PCNL是复杂性肾结石重要的治疗方法, 具有微创、取石率高、术后恢复快等优势, 但复杂性肾结石内常定植细菌, PCNL粉碎结石的同时, 结石内定植细菌及其内毒素随之释放入泌尿系统^[6]; 加之PCNL术中对肾脏、黏膜损伤, 使其屏障保护作用破坏, 增大了PCNL术后尿路感染危险, 严重影响手术效果, 甚至发展为感染性休克危及生命^[7]。目前术前尿路感染诊断常用的尿常规白细胞镜检灵敏度和特异度仅为87.50%和56.82%^[8], 中段尿培养白细胞阳性率也仅41%^[9], 技术存在较大局限性。因此分析复杂性肾结石PCNL术后尿路感染危险因素, 对临床预防和治疗术后尿路感染具有重要意义。

PCNL术后尿路感染影响因素复杂, 既往较多临床研究表明患者术前合并糖尿病为结石患者术后并发尿路感染的独立危险因素^{[10, 11]}。糖尿病可致机体代谢紊乱, 免疫功能降低, 使得机体抵御细菌侵袭的能力降低; 且患者尿液中含糖较高, 尿路中易残留糖分, 为细菌侵入和定植生长提供了生长环境^[11]。本研究单因素分析结果表明合并糖尿病及术前血糖水平均为患者术后尿路感染的危险因素, 与文献报道结果一致^{[10, 11]}, 但进一步多因素Logistic分析结果表明仅术前血糖水平为患者术后尿路感染的独立危险因素, 提示术前血糖水平控制是降低复杂性肾结石患者术后感染风险的关键。既往研究发现血糖控制良好糖尿病患者较血糖控制差者术后发生感染的危险显著降低, 且能获得更好的手术效果^[13]。并且《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出PCNL术前应注意控制患者血糖。同时, 朱振杰等^[14]对461例行PCNL治疗的糖尿病尿路结石患者分析发现, 术前空腹血糖较高患者PCNL术后并发全身炎症反应综合征危险增加。我们认为, 高血糖虽会对患者代谢和免疫功能等功能造成影响, 但较好地控制血糖能促进机体免疫功能恢复, 糖尿病相关并发症也较少, 机体耐受手术能力增强。同时由于手术应激可能导致术后血糖增高, 而血糖控制良好的患者能有效减轻血糖应激增高带来的损伤, 从而降低术后尿路感染危险。

本研究还表明合并肾功能障碍为结石患者术后并发尿路感染的独立危险因素, 与相关文献报道结果一致^[15]。肾功能障碍易导致患者PCNL术中出血量增加, 造成术野模糊, 增加手术难度, 不利于结石的清除, 从而延长手术时间, 增加结石残留危险, 为细菌定植提供环境。同时, 研究还表明肾功能不全患者尿路黏膜防御机制降低, 细菌定植和入侵更容易, 术后尿路感染概率增加^[16]。为此, 对于合并肾功能障碍患者, PCNL术中应控制手术时间, 降低术中灌注压力, 对于严重肾功能障碍者可考虑术前行无肝素化血液透析, 以降低术后尿路感染危险。

本研究多因素分析结果表明, 结石负荷也是复杂性肾结石PCNL术后尿路感染的独立危险因素之一, 与文献报道结果一致^[17]。既往研究报道结石大小是降低PCNL术后结石清除率的唯一影响因素^[18]。结石负荷越大, 尤其鹿角结石, 结石清除率越低, 残留结石碎片会为细菌定值提供条件, 从而导致尿路感染; 而感染本身又可加速结石的形成, 造成恶性循环^[19]。同时大体积结石常需采取多通道取石和碎石, 会延长手术时间, 术中灌注液增多, 可增加肾脏、黏膜损害, 患者术后感染危险增加。

同时, 本研究还表明术前尿路感染是复杂性肾结石PCNL术后尿路感染的独立危险因素。诸多研究分析已经表明, 术前尿路感染为结石患者术后发生脓毒血症、发热等并发症的高危因素^{[20, 21]}。术前尿路细菌定植在未给予有效抗生素治疗情况下, 定植细菌仍会持续侵害泌尿系统, 并可能因PCNL术中损害肾脏侵入血液而发生尿脓毒血症, 危害生命。因此我们认为对于术前感染患者应选择合适抗生素行抗感染治疗, 并尽量缩短手术时间和穿刺通道, 以降低细菌入血危险。同时, 本研究发现, 术后留置导尿管时间与术后尿路感染有密切关系。留置导尿管虽能解决急性尿潴留症状, 但细菌也可通过置留的尿管侵入尿道; 且导尿管置入过程易损害尿道内膜, 增加感染发生危险。已有研究表明, 随着术后留置导尿管时间延长, 尿路感染危险明显增加^[22]。为此, 术后应密切注意置留导管的护理, 在疾病康复情况下尽早拔除尿管, 术后积极应用敏感抗生素进行抗感染治疗。

综上所述, 合并肾功能障碍、结石负荷、术前尿路感染、术前血糖水平为影响PCNL术后尿路感染的独立危险因素, 术前应重点评估患者肾功能和结石情况, 控制血糖水平, 应用敏感抗生素治疗有助于降低术后尿路感染发生危险。本研究样本量较少, 且可能存在未纳入的影响因素, 仍需加大样本量, 增加因素, 并建立预测模型, 为临床循证治疗提供参考。