完全内生型肾肿瘤的手术难度主要为术中定位^{[3, 4, 5]}, 因其在肾脏深部, 术中剜除的范围需要借助腔内超声等设备来测量, 目前肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术中定位应用最广泛的仍是术中超声^[6], 术中超声检查能够精准定位肿瘤, 明确肿瘤剜除范围, 避免切破肿瘤包膜^{[7, 8]}; 同时, 有利于判断肿瘤血供及血管分支, 避免术中出血等并发症的发生^{[9, 10]}。但是如不具备腔内超声, 则需要靠手术医生的对肾脏解剖的熟悉程度盲切, 增加了手术时间及热缺血时间^[5], 且有不慎切破肿瘤包膜, 转而行肾根治性切除的情况^[11]。Nadu等^[12]回顾性分析400余例腹腔镜肾部分切除术的病例资料, 其中完全内生型肾肿瘤41例, 术中平均热缺血时间（28.5± 5.5）min, 手术时间（198.5± 23.5）min。完全内生型肾肿瘤术中转根治性肾切除术比例较外生型肿瘤明显升高, 但并发症发生率、中转开放率、切缘阳性发生率无明显差别。另外由于完全内生型肾肿瘤术中切破包膜, 术中中转根治性肾切除术的发生率也较外生型肾肿瘤更高^{[10, 11, 12]}。

对于完全内生型肾肿瘤的精确定位, 国内外报道了一些更先进的前沿技术, 如各种三维技术的应用。Ukimura等^[13]利用基于0.5 mm层厚的X射线计算机断层成像扫描, 开发了新的三维重建技术, 定位准确, 完成了4例完全内生型肾门处肿瘤肾部分切除术, 且切缘均为阴性。Chen等^[14]应用 Mimics 12.1 系统, 将肾脏CT影像进行 三维 重建, 模拟出肿瘤的大小、位置、与周围临近血管的关系等。同样, Furukawa等^[15]将三维导航系统Tilepro TM 与手术器械系统结合, 将二维图像在显示器中模拟转换成三维效果, 也可达到精确定位肿瘤的效果。许多虚拟技术也应用在三维立体模拟场景上, 用来术中定位完全内生型肿瘤, 使有效的影像数据能在手术过程中全面呈现并充分利用于精确切除 肿瘤。

目前大部分文献报道完全内生型肾癌的术中定位都是依靠腔内超声, 多数来源于大型综合性三甲医院^{[16, 17, 18]}。但是, 随着基层医院健康查体的普及, 越来越多的无症状完全内生型肾肿瘤被发现^[19], 使基层医院收治完全内生型肾肿瘤的患者数量在逐渐增加。但由于多数基层医院不具备腔内超声设备, 无法进行肿瘤的术中定位, 所以这些患者不得不转入上一级医院治疗。我们通过术前阅片, 测量完全内生型肾肿瘤的上下缘距肾脏上下极的直线距离后, 利用一根输尿管导管, 根据以上的直线距离截取适当的刻度（刻度根据直线距离基础上加长0.5~1.0 cm）, 在肾脏表面的投影处定位肾肿瘤上下缘, 再根据肾肿瘤位于轴面偏腹侧或背侧的位置, 划定剜除的范围, 在该范围外侧0.5 cm处剪开肾包膜。

与非完全内生型肿瘤相比, 该技术在应用中平均手术时间、热缺血时间、术中出血量、住院时间、术中并发症发生率、切缘阳性率、术后GFR变化率差异无统计学意义。因此, 采取标尺测量定位法对完全内生型肾肿瘤的术中定位能接近甚至达到腔内超声的作用, 解决了基层医院缺乏腔内超声的问题, 降低了该手术的治疗成本, 能够使多数基层医院广泛开展后腹腔镜下完全内生型肾肿瘤的肾部分切除术。

【编者按】完全内生型肾肿瘤的定位是腹腔镜下肾部分切除术的难点, 对肿瘤的精确定位有助于完整切除肿瘤、缩短热缺血时间。目前常用的定位方式为术中腔内超声定位。标尺定位法不需要腔内超声, 在设备不完善的医疗机构有一定临床指导意义, 但在保留健康肾实质及精确定位上仍有不足。