引用本文
陈欣然, 高宇, 彭程, 牛少曦, 焦启龙, 李世超, 曹森明, 李新涛, 崔博, 黄庆波, 王保军, 张旭, 马鑫. 术前肾动脉栓塞在复杂性右侧肾癌合并下腔静脉瘤栓治疗中的作用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(5): 289-293.
CHEN Xinran, GAO Yu, PENG Cheng, NIU Shaoxi, JIAO Qilong, LI Shichao, CAO Senming, LI Xintao, CUI Bo, HUANG Qingbo, WANG Baojun, ZHANG Xu, MA Xin. The application of preoperativerenal artery embolization in the right renal cell carcinomawith inferior vena cava tumor thrombus and renalhilum invasion. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(5): 289-293.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.05.001
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术前肾动脉栓塞在复杂性右侧肾癌合并下腔静脉瘤栓治疗中的作用
陈欣然1,2, 高宇2, 彭程2, 牛少曦2, 焦启龙2, 李世超2, 曹森明2, 李新涛2, 崔博2, 黄庆波2, 王保军2, 张旭2, 马鑫2
1中国人民解放军医学院 100853 北京
2中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科
通信作者：马鑫,urologist@foxmail.com
收稿日期: 2021-10-28
基金项目:国家自然科学基金（8197031897）
摘要
目的:评估术前肾动脉栓塞（PRAE）在肾门部侵犯的复杂性右侧肾癌合并下腔静脉瘤栓（RCC-IVCTT）治疗中的应用价值。方法:回顾性分析2013年6月–2020年10月中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科收治的105例右侧RCC-IVCTT患者行机器人手术的临床资料, 将术中肿瘤侵犯周围组织、合并肾门肿大淋巴结等导致肾动脉游离困难的情况定义为复杂性RCC-IVCTT。根据是否行PRAE,将瘤栓患者分别记录为栓塞组（17例）与对照组（88例）,且栓塞组均为复杂性RCC-IVCTT。利用倾向性得分匹配（PSM）,按1∶1进行配对后对比分析两组手术时间、出血量、术后住院时间、输血量及疾病复发、进展情况。结果:实际匹配17例,匹配后组间基线资料具有可比性,差异无统计学意义（ P>0.05）。栓塞组中位手术时间190 min,中位术中出血600 mL,8例（47.1%）术中输血,中位术后住院时间7 d,术后病理诊断15例（88.2%）为透明细胞癌,2例（11.8%）为乳头状肾细胞癌;对照组中位手术时间175 min,中位术中出血800 mL,10例（55.6%）术中输血,中位术后住院时间7.5 d, 术后病理诊断13例（76.5%）为透明细胞癌,1例（5.9%）为乳头状肾细胞癌,3例（17.6）为高级别浸润性尿路上皮癌,两组差异均无统计学意义（ P>0.05）。栓塞组存活率76.5%,疾病进展率47.1%;对照组存活率52.9%,疾病进展率58.8%,差异无统计学意义（ P>0.05）。结论:对于复杂性右侧RCC-IVCTT,PRAE可预处理右肾动脉,降低手术难度,具备一定技术优势,但其远期疗效仍需长期随访及进一步评估。
关键词: 机器人手术; 肾细胞癌; 下腔静脉瘤栓; 术前肾动脉栓塞
The application of preoperativerenal artery embolization in the right renal cell carcinomawith inferior vena cava tumor thrombus and renalhilum invasion
CHEN Xinran1,2, GAO Yu2, PENG Cheng2, NIU Shaoxi2, JIAO Qilong2, LI Shichao2, CAO Senming2, LI Xintao2, CUI Bo2, HUANG Qingbo2, WANG Baojun2, ZHANG Xu2, MA Xin2
1Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853, China
2Department of Urology, First Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author： MA Xin, urologist@foxmail.com
Abstract
Objective: To evaluate the value of preoperative renal artery embolization（PRAE）in the treatment of the right renal cell carcinomawith inferior vena cava tumor thrombus（RCC-IVCTT）andrenalhiluminvasion.Methods: The clinical data of 105 patients with right RCC-IVCTT who underwent robotic surgery in our hospital during June 2013 and October 2020 was analyzed retrospectively. The complicated RCC-IVCTT was defined as difficulty in renal artery dissociation caused by intraoperative tumor invasion of surrounding tissues and hilar enlargement of lymph nodes.It was divided intotherapeutic group （17 patients） and control group （88 patients） according to PRAE and renalhilum invasion. By using propensity score matching method with 1：1 radio, the operative time, estimated blood loss, postoperative hospital stay, blood transfusion and progression of cancer were compared between the two groups, respectively.Results: A total of 17 were matched and baseline data between groups were comparable. Median operative time was 190 min, median estimated blood loss was 600 ml and 8 patients need blood transfusion in the therapeutic group while median operative time was 175 min, median estimated blood loss was 800 ml and 10 patients need blood transfusion in the control group. Median postoperative hospital stay was 7 d and primary tumor type was clear cell carcinoma in 14 patients in the therapeutic group while median postoperative hospital stay was 7.5 d and primary tumor type was clear cell carcinoma in 13 patients in the control group. The overall survival rate and progression-illness rate in the therapeutic group were 76.5% and 47.1% respectively while 52.9%and 58.8%in the control group. For the above data, there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion: PRAE can pretreat right renal artery and reduce the difficulty of surgery in the treatment of right RCC-IVCTT andrenalhilum invasion. However, further large sample studies are needed to evaluate application of PRAE.
Keyword: robotic surgery; renal cell carcinoma; inferior vena cava tumor thrombus; preoperative renal artery embolization

肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）占所有成人恶性肿瘤的2%~3%, 是泌尿系统常见肿瘤之一[1]。它具有易侵袭静脉系统成为瘤栓的特性, 肾癌伴静脉瘤栓约占局部进展期肾癌的4%~10%, 约1%的瘤栓可延伸至右心房[2]。手术是现阶段最有效的治疗方式, 可提高患者的生存期。文献表明术前转移患者术后5年生存率为10%~30%, 无转移患者术后5年生存率可达40%~65%[3, 4, 5, 6]。开放手术仍是治疗肾癌伴下腔静脉瘤栓（renal cell carcinoma with inferior vena cavatumor thrombus, RCC-IVCTT）的金标准。随着微创技术的发展, 以腹腔镜和机器人为代表的微创手术得以在临床广泛应用, 机器人手术系统以其独特的三维放大视野、稳定高清图像、7个自由度机械臂的灵活弯曲及过滤生理震颤等优势成为复杂肾脏手术的优先选择[4]。本研究中将术中肿瘤侵犯周围组织、合并肾门肿大淋巴结等导致肾动脉游离困难的情况定义为复杂性RCC-IVCTT[7]。对于复杂性右侧RCC-IVCTT, 机器人手术下操作难度较大。分离肾蒂过程中导致的出血严重影响术野, 明显增加手术难度。

肾动脉栓塞（renal artery embolization, RAE）是通过导管向肾动脉或其分支注入永久性或临时性栓塞剂阻塞血管的介入技术[7]。RAE最早于上个世纪70年代应用于临床, 得益于栓塞技术发展及临床经验的积累, 现已成为一项成熟的介入技术, 广泛应用于肾脏的钝器及锐器伤、肾血管平滑肌脂肪瘤、动静脉瘘及术前肾动脉栓塞（preoperativerenal artery embolization, PRAE）[8]。然而, PRAE能否减少肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT患者术中出血, 降低手术难度, 目前鲜有文献报道[9]。为此, 我们回顾性分析2013年6月– 2020年10月中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科收治的105例行机器人手术的右侧RCC-IVCTT患者临床资料, 评估PRAE在肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT治疗中的应用价值, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究共纳入105例患者, 术前均行CT、MRI、下腔静脉造影等影像学检查, 明确肾门部侵犯情况、瘤栓的位置、长度、与静脉壁的关系、下腔静脉梗阻程度及侧支循环的建立情况, 并根据梅奥（Mayo）医学中心瘤栓5级分类法[10]及“ 301分级系统” [11]评定瘤栓级别。使用倾向性得分匹配（propensity score matching, PSM）分析法, 纳入的协变量包括有无术前症状、Mayo分级、301分级、T分期、N分期、M分期、病理类型（透明细胞癌或非透明细胞癌）。通过Logistic 回归计算倾向评分, 按1∶ 1的最临近匹配法进行PSM, 卡钳值设置为0.05。栓塞组和对照组17例匹配。

1.2 肾动脉栓塞

患者仰卧位, 按常规行腹股沟区消毒、铺巾, 以1%利多卡因局部麻醉后, 采用改良Seldinger's技术穿刺股动脉。置入鞘管（F4）及造影导管, 患侧肾脏造影后明确肿瘤血供状态, 根据肿瘤血供情况选择合适尺寸的明胶海绵颗粒完全栓塞患侧肾动脉。若肿瘤由多支血管供应, 则逐一栓塞直至血供完全消失。栓塞完成后再行肾动脉造影明确肿瘤血管栓塞效果。术后于穿刺处腹股沟区行加压包扎, 局部制动6 h避免动脉穿刺处出血, 栓塞后1~2 h行手术治疗。

1.3 手术方法

为防止术中瘤栓（或血栓）脱落导致栓塞事件的发生, RCC-IVCTT的治疗遵循“ 腔静脉优先处理” 的原则[9]。手术方式分为下腔静脉离断术及下腔静脉瘤栓取出术, 前者详细手术步骤见我中心前期报道[12], 下述均为下腔静脉瘤栓取出术的手术要点。我中心2016年报道了不同侧别原发肿瘤的不同处理方式及详细的手术步骤, 本研究患者体位、Trocar分布及下腔静脉（inferior vena cava, IVC）显露方法与上述报道一致[13]。对于Mayo Ⅰ ~Ⅱ 级右侧RCC-IVCTT患者, 在左侧卧位下游离并裸化IVC后再环形游离左右侧肾静脉, 在腔内超声引导下依次于瘤栓远心端、左肾静脉、瘤栓近心端置入血管束带预阻断上述血管。于腹主动脉— 下腔静脉间隙结扎并离断右肾动脉, 减少患侧肾脏的血供。依次阻断上述血管后剖开IVC, 完整剥离瘤栓并将其置于标本袋内防止肿瘤播散。用肝素钠溶液冲洗管腔后采用5-0血管缝线重建IVC, 依次松开瘤栓近心端、左肾静脉、瘤栓远心端血管束带, 检查IVC无血液渗出。同体位下行右肾根治性切除术, 将右肾连同瘤栓标本一同取出, 检查无活动性出血后, 依次缝合各层切口。对于Mayo Ⅲ 级病例, 还需翻左侧及右侧肝叶, 阻断肝门血流及膈下IVC, 根据术中情况决定是否采用静脉-静脉转流; 对于Mayo Ⅳ 级病例, 需建立心肺体外循环, 阻断上腔静脉及膈肌以上IVC, 行胸腔镜分段取出心房内瘤栓[11, 14], 然后阻断肝门血流及膈下IVC, 取出IVC内瘤栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料若符合正态分布, 则用均数± 标准差（x± s）表示, 组间比较采用t检验, 不符合正态分布以中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用秩和检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组实际匹配17例, 配对后组间基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性, 详见表1。

表1 两组患者倾向性得分匹配前后基线资料比较
2.2 匹配后的两组患者围手术期资料比较

栓塞组和对照组围手术期资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表2。

表2 匹配后的两组患者围手术期资料比较 n=17
2.3 匹配后的两组患者术后情况比较

栓塞组术后1例淋巴瘘, 1例术后大出血行二次手术, 3例下肢水肿, 1例全身水肿, 对照组术后1例十二指肠损伤行二次手术, 1例下肢水肿, 术后生存、病情进展和并发症差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表3。

表3 匹配后的两组患者术后情况比较 n=17
3 讨论

RCC具有很强的血管侵袭能力, 易侵犯肾静脉及IVC形成瘤栓。RCC-IVCTT未行手术治疗者1年肿瘤特异性生存率为29%[15], 而行手术治疗者5年肿瘤特异性生存率可达40%~65%, 由此可见手术是有效治疗方法。肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT是机器人手术下瘤栓治疗极具挑战性的一部分, 如何减少操作过程中的出血, 降低手术难度成为临床亟需解决的难题。

既往文献对于PRAE在RCC-IVCTT治疗中的有效性褒贬不一。部分研究认为PRAE可减少肾脏血供, 降低术中出血; 使切除部位产生水肿, 利于手术的进行; 可能降低瘤栓高度, 便于血管控制[16]; 栓塞后梗死灶产生的抗原刺激机体进行免疫反应, 产生抗体, 可能有利于患者预后[17]。基于上述理论, Tang等对54例肾癌合并静脉瘤栓患者进行研究, 其中24例行PRAE, 结果表明PRAE可减少术中出血量及输血量, 并且该研究将PRAE与手术间隔控制在3h内, 减少了梗死后综合征的发生[18]。然而该研究报道的手术方式仍旧以开放手术为主, 肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT例数纳入较少, 并不能真正地反映PRAE在微创手术治疗RCC-IVCTT中的作用。

而有些研究则表明肾切除术前应用RAE并不能使患者获益, 且部分患者由于栓塞不彻底, 反而加重术中出血, 不但不利于手术的完成, 反而增加患者医疗费用[20]。Subramanian等[16]回顾性分析了225例RCC-IVCTT患者的临床资料, 其中135例行PRAE且栓塞组主要为Mayo Ⅲ ~Ⅳ 患者, 结果表明PRAE会增加术中出血量、延长手术时间, 导致围手术期并发症发生率及死亡率增加, 初步证实PRAE对于Mayo Ⅲ ~Ⅳ 的RCC-IVCTT患者手术治疗无明显获益。

针对上述临床问题, 我中心前期率先提出了机器人手术治疗RCC-IVCTT时不同侧别原发肿瘤需要不同的栓塞策略[13], 从解剖学及手术学角度初步阐明对于右侧RCC-IVCTT, PRAE是“ 可选择性的” 。对于肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT, 应用PRAE可预阻断右肾动脉, 减少分离血管过程中导致的出血, 并使切除部位产生水肿, 明显降低手术难度; 而对于常规的右侧RCC-IVCTT, 因分离过程相对简单, 可快速处理右肾动脉, 因此可不应用PRAE。

本研究再次证实上述观点, PSM配对后组间基线资料具有可比性。Mayo分级及301分级例数相似, 主要局限于Ⅰ ~Ⅱ 级RCC-IVCTT患者, 这与机器人下Ⅲ ~Ⅳ 级瘤栓治疗难度大、开展较晚有关。尽管栓塞组与对照组手术时间、出血量、术后住院时间及输血量均无显著差异, 但考虑栓塞组手术难度较对照组明显大, 因此间接表明PRAE对肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT安全、可靠。由于本研究病例数相对较少, 两组之间并发症及预后方面无明显差异, 因此远期疗效仍需长期随访及进一步评估。

本研究不足之处为回顾性研究, 存在数据缺失及多种混杂因素, 样本量较小且组间分布不均, 尽管应用PSM均衡组间基线资料, 但仍需前瞻性随机对照研究进一步评估PRAE的有效性。考虑本报道是迄今为止评估PRAE在肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT患者病例数纳入最多的单中心研究, 因此结论可信, 对肾门部侵犯的复杂性右侧RCC-IVCTT, PRAE可预处理右肾动脉, 降低手术难度, 具备一定技术优势, 但其远期疗效仍需长期随访及进一步评估。

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