引用本文
廖海, 喻蕾蕾, 陈福兵, 杨勇, 代行, 张森林, 张文森. 经腹与腹膜后入路机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的系统评价和Meta分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(3): 188-194.
LIAO Hai, YU Leilei, CHEN Fubing, YANG Yong, DAI Hang, ZHANG Senlin, ZHANG Wensen. Transperitoneal and Retroperitoneal Approach in Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(3): 188-194.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.03.009
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经腹与腹膜后入路机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的系统评价和Meta分析
廖海1, 喻蕾蕾2, 陈福兵1, 杨勇1, 代行1, 张森林1, 张文森1
1遂宁市第一人民医院泌尿外科 629000 四川遂宁
2遂宁市第一人民医院内分泌科
通信作者：张文森,332006501@qq.com
收稿日期: 2020-09-07
摘要

目的：比较经腹与腹膜后入路的机器人辅助肾部分切除术的效果。方法：研究员对CBM、CNKI、万方数据库、PubMed、Embase以及Cochrane Library进行系统的计算机检索。按纳入和排除标准筛选出符合要求的文献,并提取相关数据,最后采用Revman 5.3和Stata 12.0软件进行分析。结果：纳入11篇非随机对照研究,共2 542例患者被纳入最终分析,分析结果表明：后腹腔入路组具有更短的手术时间（MD=11.68,95% CI：5.69~17.67, P=0.01）,更少的出血量（MD=23.52,95% CI：12.85~34.19, P<0.01）以及更短的术后肠道恢复时间（MD=2.33,95% CI：0.45~4.20, P=0.01）;两组肾动脉阻断时间（MD=﹣0.00,95% CI：﹣0.25~0.25, P=0.98）、术后并发症发生率（ OR=1.29,95% CI：0.93~1.74, P=0.13）、手术切缘阳性率（ OR=1.41,95% CI：0.69~2.90, P=0.35）无差别。结论：对部分患者,尤其是后位肿瘤或者具有腹腔手术史的患者,后腹腔入路组可以缩短手术时间及术后肠道恢复时间,减少出血量。并且两组在肾动脉阻断时间、术后并发症发生率以及手术切缘阳性方面无差别。

关键词: 经腹腔; 经后腹腔; 机器人; 肾部分切除术; Meta分析
Transperitoneal and Retroperitoneal Approach in Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis
LIAO Hai1, YU Leilei2, CHEN Fubing1, YANG Yong1, DAI Hang1, ZHANG Senlin1, ZHANG Wensen1
1Department of Urology, the First People’s Hospital of Suining, Suining 629000, China
2Department of Endocrinology, the First People’s Hospital of Suining
Corresponding author： ZHANG Wensen, 332006501@qq.com
Abstract

Objective： To compare the effect of retroperitoneal and transperitoneal approach for robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy.Methods： The researchers searched CBM, CNKI, Wanfang database, PubMed, EMBASE and Cochrane Library by computer. According to the inclusion and exclusion criteria, we screened out the qualified literature, and extracted the relevant data. Finally, Revman 5.3 and Stata 12.0 software was adopted for analysis.Results： This meta-analysis included 11 non-randomized controlled studies. A total of 2542 patients were included in the final analysis. Our results showed that the retroperitoneal approach group had shorter operation time （MD = 11.68, 95% CI： 5.69-17.67, P= 0.01）, less blood loss （MD = 23.52, 95% CI： 12.85-34.19, P< 0.01） and shorter postoperative intestinal discharge time （MD = 2.33, 95% CI： 0.45-4.20, P = 0.01）. The warm ischemia time （MD = -0.00, 95% CI： -0.25-0.25, P= 0.98）, postoperative complications （ OR = 1.29, 95% CI： 0.93-1.74, P = 0.13）, and positive surgical margins （ OR = 1.41, 95% CI： 0.69-2.90, P= 0.35） showed no significant difference between the two groups.Conclusion： For some patients, especially those with posterior tumor or history of abdominal surgery, retroperitoneal approach group can shorten the operation time and postoperative intestinal discharge time, and reduce the blood loss. There is no significant difference between the two groups in terms of the warm ischemia time, postoperative complications and positive surgical margins.

Keyword: transperitoneal approach; retroperitoneal approach; robot; partial nephrectomy; Meta-analysis

肾部分切除术是治疗T1期肾肿瘤的金标准[1, 2]。目前以腹腔镜和机器人辅助腹腔镜肾部分切除术应用最广。由于机器人系统具有3D放大视野和机械关节灵活等优点, 目前机器人辅助肾部分切除术（robotic-assisted partial nephrectomy, RAPN）越来越多地被应用于保留肾单位的手术[3]。按手术入路不同, 肾部分切除术分为机器人辅助经腹腔入路肾部分切除术（robotic-assisted transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）和机器人辅助经后腹腔入路肾部分切除术（robotic-assisted retroperitoneal partial nephrectomy, RARPN）, 两种入路的手术方式都被定义为标准化的机器人辅助肾部分切除术[4, 5]。目前国外主要以RALPN为主[6, 7], 他们认为对于复杂的肾部分切除术, RALPN也能很好的处理[8]。我国泌尿外科医生较多选择RARPN, 通过不断探索, 目前RARPN也已取得了较多的经验[9]。目前比较两种入路手术方式的研究并不少见, 但是对于哪种入路更优, 目前尚无统一意见。故本研究希望通过Meta分析探讨机器人辅助腹腔镜肾部分切除术较好的手术入路。

1 资料与方法

本研究根据系统评价和Meta分析的首选报告项目（the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols, PRISMA-P）声明进行分析和报告[10]。

1.1 文献检索策略

依据检索策略2名独立研究员对中文数据库：中国医学生物文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）和万方数据库（Wanfang databases）以及英文数据库：PubMed、Embase和Cochrane Library进行系统的文献检索。检索时间设置为建库至2020年3月31日。中文检索词为：经腹腔、经后腹腔以及机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。英文检索词为：transperitoneal、retroperitoneal、robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy。为了避免遗漏重要文献, 我们对重要文献中的相关参考文献进行手工检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为肾癌的患者; ②文献比较RALPN和RARPN; ③结局指标包含两组手术时间、肾动脉阻断时间、出血量、术后肠道恢复时间、术后并发症及手术切缘阳性率中的一个及以上; ④研究类型为随机对照研究、队列研究或者病例研究。

排除标准：①不符合纳入标准; ②儿科患者群体; ③RALPN/RARPN用于肾脏良性病变; ④无原始数据的研究（给编辑或作者的信、案例报告和评论）以及会议摘要; ⑤总样本量< 30。

1.3 方法

1.3.1 文献筛选及资料提取 依据检索策略由2名研究员独立检索相关数据库, 再严格依据纳入和排除标准进行文献筛选, 最后对最终结果进行汇总, 当研究员之间存在分歧时, 再邀请第三位研究员协助解决。最后依据标准化数据提取表, 提取相关数据。

1.3.2 文献质量评价 使用Newcastlee-Ottawa Scale量表（NOS）进行文献质量评价。以患者的选择、组间可比性以及结果评价3个大条目及以下的8个小条目进行评价, 总分不超过5分被认为是低质量, 6~7分被认为是中等质量, 8~9分被认为是高质量。

1.4 统计学方法

采用Revman 5.3软件进行统计学分析。在连续性资料分析中采用均数差（MD）及其95%CI表示; 在计数资料分析中采用比值比（OR）及95%CI表示。异质性评价使用I² 检验进行, 对于Meta分析中较低的异质性（P=0.1, 若P≥ 0.1, I² ≤ 50%）, 采用固定效应模型（FEM）分析; 对于较高的异质性（P< 0.1, I² > 50%）, 则采用随机效应模型（REM）分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。本篇Meta分析的发表偏倚采用Begg检验评估, 当P< 0.05时, 发表偏倚具有统计学意义, 认为各研究之间存在发表偏倚。

2 结果
2.1 文献检索结果

依据检索策略, 检索相关数据库, 总共获得712篇文献, 通过扩大检索再获得10篇相关文献, 删除重复文献后共获得578篇, 初筛后获得45篇, 通过阅读全文后, 最终纳入11篇[11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]进行研究。相关PRISMA流程见图1。

图1 相关的PRISMA流程图

2.2 纳入文献的基本特征及文献质量评价结果

本研究总共纳入4篇中文文献, 7篇英文文献, 都为非随机对照研究, 故采用NOS进行文献质量评价。纳入文献的基本情况及NOS评分结果详见表1, 纳入文献的相关结局指标详见表2。

表1 纳入文献的基本情况及NOS评分
表2 纳入文献的相关结局指标
2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组手术时间的比较 对手术时间进行Meta分析, 结果显示MD=11.68, 95%CI：5.69~17.67, P=0.01, 故认为经后腹腔组的手术时间较短, 见图2。

图2 两组手术时间的森林图

2.3.2 两组肾动脉阻断时间的比较 对肾动脉阻断时间进行Meta分析, 结果示：MD=﹣0.00, 95%CI：﹣0.25~0.25, P=0.98, 表明两组的肾动脉阻断时间无差别, 见图3。

图3 两组肾动脉阻断时间的森林图

2.3.3 两组术中出血量的比较 两组术中出血量的Meta分析结果提示：经后腹腔组术中出血量较少（MD=23.52, 95%CI：12.85~34.19, P< 0.01）, 见图4。

图4 两组术中出血量的森林图

2.3.4 两组术后肠道恢复时间的比较 两组术后肠道恢复时间的Meta分析结果提示经后腹腔组术后肠道恢复时间较短（MD=2.33, 95%CI：0.45~4.20, P=0.01）, 见图5。

图5 两组术后肠道恢复时间的森林图

2.3.5 两组术后并发症的比较 通过Meta分析结果, 可以看出两组的术后并发症无差别（OR=1.29, 95%CI：0.93~1.78, P=0.13）, 见图6。

图6 两组术后并发症的森林图

2.3.6 两组手术切缘阳性率的比较 对手术切缘阳性率的Meta分析, 认为两组的手术切缘阳性率无明显差别（OR=1.41, 95%CI：0.69~2.90, P=0.35）, 见图7。

图7 两组手术切缘阳性率的森林图

2.4 发表偏倚

对于本研究的发表偏倚, 我们使用Begg检验进行评估。以手术时间为例, PBegg=0.243, 故可以为各研究之间无发表偏倚。Begg检验的漏斗图如图8（以手术时间为例）。

图8 手术时间的Begg检验漏斗图

3 讨论

本研究对纳入的11篇已发表的中英文文献进行Meta分析, 以比较经腹腔入路和经后腹腔入路的机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的优缺点, 分析结果表明后腹腔组的手术时间、术后肠道恢复时间较短, 而出血量较长。两组的肾动脉阻断时间、术后并发症、手术切缘阳性率无显著差异。

目前认为经腹腔入路具有更大的操作空间, 手术器械具有更好的操作性和更宽的角度, 同时解剖更清晰, 血管暴露较好[22, 23, 24]; 经后腹膜入路对肠道影响较小, 肾动脉暴露直接快捷, 气腹压止血效果较明显[22], 弊端是空间狭小、视野不足、容易损伤腹膜[25]。目前两组入路的手术方式均已成熟, 临床中泌尿外科医生往往依据患者肿瘤的位置、患者的个体情况以及自身的操作技术选择适当的入路。一般认为经腹入路通常用于前部、侧部或者较大的肾肿瘤, 经后腹腔入路通常用于后部、后内侧、后外侧肾肿瘤或者有腹部手术史的患者[26, 27, 28]。此外, 手术者的手术经验也影响着入路的选择。我们的研究表明经后腹腔的手术时间较短以及出血量较少, 和部分研究结果相同[15, 17, 19, 20]。究其原因可能为：①对于较大的肿瘤, 目前多采取经腹入路; ②后腹腔入路的解剖及毗邻相对简单, 手术层面较少, 并且可以沿无血管间隙进行分离, 能较快的暴露肿瘤; ③后腹腔入路容易找到肾动脉, 能及时地发现和处理变异肾动脉; ④后腹腔入路无肠道、肝脏及脾脏的遮挡, 能更快地游离和暴露肾脏, 减少对周围组织的损伤。

术后肠道恢复时间是评估患者术后状况的一个重要指标, 时间越早对患者恢复越有利。本研究结果提示经腹腔入路的机器人辅助肾部分切除术的术后肠道恢复较长, 目前认为可能的原因为：①对于经腹入路的手术方式, 术中的气腹压会影响肠道功能恢复; ②在腹腔手术中不可避免会干扰肠道; ③腹腔手术后的渗出液也可影响肠道功能恢复。

保留肾脏功能是肾部分切除术的主要目标之一[29]。而肾脏功能的保留主要取决于最大限度地保留肾实质体积和缩短肾动脉阻断时间[30, 31]。最新研究表明机器人肾部分切除术的平均肾动脉阻断时间较腹腔镜肾部分切除术短, 能更好地保留肾脏功能, 但并没有对比不同入路的机器人肾部分切除术的平均肾动脉阻断时间[27]。本研究中两组的肾动脉阻断时间的平均值均在25~30 min的临界值以下, 可以将其视为保留了肾功能[32]。同时本研究也提示两种入路的机器人辅助肾部分切除术的肾动脉阻断时间无差别, 故可以认为两组入路的手术方式目前都很成熟, 都能较好的保护患者的肾功能。

术后并发症发生率代表着手术的安全性[33]。本研究结果提示两组的术后并发症发生率无差别, 与其他相关研究结果类似[11, 12, 13, 15, 16, 17, 19]。目前, 临床上确定原发肿瘤是否已完全切除的主要方法是对切缘标本进行病理检查, 手术切缘阴性代表完全切除肿瘤, 手术切缘阳性则表示手术失败[34], 而从本研究的结果可以看出两组的手术切缘阳性率无差别。综上可以看出, 对于T1期肾癌患者, 临床医师应该依据肾癌患者的综合情况, 选择合适入路的机器人辅助肾部分切除术, 都能达到较好的结果。

本研究的局限性在于：①所有研究均为观察性研究, 缺少高质量的随机对照研究; ②由于纳入研究属于不同国家和医院, 每个国家及医院的手术设备和技术的差异可能会影响相关结果; ③本研究只对中英文文献进行了全面检索。

4 结语

我们的研究结果提示：对于部分患者, 经后腹腔的机器人辅助肾部分切除术的手术时间、术后肠道恢复时间更短, 出血量更少。由于肿瘤的位置是临床医生选择手术方法的主要因素。对于具有腹膜内手术史或后位肿瘤的患者, 经后腹腔入路相对更快、更安全, 并且可以使患者更快康复。由于本研究存在局限性, 本次研究结果需要进行更高质量的研究以进一步确认。

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