引用本文
但超, 姚启盛, 王黎, 龚小新, 王俊霖, 杨勇. 可视化经皮肾镜在精囊镜检中的临床应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(4): 247-250.
DAN Chao, YAO Qisheng, WANG Li, GONG Xiaoxin, WANG Junlin, YANG Yong. Clinical Application of Visual Micro-Percutaneous Nephrolithotomy in Seminal Vesiculoscopy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(4): 247-250.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.04.007
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可视化经皮肾镜在精囊镜检中的临床应用
但超1, 姚启盛1, 王黎1, 龚小新1, 王俊霖1, 杨勇1
1 十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院泌尿外科 男科 442000 湖北十堰
通信作者：杨勇, yy8801456@126.com
收稿日期: 2020-08-22
基金项目:太和医院院级基金项目 （2020JJXM071）
摘要

目的：探讨可视化经皮肾镜行精囊镜检的安全性和有效性。方法：选取2017年6月–2019年12月收治的血精患者15例进行研究,患者均在麻醉下应用可视化经皮肾镜行精囊镜检术,评估手术效果及术后并发症发生情况。结果：15例患者均成功完成可视化经皮肾镜下精囊镜检术,手术时间40~95（70.20±16.13）min;术中发现6例单侧精囊结石、3例双侧精囊结石以及1例前列腺小囊内结石,分别行钬激光碎石术;4例患者可见精囊充血伴精浆混有暗红色血凝块,诊断为精囊炎并给予冲洗及灌注药物治疗;1例患者双侧精囊腔内精浆呈脓性伴双侧射精管口狭窄,置入筋膜扩张器行射精管口扩张,冲洗精囊腔,将脓性液体送结核DNA检查为诊断精囊结核,行抗结核治疗。住院时间9~11（9.67±0.82）d;术后随访3~9个月,所有患者术后3个月血精症状均消失,1例患者术后5个月再次出现血精,用可视化经皮肾镜行精囊镜检,提示精囊结石,给予钬激光碎石后症状缓解;所有患者术中无直肠、前列腺及尿道损伤,术后无附睾炎及逆行射精情况。结论：可视化经皮肾镜行精囊镜检术安全、有效、并发症低,临床应用价值高。

关键词: 可视化经皮肾镜; 精囊镜; 血精; 临床应用
Clinical Application of Visual Micro-Percutaneous Nephrolithotomy in Seminal Vesiculoscopy
DAN Chao1, YAO Qisheng1, WANG Li1, GONG Xiaoxin1, WANG Junlin1, YANG Yong1
1 Department of Urology and Andrology, Taihe Hospital, Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine, Shiyan 442000, China
Corresponding author： YANG Yong, yy8801456@126.com
Abstract
Objective： To explore the safety and efficacy of visual mirco-percutaneous nephrolithotomy in seminal vesiculoscopy.Methods： The clinical data of 15 patients with hematospermia from June 2017 to December 2019 were analyzed. All patients were given seminal vesiculoscopy with visual micro-percutaneous nephrolithotomy under anesthesia. The operation curative effect and postoperative complications were evaluated.Results： All patients were subjected to seminal vesiculoscopy with visual micro-percutaneous nephrolithotomy successfully. The average operation time was 40-95 （70.20±16.13） min. A total of 6 cases of unilateral seminal vesicle calculus, 3 cases of bilateral seminal vesicle calculus and 1 case of prostate utricle vesicle were found during the operation by holmium laser lithotripsy, respectively. Seminal vesicle congestion and dark red blood clot were observed in 4 patients, seminal vesiculitis was diagnosed, irrigation and drug infusion were performed. There was one case of purulent seminal plasma in bilateral seminal vesicle accompanied by bilateral ejaculatory orifical stenosis, a fascia dilator for ejaculatory orifical dilation was implanted, the seminal vesicle was rinsed with normal saline, the purulent fluid was sent to the tuberculosis DAN examination before the diagnosis of the seminal vesicle tuberculosis, and anti-tuberculosis treatment was given. The average hospital stay was 9-11 （9.67±0.82） days. The patients were followed up for 3-9 months after the operation, and all the symptoms of hematospermia disappeared 3 months after the operation. Hematospermia recurred 5 months after the operation, seminal vesicle calculus was revealed by seminal vesiculoscopy with visual micro-percutaneous nephrolithotomy, and symptoms were relieved after holmium laser lithotripsy. There were no complications such as rectal injury, prostate injury and urethra injury during the operation. The postoperative complications such as epididymitis and retrograde ejaculation were not observed.Conclusion： Visual mirco-percutaneous nephrolithotomy in seminal vesiculoscopy is safe and effective, and has low complications, with high clinical value.
Keyword: visual mirco-percutaneous nephrolithotomy; seminal vesiculoscopy; hematospermia; clinical application

血精症是指射出的精液中肉眼可见带血, 常不伴随其他症状[1]。目前用于血精症鉴别诊断的影像学检查包括经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS）、CT和MRI[2], 然而所有这些检查仅起诊断作用, 而对于一些早期病变患者并没有明显的影像学改变, 与此相反, 经尿道精囊镜检查（transurethral seminal vesiculoscopy, TSV）提供了对精道内结构的直视检查, 同时具有治疗效果[3]。可视化皮肾镜碎石术（Micro-percutaneous nephrolithotomy, Microperc）是一种新的微创经皮肾镜碎石术, 主要用于肾结石的微创治疗[4, 5], 我科自2017年6月– 2019年12月采用可视化经皮肾镜行精囊镜检查, 疗效满意, 现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料

入组患者15例, 年龄32~56岁, 平均（43.13± 7.18）岁, 均已婚、已育; 病程6~12个月, 平均（8.87± 1.68）个月。纳入标准：所有患者均使用头孢或喹诺酮类药物治疗至少4周无效; 体检提示阴茎发育正常, 尿道外口无畸形, 双侧睾丸、附睾及可触及的精索未见明显异常, 直肠指诊提示前列腺未触及明显占位性病变; 前列腺液培养及中段尿液培养提示无菌生长; 总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen, tPSA）< 4 μ g/L; 经直肠前列腺及精囊彩超、前列腺及精囊MRI排除前列腺及精囊恶性肿瘤。排除标准：泌尿生殖系统存在解剖学异常; tPSA> 4 μ g/L; 严重泌尿生殖系感染; 凝血功能异常; 前列腺及精囊影像学检查怀疑前列腺及精囊恶性肿瘤; 心肺功能不全无法耐受手术及麻醉。

1.2 手术设备

可视化经皮肾镜相关组件及组装图：可视化经皮肾镜光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器（Poly Diagnost, Pfaffenhofen, 德国）（图1）、钬激光碎石设备（科医人, 以色列）、F8/9.8输尿管镜（STORZ, 德国）、超滑斑马导丝（Boston, 美国）、50 mL注射器及延长管。

图1 可视化经皮肾镜设备组装图

1.3 手术方法

患者均接受硬膜外间隙阻滞, 麻醉成功后, 患者取截石位, 消毒铺巾, 经尿道置入F8/9.8输尿管镜, 常规行尿道镜检及膀胱镜检, 镜检无明显异常后退出F8/9.8输尿管镜。经尿道置入可视化经皮肾镜组件（可视化光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器, 图1、2）, 到达后尿道后寻找精阜, 于精阜底部外侧面观察射精管开口, 若射精管开口可见, 则直视下进入双侧射精管内; 若无法在精阜表面识别双侧输精管开口, 则经前列腺小囊开口进入前列腺小囊内。射精管开口与前列腺小囊之间有一层薄的膜样组织, 若膜样组织可见, 则用镜体刺破膜样组织进入射精管内, 若膜样组织不能被识别, 则用镜体在前列腺小囊内壁可疑部位进行初步穿刺。射精管走行一般位于前列腺小囊内壁下方, 在矢状面上距中线约45° 处[6]。同时用脉压式低压盐水冲洗监测小囊壁的诱发运动, 膜样组织在脉压式盐水驱动下会做下沉和凸起的周期性运动[3]。用镜体刺破膜样组织, 从射精管进入精囊内, 检查精囊各囊腔内部结构。入组病例的镜检表现为精囊囊腔充血水肿（图2A）、精囊内精浆浑浊、呈脓性或伴暗红色血凝（图2B、图2C）、前列腺小囊内结石或精囊结石（图2D）, 以及射精管口狭窄。治疗策略主要为钬激光下碎石术、生理盐水冲洗精囊囊腔及留置导丝后使用筋膜扩张器行射精管口扩张。治疗完毕后用甲硝唑注射液及庆大霉素注射液反复冲洗, 退出可视化经肾镜, 留置F18导尿管。

图2 可视化经皮肾镜行精囊镜检术

图3 经皮肾镜精囊镜检图
A、B：可视化经皮肾镜下见精囊腔充血伴血凝块形成; C：精囊腔内精浆混浊; D：前列腺小囊内可见结石

2 结果

15例患者均成功应用可视化经肾镜完成精囊镜检查。手术时间40~95（70.20± 16.13）min; 其中6例单侧精囊结石、3例双侧精囊结石以及1例前列腺小囊内结石分别行钬激光碎石术; 4例患者精囊充血伴精浆混有暗红色血凝块, 诊断为精囊炎, 给予冲洗及灌注药物治疗; 1例患者双侧精囊腔内精浆呈脓性并伴双侧射精管口狭窄, 镜检后留置斑马导丝, 置入筋膜扩张器行射精管口扩张, 冲洗精囊腔, 同时将脓性液体送结核DNA检查, 术后结核DNA检查提示阳性, 诊断为精囊结核, 行抗结核治疗; 术中无直肠、前列腺及尿道损伤; 术后留置导尿管5 d, 术后7 d出院, 住院时间9~11（9.67± 0.82）d; 术后随访3~9个月, 无附睾炎及逆行射精情况; 15例患者术后3个月血精症状均消失, 1例患者术后9个月再次出现血精, 再次行精囊镜检提示精囊结石, 行钬激光碎石后症状缓解。

3 讨论

血精症通常是一种良性和自愈性疾病, 特别是对40岁以下的患者[7]。然而顽固性血精带来的焦虑状态可能导致心因性勃起功能障碍和对性接触的恐惧, 造成患者巨大的心理负担。血精症可由多种病理性因素引起, 包括男性生殖系统的炎症、感染、梗阻、损伤、血管性疾病、解剖异常以及其他泌尿系生殖系统病变, 在所有确定的病因中, 感染是最常见的病因, 而精囊被认为是最可能的病变部位[8]。

TRUS是使用最广泛的检查血精的工具, 能提供分辨率良好的实时图像, 具有简单、经济、方便及无辐射暴露等优点[3]。然而Xing等[9]在93例持续性血精患者中发现TRUS的诊断率仅为45.3%, Li等[10]在对102例血精患者的回顾性研究中同样发现TRUS在血精的病因诊断上可能不准确。MRI是诊断血精症的一种替代手段, 能够提供多平面图像和前列腺及精道系统的显著软组织对比, 并且通过T2加权成像清晰显示精囊及其周围组织结构, 提供比TRUS更多的关于盆腔解剖结构的信息, 不会受到操作者的影响[3, 11]。TRUS和MRI的优点是非侵入性操作, 其价值主要在于诊断, 为病因提供相关信息, 然而对病情无法提供有效的治疗。相比之下, TSV在血精症的诊断、鉴别诊断及治疗上更具优势, 多篇文献报道TSV是一种安全、可行及有效的方法[3, 6, 8, 12, 13, 14]。

可视化经皮肾镜（Microperc）是一种新型微创经皮肾镜碎石术, 主要用于肾结石的微创治疗, 我科已在成人及儿童患者中常规开展。在本研究中, 所有患者均成功完成可视化经皮肾镜下精囊镜检术, 术后无重大并发症, 患者血精症状改善明显, 说明使用可视化经皮肾镜行精囊镜检术安全有效, 我们认为传统的精囊镜检术常采用输尿管硬镜（F8/9.8、F6/7.5）, 由于镜体相对宽大, 而射精管开口多细小, 文献报道射精管开口的大小仅为（0.3± 0.1）mm[15], 因此在建立手术路径的过程中, 传统的输尿管硬镜镜体对射精管及周围组织结构损伤较大, 一旦术中出血较多, 影响手术视野, 增加了对射精管口识别的难度。而正确识别双侧射精管的开口以及建立正确的手术路径对精囊镜检的成功实施至关重要。Chen等[6]和Hu[3]分别对419例及38例血精患者行精囊镜检中发现, 仅有8例和4例患者从精阜表面正常的射精管开口进入, 大多数患者需经前列腺小囊开窗找到射精管开口。对于沿正常射精管开口建立的手术路径, 相对宽大的镜体会不同程度破坏正常的精道组织结构, 增加术后尿液返流所致附睾炎的概率。特别对于射精管开口显示不清或射精管狭窄的患者, 建立手术路径困难, 需经前列腺小囊开窗而入, 而镜下导丝能否能准确找到及刺破射精管口的膜样组织是建立正确的镜检手术途径的关键。一旦导丝引导错误, 进镜势必增加对精道组织结构的损伤。术中需多次、交替对双侧精囊镜检, 由于两侧的射精管开口相对较近, 输尿管硬镜在一侧精囊囊腔镜检的过程中, 镜体对于对侧射精管口周围组织的扩张及压迫作用会导致对侧射精管开口的再次迷失, 术中需反复、多次建立手术路径, 加重对精道组织结构的损伤程度, 影响手术操作及治疗效果, 增加术后并发症的出现。而可视化经皮肾镜镜体相对短小, F4.8通道鞘直径仅为1.6 mm, 镜体纤细, 操作简便, 稳定性高, 相对于传统的输尿管硬镜（F8/9.8、F6/7.5）而言, 纤细的镜体与精道周围组织距离相对增大, 镜检过程减少对精道以及周围组织的损伤, 尽可能保持正常精道结构的完整性, 增加进镜成功率及手术安全性。即便在建立经前列腺小囊开窗的手术路径过程中, 若进镜后提示假道, 术中也可及时退镜。细小的镜体行精囊囊腔冲洗过程中, 可降低精囊腔内压力, 减少术后相关并发症的出现。对于操作者来说, 传统输尿管硬镜（F8/9.8、F6/7.5）镜体较长, 前端轻, 后端重, 而精道空间结构小, 操作时相对笨拙、费力, 手感较差, 而可视化经皮肾镜纤细、短小, 重量相对较轻, 可降低术者操作过程中的负重感, 操作简单、轻便、灵活。

综上所述, 可视化经皮肾镜在经尿道精囊镜检中安全有效, 在有条件的医院中可常规开展。本研究的不足之处是回顾性研究, 病例数有限, 对本研究术式的安全性、有效性及经济效益尚需更多的临床资料进行更准确的评估。

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