引用本文
王宇, 朱蜀侠, 李康, 黄龙. 低功率钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症的疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(4): 267-272.
WANG Yu, ZHU Shuxia, LI Kang, HUANG Long. Clinical Effectiveness of Low Power Holmium Laser Enucleation of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(4): 267-272.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.04.011
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低功率钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症的疗效分析
王宇1, 朱蜀侠1, 李康1, 黄龙1
1 西南医科大学附属成都三六三医院泌尿外科 610041 成都
通信作者：朱蜀侠, 26030416@qq.com
收稿日期: 2020-05-06
基金项目:2018年四川省卫健委科研课题项目（18PJ457）
摘要
目的 评价低功率（48 W、36 W）钬激光前列腺剜除术（LP-HoLEP）治疗良性前列腺增生症（BPH）的临床效果。方法 入选三六三医院泌尿外科2017年8月–2019年8月收治的需手术治疗的BPH患者268例,采用随机数字法分为研究组和对照组,每组134例,研究组采用LP-HoLEP（48 W、36 W）进行手术,对照组采用B-TURP进行手术。比较两组手术时间、标本重量、术后血清Na+、术后血Hb、术后冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、并发症发生率、术后1个月Qmax、IPSS、QOL以及PSA。另外,研究组70例分为A组,行48 W LP-HoLEP术,64例分为B组,行36 W LP-HoLEP术,比较A、B两组的手术时间、剜除效率、粉碎效率、标本重量、术后血Hb以及并发症发生率。结果研究组手术时间[(83.6±17.2) vs. (95.8±14.6)min, t=14.089, P=0.016]、标本重量[(59.7±12.1) vs. (42.6±11.3)g, t=16.416, P=0.012]、术后血清Na+[(142.3±4.7) vs. (131.4±3.1)mmol/L, t=11.368, P=0.018]、术后血Hb[(116.8±6.1) vs (101.6±7.4)g/L, t=19.573, P=0.007]、术后冲洗时间[(0.8±0.4) vs. (1.5±0.3)d, t=2.023, P=0.037]、留置尿管时间[(2.1±1.2) vs. (4.5±1.7)d, t=6.875, P=0.024]、住院时间[(3.8±1.6) vs. (6.7±2.1)d, t=7.316, P=0.021]、并发症发生率[38(28.4%) vs. 58(43.3%), χ2=10.821, P=0.019]与对照组相比较,差异有统计学意义（ P<0.05）;研究组术后Qmax、IPSS、QOL、PSA与对照组相比较,差异无统计学意义（ P>0.05）。A组手术时间、剜除效率、粉碎效率、标本重量、术后血Hb、并发症发生率与B组相比较,差异无统计学意义（ P>0.05）。结论LP-HoLEP（48 W、36 W）治疗BPH安全、有效,与TURP相当,其并发症发生率低,且使用低功率钬激光可以降低医疗成本,值得临床推广。
关键词: 钬激光前列腺剜除术; 良性前列腺增生; 经尿道前列腺电切术
Clinical Effectiveness of Low Power Holmium Laser Enucleation of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia
WANG Yu1, ZHU Shuxia1, LI Kang1, HUANG Long1
1 Department of Urology, 363 Hospital Attached to Southwest Medical University, Chengdu 610041, China
Corresponding author： ZHU Shuxia, 26030416@qq.com
Abstract
Objective: To investigate the clinical effectiveness of low power holmium laser enucleation of the prostate （LP-HoLEP） for benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods: Totally, 268 patients during August 2017 to August 2019 were randomized into experimental group and control group （ n = 134 each）. The experimental group received LP-HoLEP, and the control group received bi-polar transurethral resection of prostate （B-TURP）. The operation time, the weight of the specimens, postoperative serum Na+, postoperative blood Hb, the bladder irrigation time, the indwelling catheter time, the hospitalization days, the incidence of postoperative complications, postoperative Qmax, IPSS, QOL and PSA at 1-month follow-up were compared between the two groups. Subgroup analysis was carried out in experimental group： 70 patients undergoing 48-W LP-HoLEP （subgroup A）, and the rest 64 patients given 36-W LP-HoLEP （subgroup B）. The operation time, the enucleation efficiency, the morcellation efficiency, the weight of the specimens, postoperative blood Hb and the incidence of postoperative complications were compared between the two subgroups.Results: The operation time [（83.6 ± 17.2） vs. （95.8 ± 14.6） min, t = 14.089, P = 0.016], the weight of the specimens [（59.7 ± 12.1） vs. （42.6 ± 11.3） g, t= 16.416, P = 0.012], postoperative serum Na+ [（142.3 ± 4.7） vs. （131.4 ± 3.1） mmol/L, t= 11.368, P = 0.018]. postoperative blood Hb [（116.8 ± 6.1） vs. （101.6 ± 7.4） g/L, t= 19.573, P = 0.007], the bladder irrigation time [（0.8 ± 0.4） vs. （1.5 ± 0.3） d, t= 2.023, P= 0.037], the indwelling catheter time [（2.1 ± 1.2） vs. （4.5 ± 1.7） d, t= 6.875, P = 0.024], the hospitalization days [（3.8 ± 1.6） vs. （6.7 ± 2.1） d, t= 7.316, P = 0.021] and the incidence of postoperative complications [38 （28.4%） vs. 58 （43.3%）, χ2=10.821, P = 0.019] between the two groups were statistically significant （ P<0.05）. The postoperative Qmax, IPSS, QOL and PSA at 1-month follow-up between the two groups showed no statistically significant differences （ P>0.05）. In subgroup analysis, the operation time, the enucleation efficiency, the morcellation efficiency, the weight of the specimens, postoperative blood Hb and the incidence of postoperative complications between subgroup A and subgroup B showed no significant difference （ P>0.05）.Conclusion: LP-HoLEP （48 W, 36 W） which had low incidence of postoperative complications had similar safety and efficacy to TURP, meanwhile, it could reduce medical cost, so it was worthy of clinical application.
Keyword: low power holmium laser enucleation of the prostate; benign prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性进展性疾病, 手术治疗是该疾病的主流治疗方法[1]。经尿道前列腺钬激光剜除术（transurethral holmium laser enucleation of prostate, HoLEP）是目前唯一的激光治疗BPH的循证等级为1级证据和受到美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）指南推荐的激光微创手术, 它在改善生活质量评分（quality of life, QOL）、最大尿流率 （maximum urinary flow rate, Qmax）和国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, IPSS）、术后并发症发生率、再手术率等方面优于其他微创治疗方法和开放前列腺摘除术, 是BPH外科治疗的“ 新金标准” [2]。目前国内外HoLEP手术主要以高功率钬激光（100 W、80 W）为主流方式, 低功率钬激光（≤ 50 W）报道较少[3, 4, 5], 但是高功率钬激光前列腺剜除术（high power holmium laser enucleation of the prostate, HP-HoLEP）高能量的设定会使得导热率升高, 加重尿道括约肌损害, 其造成的组织热穿透是术后尿失禁的关键。现阶段由于国内医院设备引进成本限制, 多数医院仅配备低功率钬激光设备, 能否安全有效进行低功率钬激光前列腺剜除术（low power holmium laser enucleation of the prostate, LP-HoLEP）, 国内仍处于探索阶段。我院目前使用艾科凯伦钬激光设备, 其最大功率为60 W, 自2016年开展HoLEP术以来, 主要以48 W以及36 W低功率钬激光剜除为主。为此, 本研究对低功率钬激光前列腺剜除术治疗BPH的临床应用进行探讨, 取得了满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

入选三六三医院泌尿外科2017年8月– 2019年8月收治的需手术治疗的BPH患者268例, 采用随机数字法分为研究组和对照组, 每组134例。研究组采用LP-HoLEP（48 W、36 W）进行手术, 对照组采用双极经尿道前列腺电切术（bi-polar transurethral resection of prostate, B-TURP）进行手术。纳入标准：①确诊为前列腺增生症; ②拟行手术治疗; ③患者及家属理解研究方案并自愿参与本次研究; ④医院伦理委员会批准进行本次研究。排除标准：①前列腺癌患者; ②合并膀胱肿瘤患者; ③合并尿道狭窄患者; ④患者或家属拒绝参与本研究。

1.2 手术方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉, 取截石位, 每组分别由同一技术熟练的医生主刀完成手术。

研究组：采用国产爱科凯伦钬激光设备, 600 μ m激光光纤, 国产好克F26手术器械及组织粉碎器。前70例患者剜除能量为48 W（2.0 J, 24 Hz）, 后64例患者剜除能量为36 W（1.5 J, 24 Hz）, 所有患者止血能量均为12 W（0.5 J, 24 Hz）。手术方式由最初“ 三叶法” 或“ 两叶法” 逐步过渡至“ 整体剜除法” 。“ 三叶法” 过程为分别于膀胱颈口5、7点处切开前列腺, 形成两条沟状切面, 远端以精阜为标志, 深达前列腺外科包膜, 将前列腺中叶沿前列腺外科包膜自外向内完整剜除并推入膀胱, 再于膀胱颈口12点处沟状切开前列腺, 同前法分别完整剜除前列腺左、右侧叶。“ 两叶法” 过程为在膀胱颈口6点处切开到达前列腺外科包膜, 远端到达精阜, 再分别完整剜除前列腺左、右侧叶。“ 整体剜除法” 过程为在精阜旁5点或7点处切开黏膜, 找到腺体与外科包膜层面, 逆时针或顺时针自外向内进行剜除, 当剜除至12点位置时, 退镜至精阜, 然后在精阜旁7点或5点处切开黏膜, 再次找到腺体与外科包膜层面, 顺时针或逆时针自外向内进行剜除, 与另一侧叶在12点处汇合, 再次退镜至精阜, 将5点、7点之间腺体自外向内进行剜除, 最后离断12点处尿道黏膜, 将整个腺体推入膀胱。充分止血后, 使用组织粉碎器将膀胱腔内的前列腺组织绞碎吸出送病检。留置F20~F22三腔球囊尿管, 生理盐水持续膀胱冲洗。

对照组：采用国产美创等离子设备, 国产美创F26手术器械, 设置电切功率160 W, 电凝功率80 W。于精阜近端及两侧作电凝标志, 电切环切割腺体, 深达前列腺外科包膜, 彻底止血后, 使用艾力克冲洗器冲洗出膀胱内组织碎块送病检, 留置F20~F22三腔球囊尿管, 生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、标本重量、术后血清Na+、术后血Hb、术后冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、并发症发生率、术后1个月Qmax、IPSS、QOL以及前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）。另外, 国外研究采用了不同功率的LP-HoLEP术（50 W, 30 W）[6, 7], 我们钬激光设备最大功率60 W, 最大频率为24 Hz, 最大能量2.5 J, 手术中我们习惯将钬激光的频率是固定在24 Hz, 便于切割以及止血时只需调整能量, 为了评价不同功率LP-HoLEP术的临床效果, 我们选取了2 J和1.5 J能量进行对比。我们进行亚组分析, 研究组70例行48 W LP-HoLEP术为A组, 64例行36 W LP-HoLEP术为B组, 比较A、B两组手术时间、剜除效率、粉碎效率、标本重量、术后血Hb以及并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

研究组年龄57~81岁, 平均（69.3± 8.5）岁, BMI为19~31 kg/m2, 平均（24.2± 5.7）kg/m2, 前列腺体积45~119 mL, 平均（81.5± 36.2）mL。对照组年龄58~79岁, 平均（68.6± 8.0）岁, BMI为18~30 kg/m2, 平均（23.8± 5.1）kg/m2, 前列腺体积40~108 mL, 平均（79.4± 38.1）mL。两组患者均存在不同类型并发症和并存病, 主要有急性尿潴留, 肉眼血尿, 尿路感染, 膀胱结石, 高血压, 糖尿病, 慢性阻塞性肺病。两组患者临床基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性, 详见表1。

表1 两组患者基线资料比较 n=134
2.2 两组患者围手术期指标

相比对照组, 研究组手术时间、术后血Hb、术后冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、并发症发生率低, 标本重量、术后血清Na+ 水平高, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表2。研究组并发症包括：前列腺包膜穿孔8例, 暂时性尿失禁17例, 尿路感染6例, 尿道狭窄7例。对照组并发症包括：电切综合征7例, 前列腺包膜穿孔10例, 暂时性尿失禁11例, 尿路感染8例, 尿道狭窄9例, 术中闭孔神经反射5例, 继发性出血8例, 非计划再次手术止血2例。

表2 两组患者围手术期指标比较
2.3 两组患者随访指标比较

研究组术后Qmax、IPSS、QOL、PSA与对照组相比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表3。

表3 两组患者随访指标比较 n=134, $\bar{x}$± s
2.4 亚组指标比较

A组手术时间、剜除效率、粉碎效率、标本重量、术后血Hb、并发症发生率与B组相比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表4。

表4 亚组指标比较
3 讨论

BPH是老年男性常见病, 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）一直被临床公认为BPH外科治疗的金标准, 但其存在一定的弊端, 比如手术时间长、手术出血量多、前列腺电切综合征（transurethral resection syndrome, TURS）、继发性出血、尿路感染、腺体残留率高、膀胱颈挛缩等[8]。目前国内外学者均在努力探索一种更安全有效、创伤更小的手术方式。近年来, 随着激光技术的飞跃发展, 钬激光在泌尿外科应用最为广泛, HoLEP术已逐步替代TURP术成为BPH外科治疗的“ 新金标准” [2]。

钬激光是一种固态脉冲式激光, 波长2 100 nm, 它对人体组织穿透深度很浅, 仅为0.44 mm, 组织切除发生在表面, 热损伤区域为0.5~1.0 mm, 而且水对其吸收很强, 其在水中产生爆破能可剜除组织, 产生的热能使组织蛋白变性、凝固、汽化、凝血、消融, 从而起到良好的止血效果, 这些特性使得钬激光成为精确剜除泌尿系软组织的理想工具[9]。当人体组织吸收激光的能量较低, 产生的温度为40~100℃时, 虽然不足以汽化组织, 却可以使组织和血管脱水、收缩和凝固, 从而形成热损伤层, 起到止血作用; 同时血液吸收激光能量所产生的高温将加速血液凝固, 促使大量的纤维蛋白原转为成纤维蛋白, 加速血液形成胶冻状血凝块, 从而封堵血管达到止血目的。钬激光的止血效果部分取决于激光的脉宽, 在临床上进行钬激光操作时, 由于钬激光在60~100℃就能使组织达到凝固封闭的效果, 因此止血所需用到的功率一般要低于切割、碎石、汽化等操作使用的功率, 我们建议在止血时适当的减少脉冲频率, 这样既降低了总功率, 减少了对周围组织的热损伤, 又相当于使参数向“ 高能低频” 靠近, 从而提高止血效率。

Gilling等[10]1998年首次报道了HoLEP术, 并且对HoLEP术后患者进行了长达7年的随访, 他们认为HoLEP术与TURP术相比较, 具有更安全、有效、再手术风险低等优点[11]。随后更多的临床研究以及Meta分析表明, HoLEP术在住院时间、尿管留置时间、手术出血量、腺体剜除重量、远期疗效等方面要优于TURP术, 但是HoLEP高昂的设备成本以及较长的学习曲线对其推广发展产生了一定的影响[12, 13, 14]。目前国内外临床医生进行HoLEP术主要采用高功率钬激光（HP-HoLEP, 100 W、80 W）, 国内由于医院设备引进成本限制, 多数医院仅配备低功率钬激光设备, 能否安全有效进行低功率钬激光前列腺剜除术（LP-HoLEP, ≤ 50 W）, 国内仍处于探索阶段。

本研究对照组发生TURS 7例, 明显高于研究组, 我们分析原因如下：①对照组手术时间长于研究组, 相同冲洗条件下经前列腺创面进入患者循环系统的冲洗液会增多; ②对照组手术时间的延长, 会导致患者出现围手术期意外低体温（inadvertent perioperative hypothermia, IPH）, IPH会增加手术并发症的发生率[15]; ③前列腺血供经包膜呈网状分叉分布于腺体, 对照组B-TURP方式是由腺体向包膜逐层切除, 研究组低功率HoLEP方式是由包膜向腺体分叶或整体剜除, 相同时间以及相同冲洗条件下, 对照组创面裸露血管多于研究组, 导致进入患者循环系统的冲洗液增多。本研究对照组与研究组冲洗液均为生理盐水, 理论上两组术后血清Na+差别不大, 但结果显示对照组术后血清Na+明显低于研究组, 我们排除数据核对误差以及查阅相关文献, 未找到相关理论依据, 我们将继续收集相关数据进一步论证。

Rassweiler等[16]在2008年首次报道了低功率钬激光前列腺剜除术, 该研究将患者分为3组, A组接受24 W（2.0 J, 12 Hz）HoLEP术, B组接受39.6 W（2.2 J, 18 Hz）HoLEP术, C组接受TURP术。结果显示, A组手术时间131（51, 240）min, 明显长于B组96（47, 228）min和C组97（50, 186）min, A组剜除效率（0.45 g/min）明显低于B组（0.71 g/min）和C组（0.76 g/min）, A组术后暂时性尿失禁发生率（20%）也明显高于B组（11%）和C组（8%）, 而B组和C组在手术时间、剜除效率方面无明显差异。Rassweiler等证实了低功率钬激光前列腺剜除术（39.6 W）在临床上是可行安全有效的, 且其疗效与TURP术相当。随后Becker等[17]继续采用39.6 W（2.2 J, 18 Hz）钬激光对54例患者进行HoLEP术, 平均前列腺体积为74.5（45, 110）mL, 平均手术时间为65（41, 81）min, 平均剜除效率为1.11（0.82, 1.79）g/min, 术后随访12个月, 随访指标包括手术相关并发症、术后残留腺体体积、PSA、PVR、IPSS以及QOL, 均得到不同程度的改善。同时, Becker等指出, HoLEP手术关键在于手术技巧, 而非钬激光功率。2018年, Elshal等[6]将50 W LP-HoLEP（2 J, 25 Hz）与100 W HP-HoLEP（2 J, 50 Hz）进行了随机对照试验, LP-HoLEP组剜除效率为（1.42± 0.6）g/min, HP-HoLEP组剜除效率为（1.47± 0.6）g/min, 两侧剜除效率差异无统计学意义（P=0.6）; 在术后IPSS、Qmax、PSA以及性功能（SHIM评分）方面, 两组亦差异无统计学意义（P> 0.05）。该研究表明, 排除手术医生经验, LP-HoLEP在安全性、手术疗效以及术后并发症方面, 和HP-HoLEP是没有差异的。我们的研究结果显示, LP-HoLEP组在手术时间、标本重量、术后血清Na+、术后血Hb、术后冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、并发症发生率与TURP组相比较, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 术后Qmax、IPSS、QOL、PSA差异无统计学意义（P> 0.05）, 再次证实了Gilling与Becker等的研究成果, 即LP-HoLEP在临床应用中是可行安全有效的, 其疗效与TURP术相当, 且并发症发生率低。

HoLEP术的学习曲线（HoLEP learning curve, HoLC）是漫长而具有挑战性的, Kampantais等[18]通过对既往HoLEP文献的系统评价, 纳入24个研究共计5 173例患者, 得出结论：不论高功率或低功率钬激光, 泌尿外科医生至少拥有50例以上经验, 才能安全有效的开展HoLEP术。我们的研究中施行LP-HoLEP术手术医生已经拥有100例左右经验, 并且在研究过程中, 该手术医生手术方式由传统“ 三叶法” 或“ 两叶法” 逐步向“ 整体剜除法” 过渡。从亚组分析结果来看, 该手术医生在48 W和36 W剜除效率方面, 分别为（1.21± 0.5）g/min、（1.19± 0.7）g/min, 两者差异无统计学意义（P> 0.05）, 再次证明了Kampantais等系统评价的结论。但该手术医生在48 W LP-HoLEP方面与Elshal等报道的剜除效率（1.42± 0.6）g/min差别较大, 表明在手术技巧方面, 仍需要改进。

综上所述, LP-HoLEP（48 W、36 W）治疗BPH安全、有效, 与TURP相当, 其并发症发生率低, 且使用低功率钬激光可以降低医疗成本, 值得临床推广; 除此之外, 对于有50例以上剜除经验的泌尿外科医生来说, 手术技巧比钬激光功率更为重要。本研究存在一定的局限性：①由于医院钬激光设备限制, 未开展高功率HoLEP术, 仅选择B-TURP作为对照组; ②研究组与对照组主刀医生不同, 存在一定的偏倚, 但是两组主刀医生均为前列腺腔道手术经验丰富的主任医师, 手术技巧娴熟, 一定程度上减少了这种偏倚。期待更多不同功率高质量随机对照研究进一步证实低功率HoLEP术临床价值。

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