近年来, 随着我国泌尿外科微创治疗技术及设备的大力发展, 经皮肾镜钬激光碎石术因其微创、疗效确切、恢复快速等优点已广泛应用于临床, 几乎完全取代了传统开放手术治疗肾及输尿管上段结石^[6]。但经皮肾镜钬激光碎石术后发生的SIRS应当引起广大泌尿外科医务人员的重视, 国内外研究指出术后并发SIRS的发生率为14.55%~39.80%^[7], 这是针对所有年龄人群的数据, 而本研究中老年肾结石患者经皮肾镜钬激光碎石术后并发SIRS的发生率达17.07%, 并未显著高于前人对于整体年龄层的比例, 考虑与手术技术进步相关。

SIRS这一概念最初是由美国胸科医师学会和急救医学会于1991年在芝加哥联合会议上提出的^[8], 具体是指各种病因作用于人体后引起的持续放大的全身炎症反应, 是人体修复和再生过程中出现的一种过度应激反应。人体受到各种致病因素刺激后产生炎症反应, 激活内源性炎症因子从而形成“ 瀑布效应” , 病情严重患者发生SIRS的概率显著增加, 如不能及时干预该病理过程, 则会进一步发展为败血症、感染性休克甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）^[9]。随着医学的不断发展, 人们逐渐认识到SIRS是各种危重感染结局的早期阶段, 并通过体温、心率、呼吸、炎症细胞等临床最易采集的指标来诊断, 这一概念对于临床评估危重患者具有重要意义^[10]。

老年患者机体免疫力较中青年明显下降, 其机体对于炎症反应的保护机制明显减弱, 且老年患者结石形态及大小与中青年均有所区别。本研究中所有患者均为60周岁以上, 而研究结果表明, 在老年患者中, 年龄≥ 70周岁是经皮肾镜钬激光碎石术后并发SIRS的独立危险因素。随着生活水平的提高, 2018年公布的中国人均寿命为73.4岁, 仅居全球第83位^[11], 而本研究排除了有严重基础疾病的老年人, 但是当70岁以上的患者发生肾或上段输尿管结石时, 对肾功能的影响远超70岁以下的患者, 发生肾积水的概率也明显增加^[12]。单因素分析显示, 肾积水是并发SIRS的独立危险因素, 在已经发生肾功能下降及肾积水的老年患者中, 经皮肾镜钬激光碎石术的临床获益要高于单纯肾功能正常或轻度不全而未合并肾积水的老年患者。

我们研究发现, 术前尿培养阳性是老年肾结石患者经皮肾镜钬激光碎石术后并发SIRS的重要危险因素。临床上对尿培养阳性的患者均会根据药敏结果选用敏感抗生素治疗后再进行手术治疗^[13], 但是病情往往不能允许感染完全控制后再行手术治疗, 或者由于细菌耐药性的产生, 加之手术及麻醉本身使得老年患者本身处于应激状态, 导致术前尿培养阳性的患者术后发生SIRS的概率高达26.5%, 而这一比例在术前尿培养阴性的患者中仅为7.4%, 与众多研究结果一致^{[14, 15, 16]}。此外, 有研究提示对取出的结石进行培养能够更加有效地指导抗生素使用^[17]; 有报道称, 无论是否存在尿路感染, 术前1周常规应用环丙沙星可有效减少经皮肾镜碎石术后SIRS的发生^[18]。我们应当在今后的临床工作中常规进行尿培养及药敏试验, 适当延长术前预防性应用抗生素的使用时间, 且尽可能选择当地耐药率较低的抗生素。

糖尿病作为一种全身性疾病, 长期高血糖会造成人体免疫功能失调, 降低炎症发生时体内炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等的趋化、粘附及吞噬能力, 同时减缓人体对于病原菌的反应速度, 从而降低人体抵抗力^[19]。本研究中SIRS组患者中糖尿病患病率高达64.3%, 高于非SIRS组的33.1%, 提示糖尿病患者一旦发生细菌感染, 发生SIRS的概率较非糖尿病患者显著增加。我们建议, 长期血糖控制不佳的患者如能择期手术, 尽量在血糖控制平稳一段时间后择期手术, 如需限期手术的患者需在入院后进行胰岛素治疗, 监测血糖控制平稳后再行手术。

我们的研究结果显示手术时间对于术后SIRS发生的影响与国内外研究结果一致^[20]。实际手术过程中, 由于每位患者结石数量、位置、结石质地以及术者水平的不同, 手术时间会有显著差别, 而手术时间的延长对应着增加了麻醉时间; 同时穿刺部位与手术器械反复接触会增加细菌侵入人体的机会, 都是术后发生SIRS的主要因素。因此对于较大结石的处理, 需要根据患者情况确定合理的手术方案, 必要时应分次手术。同时本研究中发现手术时间是老年患者经皮肾镜碎石术后SIRS的独立危险因素, 本研究中将120 min作为分界线以临床实践及部分文献^[21]为凭据。此类手术一般平均时间为120 min, 术中出现特殊情况、麻醉时间过长或者操作者经验不足等问题都会造成手术时间延长, 同时会造成患者术后并发症风险增加, 因此需要根据患者情况确定合理的手术方案, 提高操作者熟练度并将手术时间控制在120 min内对于避免术后发生 SIRS有重要作用。

列线图能够把相对复杂的回归方程转化为可视化图形, 让预测模型的结果更加清晰^[21], 方便临床医师对患者进行风险评估。本研究基于年龄、糖尿病、肾功能、肾积水、术前尿培养及手术时间等6项皮肾镜钬激光碎石术后并发SIRS的独立危险因素建立列线图模型。使用Bootstrap 内部验证法对该列线图模型进行验证, 结果显示预测值同实测值基本一致, 说明本研究的列线图预测模型具有较好的一致性, C-index指数高达0.956（95%CI：0.919~0.993）, 说明本研究列线图模型区分度良好。预测模型的AUC高达0.956, 提示该预测模型预测效能高。

综上所述, 对于老年肾结石患者, 年龄大于70周岁、合并有糖尿病和肾功能不全、术前尿培养阳性及手术时间超过120 min是皮肾镜钬激光碎石术后并发SIRS的高危因素, 我们建立的列线图预测模型有较好的拟合度和预测效能, 能够为临床实际工作提供较高的预测价值, 有助于对高危因素早期干预并降低老年肾结石患者经皮肾镜钬激光碎石术后并发全身炎症反应综合征的发生率。