引用本文
谈宜傲, 刘树瀚, 周林玉. 保留神经改良腹腔镜根治性前列腺切除术的疗效观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(4): 262-266.
TAN Yiao, LIU Shuhan, ZHOU Linyu. Clinical efficacy of modified laparoscopic radical prostatectomy with nerve sparing. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(4): 262-266.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.04.010
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保留神经改良腹腔镜根治性前列腺切除术的疗效观察
谈宜傲1, 刘树瀚1, 周林玉2
1 安徽省肿瘤医院泌尿外科 230001 合肥
2 中国科学技术大学附属第一医院泌尿外科
通信作者：谈宜傲,tanyiaoa@163.com
收稿日期: 2021-01-31
摘要
目的 探讨保留神经改良腹腔镜根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌的临床效果。方法 回顾性分析2017年6月–2020年3月收治的年龄<70岁、分期T1~2N0M0、Gleason评分≤8分和术前有勃起功能的前列腺癌确诊患者78例,根据患者行保留神经改良术式或标准根治术式,分为改良组36例和标准组42例。记录并分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间、术后导尿管留置时间、术后病理切缘阳性率、术后6个月的尿失禁发生率及IIEF-5评分情况。结果两组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间和术后病理切缘阳性率均差异无统计学意义（ P>0.05）。而改良组术后6个月尿失禁发生率少于标准组,IIEF-5评分高于标准组（ P<0.05）。结论保留神经改良腹腔镜根治性前列腺切除术不仅对患者损伤小,恢复快,而且可较大程度保护患者的尿控及性功能,临床疗效显著,值得推广应用。
关键词: 前列腺癌; 腹腔镜; 根治性前列腺切除
Clinical efficacy of modified laparoscopic radical prostatectomy with nerve sparing
TAN Yiao1, LIU Shuhan1, ZHOU Linyu2
1 Department of Urology, Anhui Provincial Cancer Hospital, Hefei 230031, China.
2 Department of Urology, the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China, Division of Life Sciences and Medicine,University of Science and Technology of China
Corresponding author： TAN Yiao,tanyiaoa@163.com
Abstract
Objective: To investigate the clinical efficacy of modified laparoscopic radical prostatectomy with nerve sparing in the treatment of localized prostate cancer.Methods: A retrospective analysis was performed on 78 patients with prostate cancer diagnosed from June 2017 to March 2020 who were younger than 70 years old, staged T1-2N0M0, Gleason score ≤ 8, and had erectile function before surgery. According to the surgical procedures, modified nerve-sparing surgery or standard radical surgery, the patients were divided into the modified nerve-sparing surgery group （ n= 36） and the standard radical surgery group （ n= 42）. The operative time, intraoperative blood loss, drainage tube retention time, catheterization duration, days of postoperative hospital stay, positive rate of pathological margin, the incidence of urinary incontinence and IIEF-5 score at 6th month after operation were compared between the two groups.Results: There were no significant differences in operative time, intraoperative blood loss, drainage tube retention time, catheterization duration, days of postoperative hospital stay, positive rate of pathological margin between the two groups （ P > 0.05）. The incidence of incontinence in the modified group was significantly lower and IIEF-5 score was significantly higher than those in the standard group （ P < 0.05）.Conclusions： Modified laparoscopic radical prostatectomy with nerve sparing not only has little injury and quick recovery, but also can protect the continence and sexual function of patients to a great extent. The modified laparoscopic radical prostatectomy with nerve sparing has satisfactory clinical effect and is worthy of popularization and application.
Keyword: prostate cancer; laparoscopy; radical prostatectomy

前列腺癌是常见的泌尿生殖系肿瘤之一, 前列腺癌的发病率居全球男性肿瘤第2位[1], 近年来在我国的前列腺癌发病率也出现了显著的上升趋势。根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）是局限性前列腺癌的首选治疗方法, 随着微创技术的发展, 腹腔镜下根治性前列腺切除术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）已经广泛应用于临床, 具有切口小, 术野及解剖结构清晰的优点, 但术后尿失禁及勃起功能障碍仍然是常见的并发症, 严重影响患者的生活质量。本研究对部分患者采用保留神经改良腹腔镜根治性前列腺切除术, 术后尿控的保留和性功能的恢复均取得了良好的临床效果, 现予以回顾性分析, 并报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究回顾性分析2017年6月— 2020年3月安徽省肿瘤医院泌尿外科收治的行腹腔镜根治性前列腺切除术78例患者的临床资料。纳入标准：①年龄< 70岁, 预期寿命≥ 10年, 无严重心肺疾病; ②确诊局限性前列腺癌, TNM分期系T1~2N0M0; ③Gleason评分≤ 8分; ④术前有勃起功能。排除标准：①年龄≥ 70岁; ②T分期≥ T3期, 有淋巴结转移或远处转移; ③Gleason评分> 8分; ④术前勃起功能国际问卷评分（international index of erectile function-5, IIEF-5）< 12分。本研究根据患者是否行保留神经改良术式, 分别设为改良组和标准组, 其中36例行保留神经改良腹腔镜根治性前列腺切除术（改良组）, 42例行标准腹腔镜根治性前列腺切除术（标准组）, 所有患者均有手术指征且无手术禁忌。

1.2 手术方法

LRP（标准组）：对患者采取气管内插管全身麻醉, 取仰卧位, 头低脚高, 常规消毒铺巾, 取脐下正中4 cm纵向切口, 依次切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘, 使用血管钳撑开腹直肌至腹直肌后鞘, 先用手指分离腹膜外间隙后, 使用橡胶手套自制的气囊在膀胱前腹膜外间隙进行扩张, 并在手指引导下, 分别于脐下两指水平左右腹直肌外侧放置5 mm（第二孔）和12 mm Trocar（第三孔）, 可根据术中需要在右侧髂前上棘内侧两指处放置5 mm Trocar（第四孔）。用7号丝线从下往上缝合脐下正中切口, 再于脐下放入12 mm Trocar（第一孔）。第一孔放置腹腔镜, 第二孔和第三孔放置操作器械。首先分离Retzius间隙, 清除前列腺表面脂肪, 用超声刀切开盆内筋膜, 靠近耻骨切断耻骨前列腺韧带, 用可吸收线缝扎背深静脉丛。牵拉导尿管, 利用导尿管气囊辨认膀胱颈和前列腺分界线, 使用超声刀离断膀胱颈。游离输精管和精囊, 切开Denonvilliers筋膜, 分离前列腺直肠间隙, 用超声刀处理两侧的前列腺侧韧带, 最后离断前列腺尖部尿道, 完整切除前列腺及精囊。将标本暂时置于手术野外, 更换导尿管, 行膀胱和尿道单针连续吻合, 满意后将标本从脐下扩大的切口取出, 彻底止血, 于耻骨后放置橡胶引流管引流, 结束手术。

保留神经改良LRP（改良组）：手术步骤在标准组的基础上根据患者的术前PSA和影像学检查选用筋膜间和筋膜内的技术：①前列腺后方不切开Denonvillier筋膜, 而是在Denonvillier筋膜和前列腺包膜之间分离; ②筋膜间技术即是在前列腺侧面筋膜与盆侧筋膜之间进行分离; ③筋膜内技术分离时不需要打开盆内筋膜、离断耻骨前列腺韧带和缝扎背深静脉复合体, 只需沿着前列腺包膜与前列腺筋膜之间进行游离, 不破坏尿道的支持结构; ④游离前列腺两侧时, 使用 Hem-o-lok夹闭神经血管束（neuro-vascular bundles, NVB）的内侧缘组织, 并用剪刀锐性分离, 直达前列腺尖部, 完整保留走行于前列腺表面的血管神经束, 避免使用超声刀引起对神经的热损伤。最后我们对该术式进行再改良, 于膀胱颈和尿道吻合后, 将膀胱前壁悬吊于原背深静脉复合体处, 恢复前列腺切除前膀胱颈的解剖位置和结构。

1.3 观察指标

术前记录并比较两组年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）、前列腺体积（经磁共振测算）、Gleason评分、T分期, 术前有勃起功能者予以IIEF-5评分。

术中及术后记录并分析比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后导尿管留置时间、术后住院时间、术后病理切缘阳性例数、术后生化复发例数、术后6个月的尿失禁例数及IIEF-5评分情况。

采用SPSS 17.0进行统计分析, 所有计量资料以x± s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

78例手术均顺利完成, 无中转开放, 术后病理诊断均为前列腺腺癌, 截止至2020年10月, 所有患者术后随访6~36个月, 术中术后无大出血、直肠损伤、感染、尿道狭窄等并发症。两组术前年龄、BMI、PSA、前列腺体积、Gleason评分、IIEF-5评分和T分期比较均差异无统计学意义（P> 0.05）（表1）。

表1 两组术前相关参数对比

改良组在手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间、术后病理切缘阳性率上均高于标准组, 术后导尿管留置时间低于标准组, 均差异无统计学意义（P> 0.05）。改良组和标准组术后6个月分别有32例及29例患者达到自主控尿, 有4例及13例患者有不同程度的尿失禁, 差异有统计学意义（P< 0.05）。两组术后6个月IIEF-5评分均较术前下降, 但改良组术后IIEF-5评分要明显高于标准组（P< 0.05）。经6~36个月随访, 截止到2020年10月, 两组生化复发例数分别为5例和4例, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表2。

表2 两组术中和术后相关参数对比
3 讨论

前列腺癌是影响老年男性健康的常见恶性肿瘤, 是美国男性癌症死亡的第二大原因[2]。近年来我国的前列腺癌发病率亦有逐年上升的趋势。RP是目前公认的治疗局限性前列腺癌的金标准, 随着泌尿外科腹腔镜技术的发展, LRP已经基本完善, 趋于标准化, 成为一项很成熟的技术。和RP相比, LRP的术中出血量较少, 术后住院时间较短, 有明显的优势[3]。虽然与LRP相比, 机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术有许多的优势[4, 5], 特别在尿控和性功能方面, 但是由于机器人费用昂贵, 目前仍不能在国内普及, 因此LRP仍是国内的主流术式。随着对中老年体检的普及, 包括PSA筛查等, 以及彩超、磁共振和前列腺穿刺活检等检查技术的提高, 小于T3期的前列腺癌的检出率越来越高, LRP的开展亦越来越多。为了保障部分患者的生活质量, 在保证肿瘤完整切除的同时, 保留尿控和性功能是对LRP的更高要求。

随着人们生活水平的提高, 不断对物质生活和精神生活的追求, 越来越多的人要求保留性功能和拥有良好的控尿功能, 而勃起功能障碍和尿失禁是RP或LRP的常见并发症, 虽然其与年龄、患者术前的基础功能状态等密切相关。研究表明, 位于前列腺两侧的NVB参与尿控和勃起的过程, 因此在行RP时如果能保留NVB, 则对患者的尿控和性功能的保护有很大益处, 可以降低术后勃起功能障碍发生率, 且有利于术后尿失禁的早期恢复[6, 7, 8, 9]。本研究中的改良LRP主要是保留NVB, 因此, 虽然两组的IIEF-5在术后6个月均有不同程度的下降, 但改良组术后6个月的IIEF-5评分明显优于标准组, 表明该改良术式对性功能的损害较小。虽然引起LRP后合并尿失禁的原因较多[10, 11], 但保留NVB的患者尿控相对较好[12]。本研究的改良LRP一方面保留了NVB, 同时又行膀胱颈和膀胱前壁的悬吊, 恢复了前列腺切除前的膀胱颈解剖结构, 因此改良组的术后6个月的失禁例数明显少于标准组。

LRP是否行改良术式需根据具体情况而定。本研究认为, 对于术前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者和影像学检查提示T3期以内的前列腺癌患者, 可以尝试行改良LRN; 对于> T3期的患者行保留神经术式可能会增加切缘的阳性率, 所以不建议行此术式。但由于术前检查可能有临床分期过低现象存在, 对于术前怀疑有可能侵犯NVB的应慎重选用[13]; 而对于术中发现肿瘤侵及NVB的情况, 不建议选用, 当术中判断困难时可以借助快速冷冻病理检查来决策[14]。对于高龄、术前无性功能的或不要求保留NVB的患者可不行改良术式。

改良LRP的基础是要明确前列腺及周围组织的解剖特点, 阴茎海绵体神经自盆腔神经丛发出后, 走行至尿道膜部两侧及后外侧, 与前列腺和尿道血管伴行形成NVB, 经过尿生殖膈, 最终在尿道球部背侧的1点和11点处进入阴茎海绵体。NVB与前列腺距离3.2~9.5 mm（平均4.9 mm）, 明确并显露NVB与前列腺的关系至关重要。我们根据术前分期采用筋膜内或筋膜间入路保留性神经, 同时结合国内外研究, 初步总结出如下体会：①在前列腺的前外侧打开盆侧筋膜, 在分离过程中避免抓持NVB, 由于神经容易受到牵拉损伤, 因此在盆腔内显露前列腺时应同时避免过度牵拉; ②将盆侧筋膜的切口向前列腺尖部延伸, 并沿前列腺后外方延伸到前列腺基底部, 可见前列腺侧韧带, 在分离前列腺侧韧带之前需沿前列腺侧边辨别NVB, 有利于术中加以保护; ③使用Hem-o-lok夹闭NVB的内侧缘组织, 用剪刀离断前列腺侧韧带并分离NVB, 避免使用超声刀等热处理, 可以减少NVB的热损伤[15]; ④沿着前列腺筋膜找到分离的层面, 于侧面高位离断前列腺筋膜, 尽量减少对前列腺周围组织的损伤, 因为神经在这些组织中穿行, 而且其解剖分布有较大变异, 按以上操作可减少对神经的损伤; ⑤在膀胱和尿道吻合后一定要将膀胱颈和膀胱前壁悬吊于原背深静脉复合体处, 恢复前列腺切除前的膀胱颈解剖结构, 不仅可以减少尿失禁发生率, 而且可以减轻吻合口张力, 降低术后吻合口漏尿的可能性。

我们研究的36例改良LRP, 手术过程均顺利, 术中及术后无特殊并发症发生, 且与42例标准LRP相比, 在尿控和性功能的保留方面具有明显的优势, 说明改良LRP治疗前列腺癌患者是可行、安全及有效的, 与我们追求的LRP要达到肿瘤控制、尿控保留和性功能恢复的“ 三连胜” 目标一致。虽然改良LRP对术者要求更高, 但是只要按步骤操作, 手术难度并未显著增加, 同时患者的获益更大, 因此该术式值得在临床T3期以下的前列腺癌患者中推广应用。

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