引用本文
郭紫成, 陈洪波, 彭鄂军, 谭于龙, 胡晓晖, 王子健. 多镜联用治疗鹿角形肾结石的临床分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(3): 184-187.
GUO Zicheng, CHEN Hongbo, PENG Ejun, TAN Yulong, HU Xiaohui, WANG Zijian. The clinical analysis of multi-endoscopy lithotomy for patients with staghorn calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(3): 184-187.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.03.008
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多镜联用治疗鹿角形肾结石的临床分析
郭紫成1, 陈洪波1, 彭鄂军2, 谭于龙1, 胡晓晖1, 王子健3
1恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施
2华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科
3武汉大学中南医院整形外科
通信作者：陈洪波,chb0103@163.com
收稿日期: 2021-02-05
基金项目:湖北省卫生计生委面上项目（WJ2017M257）
摘要

目的：探究单通道经皮肾镜与输尿管软镜联用（多镜联用,SPCNL/FU）治疗鹿角形肾结石（SC）的效果。方法：收集2014年4月–2019年6月收治的结石患者信息并根据患者意愿进行分组,将接受多通道经皮肾镜（MPCNL）患者纳入对照组,接受多镜联用者纳入观察组,其中MPCNL组30例,SPCNL/FU组28例,分析两种术式在手术时间、造瘘管留置时间、出血量及并发症发生率等方面的差异。结果：手术均顺利进行,其基线特征无显著差异（ P>0.05)。与MPCNL相比,SCPNL/FU患者的血红蛋白减少量低[（27.07±10.65）g/L vs. （18.29±12.72）g/L],造瘘管留置时间短[（7.53±2.11）d vs. (6.25±1.67)d],术后住院时间减少(10.60±2.55)d vs.(8.71±2.26)d,均差异有统计学意义（ P<0.05）,其余指标无显著差异（ P>0.05）。结论：与传统MPCNL相比,SPCNL/FU可减少术中出血,促进患者恢复,是一种优选的鹿角形肾结石处理方法。

关键词: 鹿角形肾结石; 多镜联用; 经皮肾镜; 输尿管软镜; 临床分析
The clinical analysis of multi-endoscopy lithotomy for patients with staghorn calculi
GUO Zicheng1, CHEN Hongbo1, PENG Ejun2, TAN Yulong1, HU Xiaohui1, WANG Zijian3
1Department of Urology, the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture, Enshi 445000, China
2Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical Collage of HUST
3Department of Plastic Surgery, Zhongnan Hospital of Wuhan University
Corresponding author： CHEN Hongbo, chb0103@163.com
Abstract

Objective： To evaluate the efficacy of single-channel percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope （SPCNL/FU） in the treatment of staghorn calculi.Methods： The clinical data of patients with staghorn calculi were collected from April 2014 to June 2019. The patients treated with multi-channel percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） served as control group （ n = 28）, and those with SPCNL/FU were included in observation group （ n = 30）. The differences in operation time, nephrostomy time, blood loss and complications between two groups were analyzed.Results： The MPCNL and SPCNL/FU operations were safely performed. There was no significant difference in the basic characteristics between two groups （ P> 0.05）. Compared with control group, the hemoglobin reduction in observation group decreased from （27.07 ± 10.65） to （18.29 ± 12.72） g/L （ P < 0.05） the nephrostomy time shortened from （7.53 ± 2.11） to （6.25 ± 1.67） d （ P< 0.05）, and hospitalization time reduced from （10.60 ± 2.55） to （8.71 ± 2.26） d （ P < 0.05）. No significant difference was observed among other indexes （ P > 0.05）.Conclusion： SPCNL/FU has many advantages in reducing blood loss and accelerating postoperative recovery, and can provide a promising way to treat staghorn calculi.

Keyword: staghorn calculi; multi-endoscopy; percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy; clinical analysis

鹿角形肾结石（staghorn calculi, SC）是位于部分或全部肾盂/盏的大体积结石[1], 严重时可导致进展性肾功能恶化并诱发尿毒症[2]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）是直径> 2 cm的SC首选的治疗方式, 获得了国内外指南的强烈推荐[3, 4]。然而, 单通道PCNL治疗SC的一期手术结石清除率（stone-free rate, SFR）仅64.4%[5]。为进一步提高SFR, 临床常采用多通道经皮肾镜（multi-channel percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）或二次手术治疗, 大幅度增加了肾损伤及出现术后并发症的风险[3]。

单通道经皮肾镜（single-channel percutaneous nephrolithotomy combined, SPCNL）与输尿管软镜（flexible ureteroscope, FU）联用（SPCNL/FU）是近年来推广的高级手术模式, 对SC疗效较好[6, 7, 8]。与传统MPCNL相比, SPCNL/FU具有穿刺损伤小、肾出血量少、碎石效率高、易康复等优点。但由于SPCNL/FU对器械及专业技能的要求更高, 我国不同医疗中心, 特别是基层和边远地区医院, 对是否进一步推广SPCNL/FU仍存在一定的分歧。在此背景下, 本研究对恩施土家族苗族自治州中心医院SPCNL/FU和MPCNL在2014年4月– 2019年6月期间对鹿角形结石的治疗情况进行了回顾性分析, 旨在说明SPCNL/FU治疗鹿角形肾结石的安全性和有效性。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入标准：①结石位于肾盂内, 且肾盏部位存在结石分支; ②患者满18周岁。

排除标准：①术中严重感染停止碎石者; ②肾、输尿管发育性结构异常者; ③同侧肾脏既往手术史者; ④双侧MPCNL或MPCNL联合其他手术者; ⑤合并严重泌尿系感染或基础疾病者; ⑥病史资料不全者。

自2014年4月– 2019年6月以来, 恩施土家族苗族自治州中心医院1 422例患者接受了微创PCNL, 最终纳入研究SC患者58例, 其中SPCNL/FU患者28例, MPCNL患者30例。收集研究对象的临床信息, 包括年龄、性别、BMI、结石特征和围手术期相关指标。

患者术前评估包括影像学检查、清洁中段尿培养及其他常规检查。影像学检查项目为泌尿系彩超、CT平扫成像和肾输尿管膀胱X线平片（X ray of kidney ureter bladder, KUB）。尿培养阳性患者依据药敏试验给予抗生素治疗, 复查转阴后择期手术。

1.2 手术方法

1.2.1 多通道经皮肾镜取石术（MPCNL） 患者在全麻下取截石体位, 借助输尿管镜经尿道插入F5导管至肾盂内。改变患者体位至斜侧卧位, 向健侧倾斜30~ 45° , 在患侧肩部、臀部垫以充气袋（3 L）使腰肋部悬空, 患侧下肢伸直, 健侧膝关节屈曲, 胸部及髋部采用胶带交叉固定。采用超声定位目标肾盏并引导穿刺, 待尿液流出后即可置入斑马导丝并逐步扩张穿刺通道至F18, 并将F18可剥离鞘固定在通道内。将灌注水流量设定为800~1 000 mL/min, 于肾镜（Wolf F12肾镜, 德国）直视下进行钬激光（科医人钬激光碎石机, 美国）碎石, 其参数设置为：550 µ m光纤, 能量2.0~2.5 J, 频率20~25 Hz。结石碎片采用生理盐水冲出或异物钳夹出。术中再次行超声或X线检查, 对残留结石则根据结石的部位及大小, 依据上述方法继续建立2~3个F18通道进行碎石。术后留置F5双J管及相应大小的肾造瘘管。

1.2.2 单通道经皮肾镜与输尿管软镜联用取石术 患者的麻醉方式、体位及穿刺通道的建立方法同MPCNL。将F18可剥离鞘固定在通道中, 采用肾镜钬激光碎石。在结石因角度无法触及, 或可视范围内无结石而彩超或X线定位仍有结石时, 适时更换输尿管软镜（奥林巴斯电子输尿管软镜, 日本）, 其参数设置为：200 µ m光纤, 能量1.0~1.5 J, 频率10~5 Hz。术中无需变换体位, 沿经皮肾镜操作通道直接置入输尿管软镜, 于肾盂内观察, 击碎的较大结石后可采用套石篮转移至患者肾盂内, 改用PCNL进一步击碎, 小结石则直接粉碎。术后留置F5双J管及相应大小的肾造瘘管。

上述手术均由恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科同一个医疗小组完成。患者术后3 ~5 d内常规行KUB或CT平扫检查（图1）。无结石残留证据, 未出现出血、腰痛及发烧等并发症, 适时拔除造瘘管。如发现结石残留, 应于1周后再次手术或体外碎石。术后1个月行KUB或CT检查, 适时取出双J管。

图1 两组患者术前和术后影像学检查
A：多通道经皮肾镜术前CT检查; B：多通道经皮肾镜术后CT复查; C：单通道经皮肾镜联合输尿管软镜术前CT检查; D：单通道经皮肾镜联合输尿管软镜术后KUB复查

1.3 评价指标

将MPCNL设为对照组, SPCNL/FU设为观察组。比较两种术式在手术时间、血红蛋白减少量（术前与术后第1天血红蛋白的差值）、造瘘管留置时间、并发症发生率（发热、大出血、下肢静脉栓塞）、术后住院时间、住院费用及结石清除率等方面的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。连续变量用x± s表示, 分类变量用百分比表示, 分别采用单样本t检验或χ 2检验进行显著性比较, 对于偏态数据则采用Wilcoxon符号秩和检验进行显著性比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者一般临床资料的比较

本研究共纳入58例SC患者, 观察组28例, 对照组30例。其一般临床资料的统计结果如表1所示, 两组SC患者在结石位置、尿路感染、结石负荷、结石CT值和肾盂积水情况等无明显差异, 具有可比性（P> 0.05）。

表1 两组患者一般临床资料对比
2.2 两组患者手术安全性及治疗效果的比较

两组患者均一次性顺利完成手术, 通过对比观察, 我们发现：观察组血红蛋白减少量显著低于对照组（18.29± 12.72） vs. （27.07± 10.65）g/L（P=0.006）。且观察组造瘘管留置时间及术后住院时间均明显减少（6.25± 1.67） vs. （7.53± 2.11）d; （8.71± 2.26） vs. （10.60± 2.55）d, 均差异有统计学意义（P< 0.05）。上述结果表明, SPCNL/FU可有效的减少术中出血并促进患者恢复。这可能与SPCNL/FU避免了重复建立穿刺通道对肾实质的机械性破坏, 减少了术中出血有关。但是MPCNL和SPCNL/FU在手术时间、并发症发生率、住院费用和结石清除率等方面差异无统计学意义（P> 0.05）（表2）。

表2 两组患者结石疗效比较
3 讨论

PCNL是治疗鹿角形肾结石的标准方法[3, 4]。单通道PCNL的清除效果欠佳, 并可能导致术后严重出血, 必要时需栓塞止血甚至危及生命[9, 10]。本中心前期研究中, 在采用微创多通道PCNL治疗鹿角形肾结石方面取得了较好的临床效果[11]。不足的是, 随着通道数量增加, 肾脏损伤和出血的风险亦相应增加[10]。FU是近年来兴起的新技术, 其主要优点是镜头末端可弯曲, 可通过自然通道操作, 手术创伤小, 医源性并发症较少。由于FU碎石效率低, 手术耗时长, 因此不主张常规应用于鹿角形肾结石。与此同时, FU引流不畅易导致肾内压升高, 可诱发尿脓毒血症, 较大程度限制了其应用[12, 13]。单通道PCNL与FU联用（多镜联合, SPCNL/FU）, 既可利用FU清除PCNL不易到达或发现的肾盏结石, 也可利用PCNL较大的引流通道, 解决FU引流不畅和碎石清除困难等问题。

研究人员对多镜联合的疗效和安全性给予了持续的关注。陈宏宇等[8]报道37例PCNL联合顺行FU治疗SC的病例分析。该术式结石清除率高达86.5%, 且所有患者均未出现严重出血等并发症。闫兵等[14]采用PCNL联合逆行FU治疗复杂性肾结石。结果显示其结石清除率及并发症发生率等指标均显著优于标准通道PCNL。本研究中, 我们成功开展了SPCNL/FU手术, 结石清除率达到82.10%。与MPCNL相比, SPCNL/FU血红蛋白减少量、造瘘管留置时间和术后住院时间等指标均显著降低（P< 0.05）。虽然SPCNL/FU组出现2例发热、1例大出血和1例下肢静脉栓塞, 但是采取对症治疗后均痊愈。提示SPCNL/FU能更好的促进患者术后恢复且不增加并发症的发生。但本研究由于时间限制, 样本量较少且缺乏多中心研究, 需增加样本量进一步证实上述结论。

关于多镜联合治疗鹿角形肾结石, 我们的经验总结如下：①沿结石长轴和肾盏穹隆部进行穿刺可达到减少出血量的效果, 术中尽可能避免镜体大幅度摆动以减轻肾脏损伤, 保持视野清晰; ②输尿管软镜碎石时通道引流较好, 可适当增加灌注水流量; ③碎石中无须将结石粉末化, 将结石击碎后采用肾镜清理可节省手术时间; ④鹿角形肾结石负荷大, 手术耗时较长, 手术时需尽量降低麻醉及手术风险。斜侧卧位能充分暴露手术部位, 既便于操作, 亦便于术中观察患者情况, 如有意外, 可在该体位下快速抢救。

综上所述：SPCNL/FU具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点, 值得临床推广应用。

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