体质量指数（body mass index, BMI）是评价肥胖的最常用指标之一, 常被用于术前评估。肥胖患者（BMI> 25 kg/m² ）进行RLA手术难度要明显大于BMI正常的患者。一项对不同BMI分组患者施行RLA的研究结果显示：肥胖组（BMI> 30 kg/m² ）的手术时间（75.4vs 63.5 vs 44.1 min）、术中出血量（101.3 vs86.4 vs71.4 mL）要明显高于超重组（BMI 25~30 kg/m² ）及正常组（BMI< 25 kg/m² ）, 超重组这两项指标也明显高于正常组^[5]。另外一项研究也表明, BMI的提高可增加RLA的术中出血量和手术时间, 对术后恢复以及术后并发症的发生却无明显影响^[6]。而国外学者Erbil等^[7]认为, BMI与住院时间、手术时间、手术并发症的发生率呈正相关。此外, 肥胖还是腹腔镜手术中转开放的重要危险因素^[8]。肥胖给手术带来的问题越来越突出, 无论是后腹腔途径手术空间的局限、手术器械的限制、解剖结构的模糊、术野的暴露不清, 还是术后卧床时间的延长、术后并发症的发生、术后切口愈合的时间延长等, 都直接影响患者的治疗效果。因此, 对于肥胖是否作为腹腔镜手术禁忌证一直备受争议。Dancea等^[9]认为肥胖患者的腹膜后脂肪使手术操作空间更有限、解剖标志不够清晰, 因此肥胖患者不适合经腹膜后途径手术。而Epelboym等^[10]对比经腹途径腹腔镜肾上腺切除术患者与RLA患者的临床资料, 两组均有肥胖患者, 结果显示RLA组在手术时间和术中出血量方面更具有优势, 所以作者认为肥胖患者行RLA仍然安全可行。值得注意的是, 肥胖增加腹膜后手术难度是因为肥胖往往提示着腹膜后脂肪组织丰富, 但也并非绝对。Pearlstein等^[11]研究发现, 与BMI相比, 肾上腺周围脂肪量和手术侧别是RLA手术时间更好的预测指标。综合以上研究, 肥胖虽然不是腹腔镜手术禁忌, 但是给术者带来了极大的挑战, 在手术中因为清理脂肪以及解剖结构模糊不清, 不仅导致了手术时间延长, 并发症发生率也大大提高^[12]。为了减少BMI对手术过程的影响, 在术中术者应该耐心处理脂肪组织, 认清解剖结构, 切勿在脂肪组织中盲目分离, 以免造成腹膜损伤或者意外出血, 甚至造成肿瘤切除不够彻底。必要时可建立辅助操作通道, 由助手协助暴露空间, 共同完成手术。

瘤体大小是决定手术方式的重要因素。以往绝大多数学者认为RLA仅适用于6 cm以下的肾上腺肿瘤, 对于直径> 6 cm的肾上腺肿瘤能否采用RLA术式尚有争议^[13]。随着经验的提升和技术的进步, 近几年采用RLA成功切除巨大肾上腺肿瘤（> 6 cm）的报道日益增多^{[14, 15, 16]}, 证明了巨大肾上腺肿瘤并非RLA的绝对禁忌证。一般而言, 肾上腺肿瘤直径越大, 与周围组织粘连更严重, 分离、切除的难度都较大, 手术时间更长, 并发症发生率也越高^{[17, 18]}。Agha等^[19]的研究结果显示, 腹腔镜手术切除> 6 cm肾上腺肿瘤组的手术时间和术中出血量要比< 6 cm肾上腺肿瘤组高。马然等^[20]经后腹腔途径成功切除了73例巨大肾上腺肿瘤, 其中有7例肿瘤直径> 9 cm的患者发生了术中并发症, 表明RLA治疗直径> 9 cm肾上腺肿瘤的手术并发症发生率较高, 难度较大, 有转为开放手术的可能。在实施后腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术时, 后腹腔操作空间小, 肾上腺解剖位置深, 肿瘤周围常粘连严重, 滋生变异血管, 甚至紧挨大血管, 导致术中抓取肿瘤或者暴露术野的操作尤为困难, 这些都增加了手术难度。此外, 随着巨大肾上腺肿瘤到肾门距离的缩短, 手术难度系数也越大^[21]。马明等^[18]提出, 可将短时肾动脉阻断运用于RLA术式来切除巨大肾上腺肿瘤（≥ 10 cm）。也有研究表明, 应用机器人辅助后腹腔镜技术切除肾上腺肿瘤是一种安全可行的手术方式^{[22, 23]}。总之, 肿瘤大小直接影响了手术的顺利进行, 对于有着丰富经验且操作腹腔镜技术娴熟的外科医师而言, 充分做好术前准备, 后腹腔途径巨大肾上腺肿瘤的切除并非十分困难。

肾上腺肿瘤病理类型多样, 分良性与恶性, 也分功能性和无功能性。肾上腺肿瘤的良恶性与其直径大小密切相关, 在良性肿瘤中, 嗜铬细胞瘤直径最大^[24]。而对于其他常见的良性肿瘤, 例如无功能腺瘤、皮质腺瘤、醛固酮瘤等, 由于体积不大, 在充分做好围手术期准备的前提下, 大部分医师都能顺利完成RLA。而肾上腺嗜铬细胞瘤会分泌儿茶酚胺类强烈收缩血管激素, 当手术操作过程中钳夹、挤压肿瘤时, 大量收缩血管物质排入血中, 会引起患者血压剧烈波动, 手术难度及脑血管意外事件发生的风险均有所增加^[25]。同时, 嗜铬细胞瘤的直径越大, 术中血压波动幅度越大, 术中出血风险越高^[21]。以上均表明, 相比肾上腺无功能性良性肿瘤, 嗜铬细胞瘤手术难度明显增高。即便如此, 采用RLA治疗嗜铬细胞瘤仍是安全可靠的^{[15, 20]}。对于高度怀疑嗜铬细胞瘤的患者, 术前必须做好评估, 严格做好术前扩容等准备, 术中小心操作, 以减少意外情况发生, 必要时可改为开放手术。

大多数学者认为, 肾上腺肿瘤的直径越大, 恶性可能性越大。肾上腺恶性肿瘤, 例如肾上腺皮质癌、淋巴瘤、肾上腺转移癌等, 体积较大, 血液供应巨丰富, 粘连严重, 容易侵犯周围组织, 术中切除难度极高^[26]。根据术前影像学检查, 若高度怀疑恶性肿瘤, 且肿瘤直径较大, 伴有浸润侵犯周围组织的情况, 应首选开放手术, 同时行周围淋巴结清扫术^[27]。而马然等^[20]经RLA成功切除肾上腺转移癌3例, 肾上腺皮质癌1例, 恶性嗜铬细胞瘤1例, 表明恶性肿瘤并不是RLA的禁忌证。谭政等^[28]根据手术经验也表明, 经过充分的术前准备, 恶性肾上腺肿瘤行RLA安全可靠。不过部分恶性肿瘤在术前影像学中没有浸润表现, 术中仍有转开放手术或者肾切除术的可能^[29]。为了有效、安全地完成手术, 术者应在术前认真判读患者影像学资料, 明确肾上腺肿瘤的大小位置及毗邻关系, 术中仔细辨别组织结构, 避免损伤肿瘤毗邻的正常器官以及血管。

RLA手术难点在于肾上腺的定位、避免腹膜损伤、肾上腺中央静脉的离断^[30]。后腹腔空间原本就小, 肾上腺周围脂肪若占据一定空间, 必将直接影响手术操作。肾上腺周围脂肪不仅会造成术中解剖层面模糊不清, 还会使术者在视觉上难以区分脂肪与正常组织, 从而难以分离肿瘤。在这样的条件下进行长时间手术, 术者也会视觉疲劳。此外, 腹膜后脂肪中往往隐藏着腹膜、血管, 若脂肪很厚、粘连严重, 损伤腹膜及血管的概率将会大大增高。术者若损伤腹膜, 造成操作空间更局限, 即便马上缝合关闭腹膜, 也会由于肾上腺手术空间小、位置深, 导致难度增加^{[31, 32]}。若误伤血管影响视野, 还有可能转为开放手术。而腹膜后脂肪对手术也会造成一定干扰。目前关于肾上腺周围脂肪情况与RLA手术难易程度关系的研究不多。在许远兵等^[21]的研究当中, 综合了手术次数、肿瘤直径大小、腹膜后脂肪皂化程度等项目进行了手术难度评分与分级, 设定无腹膜后脂肪皂化为0分, 轻度为1分, 重度为2分, 手术难度根据综合评分分为1、2、3级, 结果显示, 随着手术难度级数的升高, 手术时间、术中失血量都有所升高, 间接表明了肾上腺周围脂肪情况与RLA手术难度密切相关。经肾上腺腹侧间隙可在较大程度上减少肾上腺周围脂肪的干扰, 减少术中出血量, 缩短手术时间, 加速患者恢复^[4]。此外, 经脂肪囊入路行RLA, 直接纵向打开肾周脂肪囊, 在气压作用下将肾前筋膜和脂肪囊推向腹侧, 在肾周脂肪囊与肾脏中上极间隙分离肾上腺, 此方法操作简便, 解剖层次清晰, 损伤腹膜的可能性小, 在一定程度上减少了肾上腺周围脂肪对手术的影响, 同时也减少了术中出血量和手术时间, 降低了手术难度, 是一种安全可行的手术方式^{[30, 33]}。

后腹腔手术史主要包括肾上腺相关手术史、肾脏相关手术史以及上尿路结石手术史。有的患者因为肿瘤局部复发或相邻器官病变需要再次行同侧后腹腔手术。对于有后腹腔手术史的患者, 通常因为手术区域粘连严重和解剖标志的模糊增加了二次手术的难度, 具体表现为瘢痕粘连影响Trocar置入, 腹膜后脂肪皂化导致操作空间不足和肿瘤分离困难, 解剖不清晰使脏器损伤、腹膜破损、术中出血等并发症发生率增高, 首次手术创伤大者影响会更大。所以大部分医师都不敢尝试二次后腹腔镜手术, 甚至有腹膜后手术史曾被列为RLA的相对禁忌证^[34]。但是有学者尝试过, 对于有后腹腔手术史的患者, 二次腹腔镜手术是可靠的^[35]。廖文峰等^[36]经腹膜后途径成功为7例患者实施二次肾区腹腔镜手术, 其中2例发生腹膜损伤, 7例术后均恢复顺利, 说明在手术技术熟练掌握的前提下, 对合适的患者再次行RLA是可行的。对于熟悉后腹腔解剖结构的术者来说, 腰大肌、肾脏上极等解剖标志依然可用, 置入第一个Trocar时可稍微避开原切口直接切开固定, 然后在直视下建立剩余的操作通道, 后腹腔仍会有充分的扩张空间, 并不会影响手术操作。当然, 遇到意外情况不可控时若及时中转开放手术, 可避免或减少并发症的发生^[37]。也有研究表明, 经后腹腔途径行二次腹腔镜肾上腺手术难度较高, 可由经验丰富的医师选择性地应用于合适的患者^[38]。对于大部分泌尿外科医师来说, 改变二次手术腹腔镜入路克服了建立手术操作通道的困难, 也避开了既往手术形成的瘢痕粘连, 明显降低了手术难度, 不失为一种有效的方法。一般认为术后半年到一年组织粘连最严重^[39], 而且粘连程度一般与初次手术类型、出血量、创面大小等有关, 不过随着时间延长, 粘连会逐渐减轻。因此为了减少既往手术史对二次手术的影响, 术者在术前应充分了解患者第一次手术情况及范围, 控制两次手术时间间隔大于半年。对于首次手术时间过长、手术范围较广又有瘢痕体质的患者, 优先选择开放手术。即使选择RLA, 也要充分做好中转开放手术的准备。

对于腹腔镜肾上腺手术, 国内学者更倾向采用腹膜后途径。但因腹膜后入路的操作空间较小, 解剖标志不明显, 对于初学者来说RLA并不容易。初学者手术不仅手术时间较长, 术中出血量较多, 而且并发症发生率和中转开放率均较高^[40]。一般来说, 腹腔镜肾上腺切除术的学习曲线为30~40例^[41], 随着初学者手术经验的增加, 手术时间、中转开放率等指标会有降低的趋势。李鹏等^[42]研究报道, 同一术者行腹腔镜肾上腺手术, 按先后顺序以每组27例分为5组, 结果显示随着手术例数的增加, 手术时间与术中出血量均有所下降, 而且前3组下降幅度较大, 后2组降幅不明显, 表明了术者正在逐渐掌握手术技术, 并趋于稳定状态。夏开国等^[43]也曾以同一术者行改良后腹腔镜解剖性肾上腺切除术作为研究, 发现随着手术例数的增加, 术者熟练度明显提高, 手术时间明显缩短, 术中出血量及术后引流量也显著减少。当然, 相较于初学者, 有相关手术经验的术者学习新技术更加迅速。有研究表明, 具有丰富腹膜后手术经验的医师行单孔后腹腔镜肾上腺切除术时, 学习曲线相比初学者明显缩短^[44]。经验丰富的医师可以以更短时间、更少副损伤完成RLA。

以上多项研究证实RLA的手术难度与多项因素相关。过高的BMI、过大的肾上腺肿瘤、粘连严重的肾上腺周围脂肪、既往的手术史等均会造成手术时间延长、术中出血量增多、副损伤增加、并发症发生率及中转开放率增加, 从而增加手术难度。这些复杂因素往往不可避免, 但术者完全可以在术前全面评估患者身体状况, 预测手术难点, 充分做好术前准备, 术中仔细解剖, 以减少意外情况的发生。此外, 长时间大量的练习和经验总结也可以帮助术者尤其是初学者增加手术熟练度, 缩短手术时间, 在手术中表现得游刃有余。总之, RLA的手术难度是由多因素决定的, 鉴于目前预测RLA手术难度的研究很少, 更加综合且精确的RLA手术难度预测评分系统有待进一步探究。