随着社会人口老年化, 前列腺增生合并心脑血管疾病的患者越来越多, 同时许多患者需要口服抗凝药物预防心肌梗死、脑梗死等疾病^[8]。对于此类患者, 若需要手术, 一般选择术前2~3 d停用抗凝药物, 采用注射低分子肝素“ 桥接” 的方式避免血管血栓形成, 但TURP手术后出血并发症及术后输血发生率更高^[17]。另一项对照研究发现, 口服抗凝药物组患者在TURP术后输血发生率更高（19% vs 1.0%, P=0.017）、持续膀胱冲洗时间更长（24 h vs. 22 h, P=0.06）、再次住院发生率更高（19% vs. 3%, P=0.039）等^[18]。而且患者口服阿司匹林或者氯吡格雷的作用为抗血小板聚集, 而低分子肝素作用于凝血因子Χ a因子, 由于两者的作用机制不一致, “ 桥接” 方式将显著增加此类患者血小板血栓形成的风险。

TURP是治疗BPH的“ 金标准” 术式, 但是TURP常伴有出血、TURS等严重并发症。学者们采用了很多创新的方法减少手术并发症, 其中绿激光前列腺汽化术可有效减少术中及术后出血, 是一种安全的手术方式^[7]。通过比较120 W绿激光PVP与经尿道前列腺电切术, 发现两者均可以减轻患者下尿路症状和提高患者生活质量, 且120 W绿激光PVP具有术中出血少, 前列腺包膜破裂发生率低等优势, 手术更安全^[19]。有文献表明PVP针对围术期口服抗凝药物患者也是安全可靠的^{[9, 10]}。

我们通过对文献综合分析发现, 与围手术期未口服抗凝药组相比, 围术期口服抗凝药物组手术时间更长, 但两者差异无统计学意义。这和Meskawi等^[20]应用180 W XPS绿激光PVP治疗围术期口服抗凝药物相关研究结果一致。我们考虑可能因为患者未停用抗凝药物, 手术视野相对较差, 导致手术时间相对延长。与围术期未口服抗凝药组相比, 围术期口服抗凝药组术后留置导尿管时间约长1.3 h, 但差异无统计学意义。考虑由于口服抗凝药物术后可能出现血尿, 拔除尿管时间相对延迟。在术后平均住院时间方面, 围术期口服抗凝药组患者平均住院时间延迟约8 h。而纳入的文献中关于持续血尿发生情况的比较表明, 围术期口服抗凝药组术后更容易发生血尿, 这和术后住院时间延长相关。Meskawi等^[20]发现围术期口服抗凝药组患者术后血尿发生率更高, 但两组在术后住院时间方面差异无统计学意义, 表明术后血尿不会影响患者术后恢复。

在IPSS评分方面, 术后3个月围术期口服抗凝药组较围术期未口服抗凝药组高; 而在术后6个月, 两组IPSS评分无明显差异。我们考虑这和术期口服抗凝药组患者手术创面凝固层相对较薄, 术后3个月创面凝固层脱落后刺激手术创面导致术后IPSS评分较高。Shao等^[21]提出, 口服阿司匹林患者术中手术创面表面具有大量的血红蛋白渗出, 激光能量被这些血红蛋白吸收, 汽化组织充分, 无多余的能量向组织深层渗; 而在未口服阿司匹林患者中, 手术创面表面血红蛋白含量相对较少, 因此较多的激光能量可向深层组织渗透, 而传导到深层的激光能量不足以汽化组织, 仅起到凝固作用, 导致创面凝固层更厚。有研究者通过盆腔MRI检查发现, 在PVP术后能观察到手术创面周围约2.5 mm厚度的坏死组织层, 而在术后3~6个月未观察到手术创面周围有坏死组织层^[22]。这可能解释了术后3个月两组IPSS评分两组之间有明显差异, 而术后6个月IPSS评分无明显差异。

本次Meta分析表明PVP在治疗围术期口服抗凝药患者是安全可靠的, 与围术期未口服抗凝药组相比, 两组间围术期相关指标无明显差异, 这和Lee等^[23]的结论一致。而且他们发现180 W XPS绿激光治疗口服抗凝药物的大体积前列腺患者, 仅术中激光发光时间较对照组延长, 而术后功能恢复指标和并发症发生率与对照组无明显差异, 这进一步证实了PVP治疗围术期口服抗凝药物患者的疗效和安全性。盛烨华等^[24]观察PVP与TURP治疗前列腺增生疗效发现, PVP组患者并发症发生率更低, 术中出血量更少, 术后住院时间更短。而陈金虎等^[25]研究发现与未口服抗凝药物患者相比, PVP治疗口服抗凝药物患者在手术时间、术后出血发生率、术后IPSS评分和术后Q_max等方面无明显统计学差异。这也进一步证明了PVP治疗围术期口服抗凝药患者的安全性。

目前应用的180 W XPS绿激光系统使用Moxy光纤传导激光, 它和HPS系统拥有同样的激光能量密度, 即两者凝固和汽化深度相同; 但是Moxy光纤激光作用面积增加了50%（0.28 vs. 0.44 mm²）。因此, 与120 W HPS绿激光系统相比, XPS系统激光总能量增加和光纤作用面积增加, 这两方面都增加了激光汽化效率、缩短了手术时间^[26]。Sun等^[27]研究发现, 180 W XPS绿激光PVP是一种安全有效的手术方式, 并且与120 W绿激光相比手术时间更短。随着目前180 W XPS绿激光系统在临床的广泛应用, 我们相信此术式将更安全高效地服务于需要口服抗凝药物的前列腺增生患者。

本次Meta分析中也有很多不足之处。首先, 纳入文献中关于术后血尿、术后血红蛋白变化、术后尿道狭窄等信息记录不一致, 导致无法分析相关指标, 使此Meta分析的临床指导意义稍减弱。其次, 我们纳入的文献相对较少, 而且未纳入符合纳入标准的180 W XPS绿激光系统相关文献。在以后的工作中可适当开展180 W XPS绿激光系统治疗围术期口服抗凝药前列腺增生患者的相关临床研究。

绿激光前列腺汽化术治疗围术期口服抗凝药的前列腺增生患者是安全且有效的。而且对于心脑血管高危风险患者, 围术期可不需要停用抗凝药物。在以后工作中, 可重点关注绿激光前列腺汽化术治疗围术期口服抗凝药患者术后血尿情况及生活质量改善等方面, 更好地指导临床工作。