检索2020年6月前公开发表的“ 肾上腺平滑肌瘤” 相关中英文文献, 列举报道病例的诊治信息^{[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]}。肾上腺平滑肌瘤70%（21/30）病例为女性, 发病人群年龄2~72岁, 青少年及儿童时期患病占23%（7/30）; 多数为单发, 双侧肾上腺平滑肌瘤占17%（5/30）; 瘤体大小为3~11 cm, 多数无生化功能, 有功能肿瘤占10%（3/30）; 部分病例与HIV与EBV病毒感染等自身免疫功能异常相关, 所有患者均行手术切除肿物, 术后随访期内均未报道复发及转移。具体情况详见表2。

表2

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表2 肾上腺平滑肌瘤相关病例报道 发表年份 作者 年龄 /岁 性 别 生化功能 大小/（mm× mm× mm） 合并症 HIV EBV 其他 1991 Mouchet et al [8] 10 女 无数据 50× 40× 30 - - - 1992 Radin et al [9] 28 女 无数据 30 + - - 1994 Goldman et al [10] 72 男 无 90× 70× 60 - - - 1994 Dahan et al [11] 32 男 无 30 + - - 1994 Chao et al [12] 40 女 无 无数据 - - - 1994 Jurczak et al. [7] 56 男 无 72 - - - 1995 Nishida et al [6] 48 女 无 55× 45× 50 - - - 1995 Jimenez-Heffernan et al [13] 2 男 无数据 70× 50× 50 + + - 1996 Parola et al [14] 35 女 无数据 35 + - - 1997 Demirel et al [15] 15 男 无 左侧：40× 50× 35, 右侧：80× 50× 30 - - - 1998 Jacobs et al [16] 65 女 无 50× 31× 42 - - - 1999 Rosenfeld et al [17] 11 女 无数据 左侧：50右侧：30 + - - 2005 Gibbs et al [18] 49 女 无 30× 35× 20 - - - 2006 Chang et al [19] 53 女 无 55× 45× 35 + - - 2007 Lin et al [5] 31 女 无 110× 90× 70 + - - 2007 Chura Justin et al [20] 10 女 无数据 50× 40× 30 - - - 2007 陈晓震 等 [21] 40 女 无 50× 50× 15 - - - 38 男 无 40× 30× 40 - - - 21 女 无 63× 51 - - - 2010 Al-Masri et al [4] 38 女 无数据 无数据 - - 桥本甲状腺炎 2011 P J Smith et al [22] 52 女 高皮质醇 无数据 - - 乙肝 2013 Parelkar et al [23] 11 女 高去甲肾上腺素 左侧：43× 35× 30, 右侧：90× 70× 40 - + - 2013 Alteer et al [24] 40 男 无 49 × 55× 60 + + - 2014 Petrilli G et al [25] 7 女 无 左侧：85× 70× 55, 右侧：90× 80× 25 - + 变异性免疫缺陷病 2014 Santosh Kumar et al [26] 55 女 无 左侧：100× 60× 40, 右侧：100× 60× 40 - - - 2015 Dayanidhi Meher et al [27] 42 女 无 120× 100× 80 - - - 2017 Tan Jih Huei et al [28] 46 男 无 70× 79× 88 + - 丙肝 2020 Sawkar Vijay Pramod [29] 34 女 无 141× 114× 101 - - - 2020 本研究 35 女 高皮质醇 57× 45× 38 - - 乙肝 31 男 无 39× 35× 32 - - 克罗恩病 40 女 无 52× 47× 45 - - -

表2 肾上腺平滑肌瘤相关病例报道

以往多认为肾上腺平滑肌瘤无生化功能, 临床上无明显库欣综合征、艾迪森病、嗜铬细胞瘤等相关症状及体征, 但也有少数情况肾上腺平滑肌瘤会影响肾上腺皮质激素的释放。本研究中病例1和Smith等^[22]报道的病例中均出现皮质醇升高和ACTH降低以及库欣综合征相关的症状。在手术切除肿瘤后, 不仅异常的谷丙转氨酶和激素恢复正常, 且在不改变原有乙肝治疗方案的前提下, 乙肝病毒感染和肝功能更容易得到有效控制, 提示过量皮质醇所抑制的细胞免疫活性在得到恢复后有助于提高宿主自身免疫功能, 抑制乙肝病毒复制和肝功能损伤。Parelkar等^[23]报道的1例双侧肾上腺平滑肌瘤儿童患者血浆去甲肾上腺素升高, 肿瘤切除后恢复正常水平, 推测为瘤体自身分泌的髓质激素。

平滑肌瘤与特异病毒感染、器官移植、化疗等自身免疫功能异常相关^[30], 从现有文献报道中, 30%肾上腺平滑肌瘤合并HIV感染, 13%合并EB病毒感染, 2例合并乙型或丙型肝炎病毒感染^{[22, 28]}, 1例合并桥本氏甲状腺炎^[4], 1例合并变异性免疫缺陷病^[25], 而肾上腺平滑肌瘤合并克罗恩病为首次报道。克罗恩病是一种因异常激活的免疫应答引起的肠道免疫损伤和炎症过程, 患者免疫调节紊乱和特异抗原持续刺激而出现消化道慢性炎性肉芽肿性疾病。对于克罗恩病, 症状较轻者首选氨基水杨酸制剂, 本资料例2患者病变在回肠末端及乙状结肠, 症状较轻, 因此选用美沙拉嗪控制良好, 对肾上腺平滑肌瘤无明显影响。而对于中重度克罗恩病及氨基水杨酸制剂无效者, 我们认为对于合并肾上腺平滑肌瘤的患者应慎用糖皮质激素及免疫抑制剂, 可能由于干扰自身免疫状态影响肾上腺平滑肌瘤的预后。由此可见, 肾上腺平滑肌瘤与宿主自身免疫功能紊乱有着密切关系, 但具体机制仍待阐明。

肾上腺钙化肿块的鉴别诊断包括一系列异质性疾病, 如感染和良恶性肿瘤, 肾上腺平滑肌瘤也需要跟此类疾病进行鉴别诊断。3例患者切除组织中, 2例出现钙化, 其中病例2为高密度分叶钙化灶, 最大CT值为1 517 HU。钙化的肾上腺肿物常继发于特殊感染（如：结核、组织包浆菌病、肾上腺出血、假性囊肿等）或特殊肿瘤（如：神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤）^[31]。肉芽肿性疾病如结核和组织胞浆菌病可引起弥漫性肾上腺钙化, 当慢性肉芽肿感染引起肾上腺功能不全时, 肾上腺会萎缩并密集钙化, 而肾上腺假性囊肿是成人肾上腺钙化肿块最常见的原因。70%的神经母细胞瘤可见灶性钙化, 25%的艾迪森病在慢性病程中会产生肾上腺钙化, 肾上腺肿瘤内出血亦可出现不规则钙化^[26]。本资料病例钙化原因尚不清楚, 可能与慢性感染有关, 既往尚无严重肾上腺平滑肌瘤体钙化的报道。

尽管目前报道的肾上腺平滑肌瘤病例预后良好, 但从术前影像学检查中难以鉴别良恶性。肾上腺平滑肌瘤在CT检查中多呈现边界清楚、包膜完整、外周对比环形增强的非特异性肿块, 特别是当其表现为腹部巨大肿瘤时, 不能排除肾上腺平滑肌肉瘤、恶性嗜铬细胞瘤等恶性肿瘤的可能性。因此, 肾上腺平滑肌瘤的确诊依赖病理检查。本研究中3例病理免疫组化检查示平滑肌标志物SMA、Caldesmon均呈阳性, 胃肠道间质瘤标志物CD34、CD117、DOG1和神经及黑色素细胞标志物S-100、SOX10均为– , 横纹肌肉瘤标志物DES为– , Ki-67均小于1%也证实了肿瘤增殖能力极低, 因此可明确切除组织为良性肾上腺平滑肌瘤。

随着微创手术技术的提高和普及, 肾上腺平滑肌瘤可通过微创后腹腔镜技术安全有效地切除肾上腺肿物, 且术后并发症少、能缩短住院时间。我们建议在少数有功能的肾上腺肿物切除术中, 可尝试先寻找并离断肾上腺中央静脉, 减少刺激瘤体引起激素内分泌影响血压骤变。

总结而言, 肾上腺平滑肌瘤是极其罕见的良性肿瘤, 多数无生化功能, 其发生于宿主免疫功能异常密切相关但机制不明, 确诊依赖术后病理检查, 发现肿瘤后多可经后腹腔镜微创手术完整切除, 总体预后良好。