引用本文
陈建帆, 赖彩永, 郭泽雄, 韩键, 黎明珠, 孔国权, 李宇同, 卓育敏. 显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术在胡桃夹征并精索静脉曲张患者中的应用评价[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(4): 251-256.
CHEN Jianfan, LAI Caiyong, GUO Zexiong, HAN Jian, LI Mingzhu, KONG Guoquan, LI Yutong, ZHUO Yumin. Application and evaluation of microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of nutcracker syndrome complicated with varicocele. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(4): 251-256.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.04.008
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显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术在胡桃夹征并精索静脉曲张患者中的应用评价
陈建帆1, 赖彩永1, 郭泽雄1, 韩键2, 黎明珠3, 孔国权3, 李宇同1, 卓育敏1
1 暨南大学附属第一医院泌尿外科 510630 广州
2 暨南大学附属第一医院血管外科
3 暨南大学附属第一医院超声科
通信作者：卓育敏, tzhuoyumin@126.com
收稿日期: 2021-02-06
摘要
目的 对比显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术与显微镜下精索静脉高位结扎术在胡桃夹征（NCS）并精索静脉曲张（VC）中的疗效。方法 回顾性分析2015–2019年收治98例确诊为NCS合并VC患者的临床资料,根据手术方式不同将患者分为分流组（行显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术,53例）,结扎组（行显微镜下精索静脉高位结扎术,45例）。所有患者于术前、术后查尿常规、精液常规、阴囊彩超、左肾静脉彩超等。结果分流组23例血尿患者中18例（78.3%）治愈（ P<0.001）,19例蛋白尿患者中15例（78.9%）尿蛋白消失（ P<0.001）,结扎组与术前相比差异无统计学意义（ P>0.05）。在精子浓度、活力方面两组均有明显疗效（ P<0.05）。在NCS相关指标上,特别是左肾静脉（LRV）受压狭窄处最高流速、狭窄处最高流速/扩张处最高流速,分流组较术前有明显疗效（ P<0.001）。分流组术后指标亦明显优于结扎组（ P≤0.001）。结论显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术较显微镜下精索静脉高位结扎术在NCS合并VC的治疗中更为安全、有效。
关键词: 胡桃夹征; 精索静脉曲张; 显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术; 显微镜下精索静脉高位结扎术
Application and evaluation of microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of nutcracker syndrome complicated with varicocele
CHEN Jianfan1, LAI Caiyong1, GUO Zexiong1, HAN Jian2, LI Mingzhu3, KONG Guoquan3, LI Yutong1, ZHUO Yumin1
1 Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China
2 Department of Vascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Jinan University
3 Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Jinan University
Corresponding author： ZHUO Yumin,tzhuoyumin@126.com
Abstract
Objective: To compare the curative effects of microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis and microsurgical spermatic vein high ligation for varicocele (VC) complicated by nutcracker syndrome (NCS).Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 98 cases of VC treated by surgery in our hospital from 2015 to 2019. According to different surgical procedures, the patients were divided into microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis group ( n = 53) and microsurgical spermatic vein high ligation group ( n = 45). Urine routine, semen routine, scrotal ultrasound and left renal vein (LRV) color ultrasound were examined in all of the patients before and after operation.Results: In the microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis group, hematuria was cured in 18 of 23 cases (78.3%) ( P < 0.001), while proteinuria disappeared in 78.9% (15/19) cases ( P < 0.001). In the microsurgical spermatic vein high ligation group, the incidence of hematuria and proteinuria remained unchanged ( P > 0.05). Semen density and viability were significantly improved in both two groups ( P < 0.05). The indexes about NCS in the microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis group, especially the LRV peak velocity and the mean peak velocities ratio in upright posture, were obviously ameliorated as compared with those preoperation ( P < 0.001). Likewise, the indexes about NCS in the microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis group were significantly better than in the microsurgical spermatic vein high ligation group ( P ≤ 0.001).Conclusion: Microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis was more effective than microsurgical spermatic vein high ligation in the treatment of NCS complicated with VC.
Keyword: nutcracker syndrome; varicocele; microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis; microsurgical spermatic vein high ligation

胡桃夹征（nutcracker syndrome, NCS）系左肾静脉（left renal vein, LRV）在腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处受压后致LRV回流受阻而引起的一系列临床症候群, 包括腰痛、血尿、蛋白尿和生殖腺静脉曲张等。NCS多发于青少年男性, 其中并发精索静脉曲张（varicocele, VC）者比例可高达50%~100%[1]。目前已知VC可以引起阴囊疼痛、精液质量下降甚至睾丸萎缩从而导致不育[2], 显微镜下精索静脉结扎术被认为是治疗VC的最佳手术方式[3]。但有学者认为, 单纯结扎治疗NCS导致的VC, 术后LRV压力进一步增高会导致或加重血尿及其他NCS相关症状, 且复发率高, 故并不合理[4]。而NCS保守治疗效果不佳, 传统手术存在创伤大、风险高等缺点, 较少采取。我院在国内外较早开展LRV内支架置入术[5], 短期效果确切, 但费用昂贵, 存在支架血栓形成、移位等风险, 甚至有报告支架移位至心房需开胸手术取出[6]。暨南大学附属第一医院泌尿外科自2014年开展显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术治疗NCS并VC患者, 术后效果良好, 本研究通过分析显微镜下分流和结扎术式的指标变化, 旨在评价分流术对于NCS并VC患者的临床应用前景。

1 资料与方法
1.1 一般资料

收集2015– 2019年在暨南大学附属第一医院泌尿外科施行手术治疗的98例NCS合并VC患者资料, 其中54例患者以阴囊疼痛为主诉, 33例患者不育史1年以上或因检查发现精子质量明显下降就诊, 彩超诊断Ⅱ 级以上VC（左侧68例, 双侧30例）, 左肾静脉彩超诊断为NCS, 无CT检查禁忌者术前行肾动脉CT加以确诊, 诊断标准参考相关指南[7]。排除标准：①其他类型继发性精索静脉曲张, 如腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化等; ②可能导致血尿、蛋白尿的其他疾病, 如泌尿系结石、炎症、肿瘤等。根据术式不同分为显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术组53例（简称分流组）、显微镜下精索静脉高位结扎术组45例（简称结扎组）。

1.2 手术方法

分流组：患者采用腰硬联合麻醉, 取平卧位, 以左侧腹股沟管内环口为止点, 取髂窝长4~5 cm的斜切口, 切口位于腹直肌外侧缘, 游离精索并在显微镜放大4~10倍下分离精索内静脉, 选择较粗的一条, 离断可见明显血液反流, 远心端（近睾丸端）结扎。近心端（汇入LRV端）游离长约4 cm, 用微型血管夹夹闭, 肝素盐水冲洗管腔待吻合用。其余精索内静脉予两端结扎后切断（注意保留精索动脉及淋巴管）。分离腹壁下血管, 取较粗的一条腹壁下静脉, 远心端结扎, 近心端（汇入髂外静脉端）游离, 长约2 cm, 以血管夹夹闭, 肝素盐水冲洗管腔待吻合用。用7-0/8-0血管缝线将两血管断端做端-端吻合6~8针（图1）。撤除微型血管夹, 见血管充盈（图2）, 若有出血则稍按压或加针。逐层关闭切口。合并右侧VC者, 同时行显微镜下高位结扎术。术后予肝素治疗3 d, 后改为口服抗凝治疗3个月。

图1 待吻合的左精索内静脉和腹壁下静脉

图2 吻合后血流充盈的左精索内静脉-腹壁下静脉

结扎组：患者采用腰硬联合麻醉, 取腹股沟内环口上方平行腹股沟韧带3 cm左右斜切口。分离提起精索, 在显微镜下放大4~6倍, 分离并结扎、离断所有曲张的精索静脉, 注意保护精索动脉及淋巴管。检查无漏扎静脉, 无出血, 还纳精索, 逐层缝合切口。合并右侧VC者, 同法进行手术。

1.3 研究方法及指标

除收集一般资料外, 统计手术时间、出血量、术后住院天数, 所有患者术前常规检查尿常规（有无血尿）、24 h尿蛋白定量（有无蛋白尿）、精液检查（精子浓度, 活力：A%+B%）、阴囊彩超（睾丸大小、精索静脉曲张程度）、LRV彩超（LRV受压狭窄处及肾门扩张处内径、最高流速以及相应比值）, 并比较两组各值有无差异。术后3个月、9个月复查并加以分析, 分流组彩超确定吻合血管通畅性, 评价手术疗效。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件进行分析; 计数资料采用χ 2检验; 计量资料以$\bar{x}$± s表示; 组间手术前后各检测指标比较采用配对t检验; 两组间各检测指标比较采用独立样本t检验; P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的术前一般资料及各检测指标见表1, 组间差异无统计学意义。两组患者手术指标及并发症发生率见表2, 分流组手术时间明显延长, 术后住院天数延长（均P< 0.001）, 但术后复发率分流组为1.9%, 明显低于结扎组的20%（P< 0.01）, 其他并发症发生情况：分流组为3例, 包括左右侧精索血肿各1例, 少量鞘膜积液1例, 结扎组为2例, 均为少量鞘膜积液, 组间其他并发症发生率差异无统计学意义且均无需特殊处理。

表1 两组患者术前一般资料及各检测指标比较
表2 两组患者手术指标及并发症发生率比较

全部患者术中均无明显出血, 所有分流组患者吻合血管彩超均有血流通过（图3）。两组患者术后3、9个月检测指标分别见表3、4, 分流组共有18例患者血尿、15例患者蛋白尿消失, 与术前相比差异明显（均P< 0.001）, 有效率分别达78.3%、78.9%。结扎组术后3个月血尿患者增加1例, 术后9个月蛋白尿患者增加2例, 但与术前比差异无统计学意义。在精子浓度、活力方面两组均有明显疗效, 疗效接近, 睾丸未见明显萎缩, 但术后9个月分流组精子活力优于结扎组（P< 0.05）。NCS相关指标上, 分流组在改善LRV扩张程度及内径比、降低LRV受压狭窄处最高流速及流速比方面, 于术后3、9个月均较术前有明显疗效（均< 0.001）, 且明显优于对应的结扎组（均P≤ 0.001）, 除分流组术后3个月LRV肾门扩张处最高流速较术前略降低外（P< 0.05）, 两组在术前、术后的LRV受压狭窄处内径、LRV肾门扩张处最高流速方面均无明显差异。分流组中有3例随访彩超提示血管吻合处狭窄, 其中2例血栓形成, 但彩超下仍可见血流通过, NCS相关指标较术前有改善但效果不明显。结扎组除VC复发率高外, 部分病例血尿、蛋白尿情况加重, 其中6例因复发在术后1~2年后接受LRV内支架植入+精索内静脉栓塞术。

图3 吻合血管内血流流速达4.3 cm/s

表3 两组患者术前, 术后3个月各检测指标对比
表4 两组患者术前、术后9个月各检测指标比较
3 讨论

NCS多发于瘦高型青少年, 往往无明显症状, 少数表现为镜下血尿、蛋白尿等, 只有极少数表现为肉眼血尿、腰部及下腹部疼痛、性交痛等[8]。彩超、CT、MR、左肾静脉造影都有助于NCS的诊断, 其中超声有着经济、无创、敏感性和特异性高等优点, 因而可作为NCS最常用诊断方法之一[7]。有学者认为, 瘦高型青少年VC患者应该常规彩超除外NSC[9], 但也有专家共识指出, 仅需在平卧无法缓解的高龄或青少年中重度VC患者中排查[10]。本研究患者均以VC为诊断入院, 术前彩超检查发现NCS, 因此我们建议, 中重度左侧VC患者, 尤其体型瘦高者应常规行超声检查排查NCS。NCS的治疗目前仍有争议, 部分患者可随着生长发育自行缓解[11], 各种手术方式均存在难度大、创伤大、风险大, 费用高, 并发症多等诸多问题, 因此大多数观点以保守治疗为主。

VC可以导致精液质量异常、精子活率低下、睾丸体积缩小及睾丸间质细胞的变化, 是男性不育的最常见病因[2]。有学者认为, 一旦发现患有VC应尽早手术, 以防止生精功能的进一步损害[12]。显微镜下精索静脉结扎术可以有效改善精液质量并减少阴囊水肿、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症, 被认为是治疗VC的最佳术式[13], 也有文献报道, 在NSC并VC患者中, 选用显微镜术式效果优于单纯结扎[14]。本研究中结扎组患者术后3、9个月精液情况均较术前明显改善, 且并发症发生率低。

但在NCS并VC患者中, 精索静脉的反流往往作为LRV的侧支循环, 起到减轻LRV压力的作用, 单纯结扎可能反而会加重NCS及相关症状。本研究中结扎组的血尿/蛋白尿患者较术前增加3例, 且由于NCS导致的LRV持续高压, 复发率高, 术后9个月时结扎组有9例患者（20%）出现复发, 远高于分流组的1例（1.9%）, 目前相关文献报道不多, 但相信随着对NCS合并VC的认知和显微分流术的推广, 单纯结扎术式带来的以上问题可能会进一步被认识和研究。分流手术则通过结扎曲张精索内静脉, 解决反流导致的睾丸淤血, 从而改善VC的相关危害, 同时又通过建立LRV反流-精索内静脉-腹壁下静脉-髂外静脉-下腔静脉的途径, 减轻LRV压力, 一定程度上缓解胡桃夹症状。目前国内外针对这两种显微术式的对比研究较少, 本研究也显示, 分流组中患者术后精液情况显著改善, 血尿和蛋白尿的有效率分别达78.3%、78.9%, NCS相关指标均有不同程度好转。更重要的是, 分流手术除了稍增加手术时间和住院天数外, 并没有增加额外的手术风险, 即使吻合失败, 也不影响VC的治疗效果和NCS的进一步治疗。此外也有学者提出腹壁浅静脉、髂静脉、肠系膜下静脉等其他分流术式[15], 但腹壁下静脉解剖位置相对表浅固定, 与精索静脉关系毗邻, 管径接近, 走行相似, 吻合难度低; 而且腹壁下静脉瓣膜结构相对完整, 周围重要组织脏器少, 吻合效果好, 风险小。

手术成功要点：①合理选择切口, 宜内环口上方斜切口或腹直肌外侧缘稍斜行, 可兼顾显露腹壁下静脉和腹膜后的精索静脉, 也有文献报道采用经内环口小切口[16], 但我们认为该切口位置较低, 精索静脉分支多易于漏扎, 管径细不易吻合, 且有损伤输精管及输精管动脉可能; ②严格遵守显微吻合无损伤原则, 避免血管钳夹过久导致缺血, 本单位也曾尝试肉眼吻合, 但手术耗时长且难度更大, 或建议基层单位在缺少显微设备情况下尝试; ③吻合血管管径相当, 间断、外翻、等距缝合, 避免扭曲、张力过大, 避免过密、过紧, 以免血管壁缺血坏死, 如果遇到吻合血管口径相差过大, 可以将细静脉断端斜45° 裁剪; ④术中吻合血管应选择存在明显反流的精索静脉, 而腹壁下静脉一般为2条, 首选靠内侧者（管径较粗）, 充分游离血管并注意避免损伤细小分支以免出血; ⑤术中勿漏扎精索内静脉的其他分支, 避免术后复发, 同时尽量保护睾丸动脉和淋巴管, 以免术后出现睾丸萎缩、阴囊水肿、鞘膜积液等; ⑥有条件的单位可以应用术中微型多普勒超声, 有助于分辨和保护睾丸动脉, 确定吻合血管通畅性; ⑦术后患者恢复正常饮食后不一定常规补液扩容, 但可常规应用肝素抗凝3 d, 口服抗凝药物2~3个月, 多数中心报道口服抗血小板药物, 本研究中2例血栓患者均为早期口服阿司匹林患者中出现, 后续改为口服华法林方案无类似情况, 但需严密监测凝血功能; ⑧术后卧床2~3 d, 1个月内避免剧烈活动防止吻合口撕裂, 但不宜沙袋压迫伤口以免影响吻合血管通畅性。

显微镜下左精索-腹壁下静脉分流术创伤小、血管吻合精细, 本研究53例分流患者, 与结扎组相比除手术时间、住院天数延长, 其他并发症无明显增加, 既解除了VC, 改善了精液情况, 又降低了复发率, 对于NCS相关指标包括血尿、蛋白尿、LRV高压等情况有一定改善作用, 一期治疗了NCS和VC, 安全有效, 值得进一步多中心前瞻性研究和推广。

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