引用本文
沈天一, 汤昊, 张征宇, 周文泉, 薛松, 周凯, 李平, 葛京平. 机器人下自体口腔颊黏膜移植治疗输尿管长段狭窄4例报告[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(4): 217-220.
SHEN Tianyi, TANG Hao, ZHANG Zhenyu, ZHOU Wenquan, XUE Song, ZHOU Kai, LI Ping, GE Jingping. Report of 4 cases of long ureteral strictures treated with robot-assisted buccal mucosa grafts. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(4): 217-220.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.04.001
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机器人下自体口腔颊黏膜移植治疗输尿管长段狭窄4例报告
沈天一1, 汤昊1, 张征宇1, 周文泉1, 薛松1, 周凯1, 李平1, 葛京平1
1 东部战区总医院泌尿外科 210002 南京
通信作者：葛京平, GJP_doctor@qq.com
收稿日期: 2020-09-15
摘要
目的总结机器人下通过自体口腔颊黏膜移植治疗输尿管长段狭窄及其并发症的临床手术的相关经验,探讨此术式的临床疗效及其安全性。方法 2017年11月–2020年5月,利用Da Vinci手术机器人系统对4例输尿管长段狭窄伴肾积水患者施行机器人下自体口腔颊黏膜移植输尿管成型术。结果4例均成功完成手术,狭窄段长度2.9（2.5~3.5）cm,手术持续时间236（210~260）min、术中累计出血量75（50~100）mL,术后引流管在2.75（2~3）d拔除,导尿管在8（7~10）d拔除,双J管通常在10~12周拔除,术后无并发症产生。术后在2~35个月进行随访,影像学复查包括肾脏超声及CT,4例患者肾积水情况均较术前显著减轻,肾小球滤过率ECT检查均较术前有所改善。结论机器人下自体口腔颊黏膜移植输尿管成型术术后并发症少,是一种安全、有效的微创术式。
关键词: 输尿管狭窄; 颊黏膜; 达芬奇机器人辅助手术; 重建术
Report of 4 cases of long ureteral strictures treated with robot-assisted buccal mucosa grafts
SHEN Tianyi1, TANG Hao1, ZHANG Zhenyu1, ZHOU Wenquan1, XUE Song1, ZHOU Kai1, LI Ping1, GE Jingping1
1 Department of Urology, General Hospital of Eastern Theater Command, Nanjing 210002, Jiangsu, China
Abstract
Objective: To describe the reconstruction of long ureteric strictures using buccal mucosal grafts and to assess the clinical efficacy and safety.Methods: From November 2017 to May 2020, we performed robotic-assisted ureteral reconstruction using buccal mucosa grafts in 3 patients with long ureteral stenosis and hydronephrosis.Results: All cases were performed successfully. In the 4 cases, the mean length of ureteric stricture was 2.9 （2.5-3.5） cm, the mean operation time was 236 min （230-260 min）, average blood loss was 75 （50-100） mL, average extubation time was 2.75 （2-3） days, average catheter removal time was 8 （7-10） days and average double J stents removal time was 10-12 weeks. No postoperative complications occurred. All patients were followed up for 2-35 months. Radiological examination revealed that hydronephrosis and glomerular filtration rate were improved.Conclusion: Robotic buccal mucosa graft ureteroplasty is a feasible option for reconstruction of long ureteral strictures with less postoperative complications.
Keyword: ureteric stricture; buccal mucosa; Da Vinci robot-assisted surgery; reconstructive surgical procedure

泌尿系结石或医源性损伤是发生输尿管狭窄的主要原因, 其中输尿管镜下钬激光碎石术最易导致输尿管狭窄, 其发生率为0.5%~2.5%[1]。输尿管狭窄常可导致肾积水, 严重的情况下可造成肾功能出现不同程度的损害。我院采用机器人下自体口腔颊黏膜移植治疗4例输尿管长段狭窄患者, 均取得了良好的治疗效果, 现总结报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取于2017年11月– 2020年5月我院泌尿外科收治的4例输尿管狭窄患者, 其中男2例, 女2例, 年龄31~46岁。入选标准：①均有不同程度患侧腰部疼痛、腰胀等的临床表现, 术前均通过泌尿系超声、CT或造影等检查明确输尿管狭窄部位; ②既往均因输尿管镜下钬激光碎石手术出现了不同程度的输尿管损伤, 从而诱发输尿管狭窄, 术后因输尿管中上长段狭窄曾行输尿管镜下内切开或球囊扩张等手术, 狭窄段均在髂血管以上, 狭窄长度均超过2 cm, 且术后效果欠佳; ③术前所有患者均行肾小球滤过率ECT检查, 患侧均较健侧明显降低（表1）。

表1 患者临床资料
1.2 手术方法

术前准备：口腔科排除严重牙周炎及颊黏膜炎症, 给予0.02%醋酸氯己定漱口水漱口3次/d, 常规皮肤准备、肠道准备。

体位与Trocar位：4名患者均采用经鼻插管全身麻醉, 截石位下留置输尿管导管, 后改为健侧45° 半斜卧位, 体位和Trocar位均与机器人辅助下离断式经腹肾盂成形术大致相同肠道准备。

体位与Trocar位：4名患者均采用经鼻插管全身麻醉, 截石位下留置输尿管导管, 后改为健侧45° 半斜卧位, 体位和Trocar位均与机器人辅助下离断式经腹肾盂成形术大致相同[2], 区别在于头部稍向上, 便于口腔手术分离颊黏膜。Trocar镜头孔和辅助孔位置尽量根据术前影像学及既往手术记提示的狭窄段部位录灵活定位。

手术步骤：患者预先留置输尿管导管。打孔位置及手术步骤操作均与机器人辅助下肾盂成形术类似, 区别在于：①充分游离出输尿管狭窄段, 纵行切开狭窄段并出现术前留置输尿管导管, 远近端均需超过狭窄段至少0.5 cm, 测量狭窄段长度及宽度; 请口腔科医师根据测量狭窄段长度及宽度选取患者口腔颊黏膜（图1）, 取出后予以适当裁剪并置于生理盐水中保存。②置入导丝并沿导丝放置双J管, 采用“ 贴片法” 将自体颊黏膜与已切开的狭窄段输尿管壁对合, 并采用5-0可吸收线进行缝合（图2）。相较于“ 卷管法” , 狭窄段黏膜完整的输尿管采用“ 贴片法” 可以有效地扩大管腔, 建议采用连续缝合可以有效避免“ 卷管现象” 的出现” 。③三腔导尿管外接无菌生理盐水配制的亚甲蓝溶液, 向膀胱内灌注该溶液, 观察蓝色液体是否从吻合处明显渗出, 验证吻合处是否吻合牢固。④间断缝合侧腹膜, 于最低点机器人机械臂Trocar孔留置乳胶引流管。

图1 选取的口腔颊黏膜

图2 “ 贴片法” 吻合颊黏膜与输尿管

1.2 术后处理

术后常规应予抗生素2~3 d, 根据患者术后是否有发热等临床症状及血象调整抗生素的使用, 引流管拔除的标准为24 h引流量小于50 mL, F20三腔留尿管可在术后7~10 d拔除, 留置患侧输尿管双J管可在术后10~12周拔除同时可进行输尿管镜检查, 明确吻合处情况, 双J管拔除术后1个月复查肾脏B超、CT及肾小球滤过率ECT检查, 明确患者肾积水及肾功能的改善情况。

2 结果

4例患者均顺利完成机器人手术, 平均手术时间236（230~260）min, 其中包括输尿管导管置入术时间、手术机器人术前准备时间及口腔颊黏膜取出术时间。术中平均出血75（50~100）mL、术后输尿管区引流管留置2.75（2~3）d, 4例患者术后均无并发症的产生（表2）。术后拔除双J管, 同时予以输尿管镜检查, 了解颊黏膜与输尿管吻合情况, 所有患者输尿管与颊黏膜吻合处均愈合良好, 管腔通畅无狭窄。行肾脏B超、CT检查提示4名患者的肾积水情况均较术前明显减轻, 且未出现患侧腰痛等不适症状, 肾小球滤过率ECT检查均提示向较术前有所改善（对侧肾代偿, 提高差异无统计学意义, 见表2）。

表2 手术及随访资料
3 讨论

输尿管损伤的常见病因是输尿管结石及医源性损伤, 多发生在腹部和盆腔的外科开放手术中, 随着微创手术在泌尿外科的运用越发广泛, 尤其是输尿管镜在泌尿外科的广泛运用导致的输尿管损伤也日益增多, 其中输尿管狭窄最为多见。本组4例输尿管狭窄患者均因输尿管镜下钬激光碎石术后继发引起, 因患侧肾积水进行性加重, 曾予以输尿管镜下内切开术、球囊扩张等一系列手术治疗, 但术后效果均欠佳。

输尿管狭窄常见的外科治疗方式为：输尿管镜下狭窄内切开术、输尿管球囊扩张术、输尿管狭窄段切除端端再吻合术、输尿管膀胱再植术、自体肾移植以及肠代输尿管术等[3]。但这些手术方式术后也存在输尿管再次狭窄、肠道并发症、手术复杂难度较大等各种局限, 同时因输尿管狭窄部位、狭窄段长度、病变原因等, 使得目前尚无单一方法来治疗输尿管狭窄[4, 5]。与此同时, 输尿管损伤因损伤的部位及长度不同, 采取的手术治疗方式也多种多样。输尿管狭窄段切除端端再吻合术主要运用在输尿管中上段狭窄段较短的情况下, 而输尿管膀胱再植、Boari膀胱瓣输尿管吻合更适合输尿管下段的损伤的治疗。当狭窄段长度大于7 cm, 临床常采用肾脏游离下移输尿管膀胱吻合术、自体肾移植等术式。有关报道采用颊黏膜加盖技术修复输尿管长段狭窄, 狭窄长度2~8 cm, 狭窄长度较长的可外用大网膜覆盖修复段输尿管, 术后平均随访26个月, 成功率达90%[6]。近年来还有关于肠道代替损伤输尿管的应用报道, 但采用肠代输尿管术后存在肠液分泌、水电解质紊乱、泌尿系感染等相关并发症, 且有手术时间长, 术后恢复时间久等缺点[6, 7]。

自体口腔颊黏膜最早用于尿道重建, 于1999年被Naude首次在开放手术下运用在输尿管狭窄的治疗中, 在随后报道的病例患者中均取得了较好的治疗效果[8, 9, 10]。相关研究从组织学也证实了口腔黏膜是再造输尿管较为理想的材料[11], 口腔黏膜为“ 湿性黏膜” 组织学与输尿管黏膜相近, 口腔黏膜弹性好, 具有较强的抗感染性, 术后移植成活率较高, 修复能力有为出色, 且供区不会产生明显的生理功能缺失和明显的瘢痕, 术后患者通常恢复快, 张口及吞咽等功能并未受到影响。于此同时, 外科手术方式受到科学技术发展不断进步, 机器人辅助微创手术在泌尿外科手术中运用的日益广泛并解决了传统开放手术、腹腔镜手术的一些难点, 具有其独特的优势。相较传统开放手术, 腹腔镜手术具有住院时间短、术后患者恢复快、疼痛指数低及手术瘢痕小等优势, 但口腔颊黏膜移植治疗输尿管长段狭窄属于重建性手术, 术中通过腹腔镜完成镜下完成分离、缝合等操作难度较高, 外科医生往往需要接受严格的指导和较长时间的训练[2], 而机器人技术应用从这些方面均降低了复杂手术的操作难度, 缩短学习曲线, 使得医生更容易掌握[12]。

机器人下自体口腔颊黏膜移植治疗输尿管长段狭窄较传统开放及腹腔镜手术具有视野清晰、缝合确切、操作难度低, 手术创伤小等优势。我们应用机器人下自体口腔颊黏膜移植治疗4例输尿管长段狭窄患者, 通过对结果资料进行分析, 我们认为手术成功的关键点为：①吻合前对于颊黏膜的选取, 需按照保证血供、减少张力的原则进行适当裁剪, 在保留颊黏膜及黏膜下层的基础上“ 宁薄勿厚” , 尽可能去除颊黏膜下多余的肌肉及脂肪, 吻合后可以用临近大网膜适当包裹颊黏膜, 通过网膜内血管移行以及局部微渗出滋养颊黏膜, 保证移植处颊黏膜的血供与营养; ②由于移植颊黏膜缺少肌肉层, 采用“ 贴片法” 吻合颊黏膜与输尿管, 相较于“ 卷管法” 可以有效防止术后出现局部膨出, 且操作简便; ③机器人系统可以为手术中提供清晰的3D视野, 使得局部解剖更为清晰, 灵活的机械臂可以达到无缝吻合（water-tight）, 吻合确切的输尿管与颊黏膜可使供体存活良好, 注水试验可以进一步验证吻合的效果, 从而以降低吻合口瘘发生率, 缩短引流管留置时间; ④机器人系统所提供的清晰视野, 稳定图像, 可以缓解术者眼部疲劳, 符合人体工学的坐姿和操作设计及滤颤设计, 都进一步缓解了术者的疲劳, 灵活的机械臂可以缩减操作幅度提高操作准确性, 灵敏的安全系统可以防止机械误伤, 均可使手术失误率大大降低。

应该指出, 由于颊黏膜面积相对有限, 且要防止腮腺管口损伤, 对于较长的输尿管狭窄的治疗存具有局限性。同时因有限的手术例数和缺少远期随访的临床资料, 增加样本数量和完善长期随访结果并积极寻找更为适合的生物相容性组织材料是今后研究的重点。本次研究是国内最早采用达芬奇机器人辅助下自体口腔颊黏膜移植治疗输尿管长段狭窄的手术, 其手术经验具有十分重要的指导意义, 我们的体会是：采用机器人下自体口腔颊黏膜移植治疗长段输尿管狭窄是一种创伤小、安全可靠的手术方法。

参考文献
[1] D'ADDESSI. A, BASSI PF. Ureterorenoscopy: avoiding and managing the complications. Urol Int, 2011, 87(3): 251-259. [本文引用:1]
[2] 葛京平, 汤昊, 魏武, 等. 机器人辅助经腹腹腔镜与后腹腔镜离断式肾盂成形术的比较研究. 医学研究生学报, 2013, 26(12): 1272-1274. [本文引用:2]
[3] ALAPONT JM, BROSETA E, OLIVER F, et al. Ureteral avulsion as a complication of ureteroscopy. Int Braz J Urol, 2003, 29(1): 18-22; discussion 23. [本文引用:1]
[4] 李逊, 曾国华, 陈文忠, 等. 输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(6): 431. [本文引用:1]
[5] SCHOENEICH G, WINTER P. Management of complete ureteral replacement. Experiences and review of the literature. Scand J Urol Nephrol, 1997, 31(4): 383-388. [本文引用:1]
[6] PARPALA-SPÅRMAN T, PAANANEN I, SANTALA M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(5): 422-427. [本文引用:2]
[7] 肖宁, 赵晓昆, 钟朝晖, 等. 膀胱肌瓣输尿管成型术治疗输尿管中下段长段损伤17例报告. 现代泌尿外科杂志, 2010, 15(2): 137-139. [本文引用:1]
[8] KROEPFL D, LOEWEN H, KLEVECKA V, et al. Treatment of long ureteric strictures with buccal mucosal grafts. BJU Int, 2010, 105(10): 1452-1455. [本文引用:1]
[9] SADHU S, PANDIT K, ROY MK, et al. Buccal mucosa ureteroplasty for the treatment of complex ureteric injury. Indian J Surg, 2011, 73(1): 71-72. [本文引用:1]
[10] NAUDE JH. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. BJU Int, 1999, 83(7): 751-754. [本文引用:1]
[11] 范巨峰, 李养群, 刘立强, 等. 再造尿道组织材料的易感染性研究. 中华整形外科杂志, 2005, 21(2): 132-134. [本文引用:1]
[12] 汤昊, 魏武, 张征宇. 等. 机器人辅助腹腔镜与腹腔镜前列腺癌根治术的疗效比较. 中华男科学杂志, 2015, 21(12): 1106-1109. [本文引用:1]