引用本文
罗钦瑞, 陈洪波, 胡晓晖, 兰勇, 程武松. 硕通镜与输尿管镜治疗单侧输尿管结石的临床对比研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(5): 299-303.
LUO Qinrui, CHEN Hongbo, HU Xiaohui, LAN Yong, CHENG Wusong. A comparative study on the treatment of unilateral ureteral calculi by sotn ureterorenoscope and ureteroscopy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(5): 299-303.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.05.003
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硕通镜与输尿管镜治疗单侧输尿管结石的临床对比研究
罗钦瑞1, 陈洪波1, 胡晓晖1, 兰勇1, 程武松1
1恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施
通信作者：陈洪波,chb0103@163.com
收稿日期: 2020-11-17
摘要
目的:对比硕通镜与输尿管镜治疗单侧输尿管结石的临床疗效及安全性。方法:回顾性分析恩施州中心医院2019年2月–2020年7月收治的118例单侧输尿管结石患者的临床资料,其中硕通镜组58例,输尿管镜组60例。比较两组患者的手术时间、术后住院天数、治疗费用、术后1个月结石清除率、Ⅰ期进镜失败率、Ⅱ期碎石发生率、术后发热发生率、输尿管损伤发生率,并按结石部位不同,分为输尿管上段和输尿管中下段进行亚组分析。结果:两组的手术时间、术后1个月结石清除率差异有统计学意义（ P<0.05）;在术后住院天数、治疗费用、Ⅰ期进镜失败率、Ⅱ期碎石发生率、术后发热发生率、输尿管损伤发生率比较差异无统计学意义（ P>0.05）。对于输尿管上段结石,两组的手术时间、术后1个月结石清除率差异有统计学意义（ P<0.05）;两组的术后发热发生率、输尿管损伤发生率差异无统计学意义（ P>0.05）。对于输尿管中下段结石,两组在手术时间比较差异具有统计学意义（ P<0.05）;两组在术后1个月结石清除率、术后发热发生率、输尿管损伤发生率比较差异无统计学意义（ P>0.05）。结论:硕通镜与输尿管镜治疗单侧输尿管结石均安全有效。与输尿管镜相比,硕通镜在治疗输尿管上段结石时手术时间更短、结石清除率更高。
关键词: 硕通镜; 输尿管镜; 输尿管结石; 对比研究
A comparative study on the treatment of unilateral ureteral calculi by sotn ureterorenoscope and ureteroscopy
LUO Qinrui1, CHEN Hongbo1, HU Xiaohui1, LAN Yong1, CHENG Wusong1
1Department of Urology, Enshi Central Hospital, Enshi 445000,China
Corresponding author： CHEN Hongbo, chb0103@163.com
Abstract
Objective: To compare the clinical efficacy and safety of Sotn ureterorenoscope and ureteroscopy in the treatment of unilateral ureteral calculi.Methods: The clinical data of 118 patients with unilateral ureteral calculi admitted to Enshi Central Hospital from February 2019 to July 2020 were retrospectively analyzed, including 58 cases in the Sotn ureterorenoscope group and 60 cases in the ureteroscopy group.Compare two groups of operation time, postoperative hospitalization days and cost of treatment,stone removal rate of 1 month after operation,a period into the mirror failure rate, Incidence of stage Ⅱ lithotripsy,the incidence of postoperative fever, ureteral injury incidence rate.Patients were divided into upper ureteral segment and middle and lower ureteral segment for subgroup analysis according to different calculi locations.Results: There were statistically significant differences between the two groups in terms of operation time, stone removal rate of 1 month after operation （ P<0.05）.There were no statistically significant differences between the two groups in postoperative hospital days, treatment costs,a period into the mirror failure rate, Incidence of stage Ⅱ lithotripsy, the incidence of postoperative fever, ureteral injury incidence rate（ P>0.05）.For upper ureteral calculi, there were statistically significant differences between the two groups in terms of operation time, stone removal rate of 1 month after operation （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of fever and ureteral injury between the two groups （P>0.05）.For middle and lower ureteral calculi, the difference in operation time between the two groups was statistically significant （P<0.05）.There were no statistically significant differences between the two groups in stone removal rate of 1 month after operation,incidence of postoperative fever and incidence of ureteral injury （P>0.05）.Conclusion: The treatment of unilateral ureteral calculi by both Sotn ureterorenoscope and ureteroscopy is safe and effective.Compared with ureteroscopy, Sotn ureterorenoscope had shorter operative time and higher SFR in the treatment of upper ureteral calculi.
Keyword: Sotn ureterorenoscope; ureteroscopy; ureteral calculi; comparative study

泌尿系结石的患病率一直位居泌尿外科首位[1], 我国每17个成年人中大约就有1人患有肾结石[2]。专家共识认为输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotomy, URL）适用于输尿管结石的治疗, 且结石清除率（stone free rate, SFR）较高[3]。但URL在碎石过程中也存在不足, 当输尿管上段结石靠近肾盂且合并肾积水时应用URL碎石, 结石容易逃逸到肾盂, 使Ⅰ 期碎石成功率降低。硕通镜（Sotn ureterorenoscope）, 也称为负压组合式输尿管镜（negative pressure combined with ureteroscopy, NPCU）, 是近年来由我国自主研发的组合镜, 以输尿管的自然腔道作为手术通路, 应用负压和灌注一体的操作设备, 对泌尿系结石进行碎石清石一体化操作。目前关于NPCU与URL的临床对比研究较少。我们通过分析NPCU与URL治疗单侧输尿管结石的临床资料, 以探讨两种手术方式的临床疗效及安全性。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析恩施州中心医院2019年2月– 2020年7月采用硕通镜和输尿管镜治疗单侧输尿管结石患者的临床资料, 按照手术方式的不同, 分为硕通镜组和输尿管镜组, 并按结石部位的不同, 针对输尿管上段和输尿管中下段数据进行分析。纳入标准：单侧结石, 通过影像学检查【包括静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP）、泌尿系彩超、泌尿系CT及肾-输尿管-膀胱摄影（kidney, ureter and bladder, KUB）平片】明确结石位于输尿管; 泌尿系统解剖正常, 无输尿管狭窄; 无凝血功能异常、无严重的泌尿系感染、无严重心肺功能不全。术前患者及其家属均知情同意。两组患者一般资料相比, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性。详见表1。

表1 两组术前一般资料的比较
1.2 手术方法

硕通镜组：首先将标准镜（F7.5/11.5）与硬性输尿管通道鞘（F11.5/13.5）组合后, 在斑马导丝引导下进镜至结石部位, 保留硬性外鞘, 退出标准镜; 再将负压吸引器连接于硬性外鞘末端, 与硕通灌注吸引器连接, 形成集合系统和负压系统的密闭循环。再次将碎石镜（F4.5/6.5）经负压吸引器的操作孔由硬性外鞘置入, 并从操作通道置入直径200μ m钬激光光纤（碎石能量0.8~1.0 J, 碎石频率为15~30 Hz）进行碎石, 同时使用负压吸引器清石。对于无法处理的肾下盏结石, 则退出碎石镜, 换用铂立组合式输尿管软镜（POLYDIAGNOST, 德国）进行碎石。

输尿管镜组：经尿道在输尿管导管的引导下向患侧输尿管置入输尿管镜（F7.5/9.5）, 到达结石部位后进行钬激光碎石, 统一使用200μ m光纤, 碎石能量0.8~1.0 J, 碎石频率为15~30Hz。

两组患者术后均常规留置F5双J管和导尿管。

1.3 观察指标

观察指标包括：手术时间、术后住院天数、治疗费用、术后1个月SFR、Ⅰ 期进镜失败率、Ⅱ 期碎石发生率、术后并发症发生率（发热、输尿管损伤）。术后1个月行CT检查评价结石清除效果, 结石清除标准：结石直径≤ 4mm且无临床症状, 或无残留结石。术后发热定义：术后体温> 38℃。输尿管损伤分级：一级, 血肿形成, 输尿管壁轻度损伤; 二级, 累及< 50%周径的切割伤; 三级, 累及> 50%周径的切割伤; 四级, 完全性撕裂伤, 致< 2cm输尿管壁失去血运; 五级, 完全性撕裂伤, 致> 2cm输尿管壁失去血运[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计分析, 计量资料采用x± s表示, 比较采用独立样本t检验; 计数资料以频数或百分率（%）表示, 比较采用X2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者围术期相关资料及并发症发生情况比较

硕通镜组患者58例, Ⅰ 期手术51例。其中7例因输尿管狭窄导致置鞘失败, 留置双J管一个月后成功施行NPCU; 3例术后复查CT发现结石残留, Ⅱ 期行NPCU; 2例在碎石过程中结石逃逸到肾盂内, Ⅰ 期联合输尿管软镜成功碎石; 术后有5例体温升高达到38℃, 给予物理降温及敏感抗生素治疗后体温均降至正常, 无败血症及脓毒血症的发生; 术中有2例出现输尿管黏膜轻度损伤, 无其他级别的输尿管损伤, 术后放置双J管, 给予止血、抗感染等对症治疗后情况好转。

输尿管镜组患者60例, Ⅰ 期手术57例。其中3例因输尿管狭窄未能成功进镜, 留置双J管1月后成功施行URL; 4例术后行CT检查发现结石残留, Ⅱ 期行URL; 4例因结石逃逸进入肾盂, Ⅱ 期行输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）; 1例因术中出血导致视野模糊, 终止手术, 留置双J管1个月后Ⅱ 期成功实施URL; 术后有10例体温升高达到38℃, 给予物理降温及敏感抗生素治疗后体温均降至正常, 无败血症及脓毒血症的发生; 术中有6例出现输尿管黏膜轻度损伤, 术后放置双J管, 给予止血、抗感染等对症治疗后情况好转。

两组手术时间、术后1个月SFR差异有统计学意义（P< 0.05）, 在术后住院天数、治疗费用、Ⅰ 期进镜失败率、Ⅱ 期碎石发生率、术后发热发生率、输尿管损伤发生率方面, 差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表2。

表2 两组患者围术期资料
2.2 输尿管上段结石患者的围术期相关资料及并发症发生情况比较

硕通镜组术后有3例患者体温升高达到38℃, 给予物理降温及敏感抗生素治疗后体温均降至正常; 术中有1例出现输尿管黏膜轻度损伤。

输尿管镜组术后有6例患者体温升高达到38℃, 给予物理降温及敏感抗生素治疗后体温均降至正常; 术中有4例出现输尿管黏膜轻度损伤。

两组在手术时间及术后1个月SFR方面比较, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 两组在术后发热发生率、输尿管损伤发生率方面比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表3。

表3 输尿管上段结石患者围术期资料
2.3 输尿管中下段结石患者的围术期相关资料及并发症发生情况比较

硕通镜组术后有2例患者体温升高达到38℃, 给予物理降温及敏感抗生素治疗后体温均降至正常; 术中有1例出现输尿管黏膜轻度损伤。

输尿管镜组术后有4例患者体温升高达到38℃, 给予物理降温及敏感抗生素治疗后体温均降至正常; 术中有2例出现输尿管黏膜轻度损伤。

两组患者在手术时间上比较, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 在术后1个月SFR、术后发热发生率、输尿管损伤发生率方面比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表4。

表4 输尿管中下段结石患者围术期资料
3 讨论

URL适用于输尿管结石的治疗, 但在处理输尿管上段结石时, 结石容易逃逸进入肾盂, 不仅增加了手术时间, 还可能导致Ⅱ 期手术, 且残留在肾盂内的结石可能引起发热、感染, 甚至肾积水, 严重时甚至诱发尿脓毒血症[5, 6]。随着封堵器和NTrap阻石网篮开始应用于临床, 减少了结石逃逸的发生, 提高了SFR[7]。但NTrap阻石网篮孔隙较多, 小结石仍可能从中漏出; 封堵器虽然无孔隙, 但其不适用于结石位于肾盂输尿管交界处、输尿管扩张明显的患者[8]。

我国泌尿外科团队对输尿管硬镜进行创新改进的硕通镜, 综合了输尿管硬镜、输尿管软镜及经皮肾镜的优点, 在经过自然腔道进行碎石的同时又利用负压吸引进行取石, 使肾盂时刻处于低压力状态, 达到了碎石清石一体化, 既提高了SFR, 又减少了术后并发症的发生。有研究表明硕通镜治疗上尿路结石具有SFR高、安全性好及术后并发症少等优势[9, 10, 11]。

本研究中, 硕通镜组手术时间短于输尿管镜组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。可能与硕通镜通过负压吸引, 避免了结石移位的同时保持了术中视野的清晰有关, 可缩短手术时间。而输尿管镜灌注液回流通畅度欠佳, 同时结石容易逃逸, 手术时间会相应延长。

本研究结果显示硕通镜组术后1个月SFR高于输尿管镜组, 尤其对于输尿管上段结石, 硕通镜组术后1个月SFR显著高于输尿管镜组, 与向小龙等[12]报道的数据相差不大。分析可能存在如下影响因素：一方面, 硕通镜在碎石时灌注和回流在鞘内循环, 使整个碎石过程视野清晰, 避免了碎石、气泡等的干扰; 另一方面, 硕通镜利用负压将碎石吸住排出, 防止了碎石逃逸, 促进了碎石排出, 对于逃逸到肾内的输尿管上段结石, 术中还可以联合软镜进行清石。

硕通镜组Ⅰ 期进镜失败率高于输尿管镜组, 但差异无统计学意义（P> 0.05）, 与罗生军等[13]报道的数据相似。由于硕通镜头端较输尿管镜粗, 当存在输尿管狭窄或前列腺增生等情况, 无法置入输尿管通道鞘时, 需要留置双J管Ⅱ 期碎石或改行其他治疗方式。

术中输尿管损伤、术后发热是腔道内手术常见的并发症[14]。本研究中, 硕通镜组术后发热发生率、输尿管损伤发生率均低于输尿管镜组, 但差异无统计学意义（P> 0.05）。由于硕通镜通过负压吸引极大限制了肾盂内压力的增高, 减少了菌群移位进入血液, 降低了术后脓毒血症的发生概率; 且回水循环通畅, 避免了钬激光对输尿管壁的热损伤, 减少了术后输尿管狭窄、术后发热的发生概率; 而负压吸引让术中手术视野清晰, 也避免了因视野原因而损伤输尿管。因此从理论上讲, 硕通镜术后并发症发生率应该低于输尿管镜。但本研究结果与理论不符, 可能与样本量较少有关。

结合临床经验与文献[15, 16, 17], 我们认为硕通镜应当由有经验的医生操作, 术中应当注意以下几点：①碎石过程中需注意进水灌注压与出水负压的平衡。负压过小会影响碎石的排出, 负压过大会牵拉到输尿管及肾脏, 影响手术视野; ②进镜速度不宜过快。硕通镜头端较粗, 因为输尿管狭窄导致硕通镜进镜发生困难时, 可以先应用输尿管球囊扩张后再置入, 仍不能置入者, 可以留置双J管1个月后行Ⅱ 期手术; ③利用负压将碎石吸出时, 硕通镜进退应缓慢, 否则可能导致鞘的脱出, 损伤输尿管; ④当遇到偏大的结石碎片进入通道鞘时, 可以采取一边退镜一边利用负压吸引的方法将结石清除; ⑤手术时间尽量控制在90min以内, 以避免对输尿管长期压迫造成缺血、水肿及挛缩。

硕通镜与输尿管镜治疗单侧输尿管结石都是安全有效的手术方式。与输尿管镜相比, 硕通镜在治疗输尿管上段结石时手术时间更短、SFR更高。然而本研究属于单中心、小样本的回顾性研究, 且未对肾结石进行分析研究, 因此具有一定的局限性, 仍需多中心、大样本的数据进一步验证。

作者声明： 本文涉及相关手术器械不存在相互竞争的经济利益。

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