引用本文
张羽白, 王赫, 杨磊, 安瑞华, 孙长华. 负压吸引鞘与普通鞘在输尿管软镜治疗肾结石中的效果对比[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(5): 312-315.
ZHANG Yubai, WANG He, YANG Lei, AN Ruihua, SUN Changhua. Effect comparison of vacuum suction ureteral access sheath and normal ureteral access sheath in flexible ureterorenoscope lithotripsy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(5): 312-315.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.05.005
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负压吸引鞘与普通鞘在输尿管软镜治疗肾结石中的效果对比
张羽白1, 王赫1, 杨磊1, 安瑞华2, 孙长华1
1哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院泌尿外科 150001 哈尔滨
2哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科
通信作者：孙长华,164932884@qq.com
收稿日期: 2020-11-22
基金项目:黑龙江省卫生计生委科研课题（2018359）
摘要
目的:对比负压吸引鞘与普通软镜鞘在输尿管软镜碎石术中的效果。方法:纳入哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院泌尿外科2017年8月至2019年12月肾结石患者200例,随机数表法分为负压吸引鞘组和普通鞘组,每组100例。对比两组患者术中情况、感染相关指标、结石残余情况。结果:负压吸引鞘组与普通鞘组相比,手术时间[(44.91±16.54) vs.（54.20±19.78)min]、输尿管损伤(0例 vs.2例)、术后即刻血白细胞[（10.3±4.2）×109/L vs.（12.8±5.0）×109/L]、术后即刻降钙素原[(1.64±1.22)μg/L vs.（2.43±3.33）μg/L]、白细胞回落至正常范围时间[(1.23±1.07)d vs.(1.72±1.14)d]、降钙素原回落至正常范围时间[（1.26±0.96）d vs.(1.68±1.11)d]、术后最高体温[（37.19±0.95)℃ vs.(37.78±1.17)℃]、快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)评分≥2(2例 vs.9例）;术后第1天结石残余率（13% vs.27%）、术后30天结石残余率（3% vs.9%）均优于普通鞘组,差异有统计学意义。感染性休克数据未获得统计学意义,但负压吸引鞘组在趋势与数量上均显示出相对更佳的结果。结论:可以直视置鞘、并能够负压吸引灌注液体与结石碎片的负压吸引鞘在输尿管软镜碎石术中效果更佳,可提高结石清除率,降低并发症发生率,安全性较高。
关键词: 输尿管软镜; 脓毒血症; 输尿管损伤; 结石残留
Effect comparison of vacuum suction ureteral access sheath and normal ureteral access sheath in flexible ureterorenoscope lithotripsy
ZHANG Yubai1, WANG He1, YANG Lei1, AN Ruihua2, SUN Changhua1
1Department of Urology, Harbin City First Hospital, Harbin 150001, China
2Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University
Corresponding author： SUN Changhua, 164932884@qq.com
Abstract
Objective: To compare the effect of vacuum suction ureteral access sheath and normal ureteral access sheath in flexible ureterorenoscope lithotripsy.Methods: Compare clinical data of patients underwent flexible ureterorenoscope lithotripsy between 2017-08 and 2019-12. 100 patients were randomly allocated in each group, respectively. Intraoperative situation, inflammatory indicators and stone residual rate were observed and compared.Results: Vacuum suction sheath group showed advantages over normal sheath group in most observed aspects with statistical significance.Intraoperative situation： operation time （44.91±16.54 vs.54.20±19.78 min）, ureter injury （0 cases vs.2 cases）; Inflammatory indicators： instant WBC count （10.3±4.2×109/L vs.12.8±5.0×109/L）, instant PCT （1.64±1.22μg/L vs.2.43±3.33 μg/L）, WBC fallbackduration （1.23±1.07 days vs.1.72±1.14 days）, PCT fallback duration （1.26±0.96 days vs.1.68±1.11 days）, peak temperature （37.19±0.95℃ vs.37.78±1.17℃）, qSOFA≥2 （2/9 cases）; Stone residual rate1 day （13% vs.27%）, stone residual rate 30days （3% vs.9%）. Septic shock did notshow statistical significance, but both trend and case number revealed vacuum suction sheath has the advantage.Conclusion: Vacuum suction ureteral access sheath has great advantages in direct sheath insertion, vacuum suction of irrigation liquid and stone fragments, low ureter injury rate and low stone residual rate.
Keyword: retrograde intrarenal surgery; sepsis; ureter injury; stone residual

结石是泌尿系常见疾病, 据统计全国发病率高达6.5%[1]。肾结石的腔内手术方式主要有经皮肾镜手术与输尿管软镜手术两种[1]。后者由于出血风险相对更低, 创伤更小, 因此患者的接受程度高。然而输尿管软镜手术存在一些易被患者甚至是临床医师忽视的重要问题, 其中尿脓毒血症、结石残留与软镜鞘盲插导致的输尿管损伤最突出[2, 3, 4]。近年可负压吸引的镜鞘-内镜组合逐渐显示出安全性优势。部分学者对比研究了负压吸引鞘-硬镜组合与普通输尿管镜的效果, 结果显示术中负压吸引具有巨大优势。为此, 本研究中对比了可直视置鞘、具备负压吸引能力的负压吸引鞘与普通软镜鞘分别联合输尿管软镜在临床中的效果, 现报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院泌尿外科2017年8月至2019年12月肾结石患者200例, 随机数表法分为负压吸引鞘组和普通鞘组, 每组100例。纳入标准：①术前经过泌尿系超声+泌尿系螺旋CT平扫+MPR重建确诊为单侧单发肾结石; ②经抗感染治疗后感染症状消失、尿细菌培养阴性。排除标准：①伴有无法耐受麻醉或手术的全身基础疾病; ②尿细菌培养未转阴; ③术前尿白细胞> 500/μ L[5]。

1.2 器械参数

负压吸引鞘（硕通, F11.5/F12.5）、灌注吸引器（硕通, ST-APM）、结石收集器（硕通）、输尿管软镜（Olympus, URF-P6, F7.95）、输尿管软镜鞘（Boston Scientific, F11/F13）、输尿管硬镜（Wolf, F8/F9.8）、安全导丝、钬激光（EMS, FT-211, 20 W）以及光纤。

1.3 手术方法

所有患者接受全身麻醉后摆截石位, 常规消毒铺巾。

负压吸引鞘组：将输尿管硬镜套入负压吸引鞘, 直视下进镜至肾盂-输尿管连接处。撤输尿管硬镜, 连接负压吸引装置, 置入输尿管软镜。使用钬激光“ 高频低能” 方式粉末化碎石, 碎石过程中开启负压吸引。碎石完成后留置双J管（图1）。

图1 输尿管软镜术中的负压吸引鞘

普通鞘组：输尿管硬镜进镜至肾盂-输尿管连接处, 留置超滑导丝后撤硬镜。沿导丝推入输尿管软镜鞘, 撤除软镜鞘内芯, 置入输尿管软镜。使用钬激光“ 高频低能” 方式粉末化碎石。碎石完成后留置双J管。

1.4 观察指标

①术中情况：手术时间、置鞘导致输尿管损伤情况。②感染指标：术后即刻血白细胞、术后即刻降钙素原、白细胞回落至正常范围时间、降钙素原回落至正常范围时间、术后最高体温。若患者存在脓毒血症相关表现, 则进行qSOFA评分。qSOFA是美国重症医学会Sepsis 3.0中提出的诊断非ICU患者脓毒血症的评分标准：收缩压≤ 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 呼吸频率≥ 22次/min, 出现意识改变。每项各占1分, 当评分≥ 2时判定存在脓毒血症[6]; 美国重症医学会在Sepsis3.0中提出的脓毒性休克/感染性休克定义：经充分液体复苏, 仍存在低血压、并需要血管加压药物维持平均动脉压≥ 65 mmHg, 且乳酸> 2 mmol/L[6]。③结石残余情况相关指标：术后第30天残石率。④临床无意义残石的判定标准：治疗后残石直径≤ 4 mm, 无尿路感染或其他症状者[1]。

1.5 统计学方法

采用Graphpad Prism 8.0统计软件对数据进行分析。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 n=100
2.2 两组患者手术指标比较

两组患者置鞘成功率均为100%。负压吸引鞘组相比普通鞘组手术时间缩短, 差异有统计学意义（P< 0.05）。负压吸引鞘组未出现输尿管损伤, 普通鞘组2例出现输尿管损伤, 术中评估损伤不影响手术, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表2。

表2 两组患者手术指标比较 n=100
2.3 两组患者感染相关指标比较

相比普通鞘组, 负压吸引鞘组术后即刻白细胞计数和降钙素原水平以及恢复至正常范围所需时间均低, 术后最高体温也低, 均差异有统计学意义（P< 0.05）。负压吸引鞘组2例出现脓毒血症, 普通鞘组9例出现脓毒血症, 差异有统计学意义（P< 0.05）。负压吸引鞘组1例出现感染性休克, 普通鞘组3例出现感染性休克, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表3。

表3 两组患者感染相关指标比较 n=100
2.4 两组患者结石残余情况比较

负压吸引鞘组术后第30天有3例发现残石, 相比普通鞘组术后第30天的结石残留9例要低。

3 讨论

输尿管软镜的出血风险更低、对人体创伤更小, 其治疗肾结石的适应范围被逐渐扩大, 部分学者甚至探索使用本术式治疗鹿角形结石[7]。但输尿管软镜并非是患者、甚至一些泌尿外科医师想象的那样安全可靠。尿脓毒血症、结石残留与软镜鞘盲插导致的输尿管损伤是最常见且绝对不容忽视的手术并发症[2, 4, 8]。

输尿管软镜因其工作通道细小, 且术中需持续灌注以维持视野清晰, 在肾脏集合系统狭小的操作空间中, 过高的肾盂压力会导致含细菌及毒素的灌洗液反流入静脉, 由此可能导致尿脓毒血症甚至感染性休克[9], 有效降低肾盂压力将有助于减少手术相关全身感染的发生。具有负压吸引功能的负压吸引鞘可以在不刻意减少灌注量、维持视野清晰的同时, 将肾盂内液体引出体外, 有效降低了肾盂压力, 达到降低全身感染风险的目的。本研究中, 绝大多数感染相关指标均提示负压鞘在控制感染方面具有巨大优势。虽然在感染性休克指标的对比中未提示统计学意义（P> 0.05）, 但我们认为数据结果仍能在一定程度上反映趋势, 并且感染性休克病例数应以更少者为佳。

输尿管软镜碎石术受到广泛关注的另一个短板为结石残留。有学者指出, 输尿管软镜治疗肾结石的一期平均清石率不到90%, 清石率随结石直径增加而降低, 而当结石最大经≥ 3.0 cm时, 结石清除率甚至< 50%[10]。术后结石碎片沉积在肾集合系统（尤其是肾下盏）, 依靠患者自行排出, 若以残余碎片为核心再次形成结石, 则增加患者的心理与经济负担, 客观上也增加了输尿管软镜的普及难度。本研究使用“ 高频低能” 的粉末化碎石方式, 将逐步蚕食下来的结石碎片同步负压吸引出集合系统, 降低了结石残留率。

传统的输尿管软镜鞘需要导丝引导, 在非可视的条件下置入输尿管, 直达肾盂-输尿管交界处。郑彬等[11]报道在输尿管软镜手术中, 盲法置鞘是输尿管损伤的主要原因, 且会导致部分患者失去一期手术的机会, 需改行二期手术。同时, 这种医源性损伤也是潜在的医患矛盾[12]。而结合输尿管硬镜进行直视下置鞘的负压吸引鞘显示出了其在避免输尿管损伤方面的巨大优势。

综上所述, 可直视置鞘、并能够负压吸引灌注液体与结石碎片的负压吸引鞘较普通软镜鞘可更大地减轻感染, 减少残石与输尿管损伤, 具有较大的临床应用价值。

参考文献
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