3例经腹膜外途径腹腔镜脐尿管囊肿切除术均获成功, 平均手术时间为61 min（35~89 min）, 中位估计失血量为77 mL（30~150 mL）, 平均住院时间为4.7 d（3~7 d）。术中2例患者剥离过程中出现腹膜小的裂口, 均及时发现, 用Hem-o-lok关闭腹膜损伤。术后病理可见管状结构为脐尿管, 其内衬覆移行上皮、柱状上皮。纤维组织增生, 部分患者可见炎症反应, 3例均未见肿瘤, 诊断为脐尿管囊肿。对3例患者随访6~11个月, 无感染、复发、癌变, 切口愈合良好, 排尿正常, 脐部未见渗尿及感染。

脐尿管位于腹膜外, 走行于腹膜膀胱前间隙与腹横筋膜之间。正常脐尿管长度在3~10 cm^[5], 脐尿管壁分3层, 最内层为类似于尿路的移行上皮, 中间层为纤维结缔组织, 最外层为类似逼尿肌的平滑肌层^[6]。脐尿管畸形分为脐尿管囊肿、脐尿管憩室、脐尿管窦和脐尿管瘘（脐尿管未闭）四种类型。脐尿管囊肿通常位于脐尿管遗迹的下1/3, 发病率较低, 发病隐蔽, 通常为腹痛、腹部肿块等不典型症状, 部分患者为体检时发现。

脐尿管囊肿可发生感染^[7], 且有恶变可能, 应首选手术治疗^[8]。传统开放手术切口长, 创伤大, 腹壁手术瘢痕明显, 对脐部外观损毁严重。自1993年Trondsen^[9]报道用腹腔镜治疗脐尿管囊肿以来, 许多学者尝试使用腹腔镜手术治疗脐尿管病变^{[10, 11]}。腹腔镜手术治疗脐尿管肿物切除范围包括脐尿管全长、脐正中韧带以及与脐尿管肿物相连的部分膀胱顶壁。由于膀胱顶壁和腹膜紧密相连, 分离比较困难, 而经腹腔镜途径可以做诊断性腹腔镜探查, 也可以同时处理其他病变, 该术式手术空间大, 解剖清楚, 因此脐尿管囊肿手术以经腹部途径为主流方式^[2]。但脐尿管和膀胱解剖上均位于腹膜外, 破坏腹膜完成这类手术均不符合正常的解剖, 对肠道干扰大, 部分脓肿术中破溃, 脓液流入腹腔导致感染也会带来灾难性后果^[12]。有学者报道在术后缝合腹膜, 可以恢复腹膜的连续性, 但引流管均需放在腹腔内, 不可避免对腹腔会有干扰^[13]。

有学者曾探讨联合应用经腹和腹膜外途径完成脐尿管手术, 虽能够切除全长脐尿管, 但切除脐尿管周围膀胱壁时均需要切除部分腹膜^{[14, 15]}, 这类手术均不能模拟开放手术的完全腹膜外优势, 不能保留完整的腹膜。我们在开展腹膜外膀胱肿瘤根治的过程中, 总结出一套腹膜外途径治疗下尿路疾病的方法^[16], 应用完全腹膜外途径完整切除脐尿管病变和部分膀胱, 手术简单, 安全可靠。

该术式的重点在于如何判断膀胱和腹膜的边界, 关键在于寻找并游离输精管, 游离输精管后沿着输精管钝性剥离腹膜可以找到清晰的腹膜膀胱界限, 术中出现腹膜破损后注意有无肠道损伤, 出现腹膜裂口可以用Hem-o-lok结扎。即使腹膜破损, 二氧化碳进入腹腔并不多, 不影响操作。在腹膜和膀胱间隙判断不清的情况下, 选择性切开部分腹膜不会影响手术、增加并发症。将腹膜分离后显露脐尿管比较简单, 在膀胱两侧游离, 找到腹膜和膀胱的边界, 向正中处分离, 即可找到脐尿管。切除脐尿管时注意向上充分分离至脐部, 尽量完整切除, 由于脐尿管囊肿为良性疾病, 不需要切除脐部。

对于较复杂的囊肿感染, 术中应尽量充分游离膀胱, 较大的脐尿管脓肿往往和腹膜甚至结肠或回肠壁粘连, 在膀胱两侧壁充分游离有利于找到边界。脓肿的边界判断困难时, 可将膀胱适度充盈, 在膀胱前壁距离脓肿有一定的距离的薄弱处切开。找到边界后向脓肿靠近, 如膀胱壁切除不彻底, 可将剩余部分继续切除。

完全经腹膜外手术能够发挥微创和开放手术腹膜保留技术的优点。该术式通过微创腹腔镜的方法充分模拟了开放手术, 不需要打开腹膜, 术后肠道不会进入切开的腹膜间隙, 减少术后肠道粘连的发生概率。术中脓肿破溃细菌脓液不会进入腹腔、膀胱打开后尿液也不会进入腹腔, 术后肠粘连、感染也能尽量避免。腹膜外切除另一个优势是膀胱游离比较彻底, 前壁侧壁和顶壁均可分离, 缝合没有张力, 可减少术后尿瘘的发生。同时, 所有操作均在腹膜外完成, 术后尿液外渗或者尿瘘均发生在腹膜外, 即使有较大的尿瘘也不需要修补, 均能自行愈合, 减少了术后尿源性感染的发生。本研究中, 术前影像学和术后病理均未发现恶性肿瘤组织。如果患者术后病理为恶性肿瘤, 需要二次手术切除膀胱, 因第一次手术未进入腹腔, 不会引起肠粘连, 能明显减少肠道原位膀胱或者回肠通道手术的难度。

该术式的不足之处是解剖标志没有经腹腔途径清楚, 脐尿管囊肿感染的患者腹膜和膀胱粘连紧密, 不容易判断边界, 部分腹膜僵硬, 对于初学者较困难。可选择单纯性脐尿管囊肿开始学习此手术, 逐渐扩展到感染性囊肿手术, 我们曾在完全腹膜外途径下完成脐尿管癌的膀胱部分切除术并进行标准盆腔淋巴结清扫, 均能顺利完成。

总之, 经腹膜外途径腹腔镜切除脐尿管囊肿安全可行, 手术方法简单, 术中可以避免肠道损伤, 腹腔污染, 术后并发症少, 值得进一步推广应用。