引用本文
李瑞晓, 马建军, 唐启胜, 马善金, 张波, 武国军. 显微镜下Mathieu术式治疗尿道下裂的技术探讨[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(3): 163-166.
LI Ruixiao, MA Jianjun, TANG Qisheng, MA Shanjin, ZHANG Bo, WU Guojun. Discussion on Mathieu procedures for hypospadias under microscope. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(3): 163-166.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.03.004
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显微镜下Mathieu术式治疗尿道下裂的技术探讨
李瑞晓1, 马建军2, 唐启胜3, 马善金3, 张波3, 武国军1
1西安市人民医院泌尿肾病医院 710000 西安
2北京空军总医院泌尿外科
3空军军医大学第二附属医院泌尿外科
通信作者：武国军,523467519@qq.com
收稿日期: 2020-11-17
基金项目:军队计生专项研究任务计划项目(17JS011)
摘要

目的：探讨显微镜下Mathieu术式治疗阴茎型尿道下裂的临床疗效。方法：回顾性分析2016年1月–2019年6月期间收治53例阴茎型尿道下裂患儿资料,根据是否在显微镜下手术分为研究组33例和对照组20例。研究组采用ZEISS 88显微镜下Mathieu术尿道成形术,对照组采用传统Mathieu术尿道成形术,比较两组手术疗效及并发症。结果：研究组患儿尿道重建长度（2.9±1.1）cm,尿道板宽度（1.4±0.5）cm;术后出现尿瘘1例,行显微镜下尿瘘修补治愈,尿道外口裂开移位至冠状沟处1例,术后无狭窄、阴茎伸直良好,并发症发生率6.1%。对照组患儿尿道重建长度（3.1±1.2）cm,尿道板宽度（1.5±0.4）cm;术后出现尿瘘2例,后行显微镜下修补,术后狭窄2例,行尿道扩张后排尿改善,术后所有患儿阴茎伸直良好,并发症发生率20%。结论：显微镜下Mathieu术式较传统术式治疗尿道下裂手术成功率高,并发症少,值得临床推广。

关键词: 尿道下裂; Mathieu术式; 显微外科技术
Discussion on Mathieu procedures for hypospadias under microscope
LI Ruixiao1, MA Jianjun2, TANG Qisheng3, MA Shanjin3, ZHANG Bo3, WU Guojun1
1Urology and Nephrology Hospital, Xi'an People's Hospital, Xi'an 710000, China
2Department of Urology, Beijing Air Force General Hospital
3Department of Urology, Tangdu Hospital, Air Force Military Medical University
Corresponding author： WU Guojun, 523467519@qq.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical efficacy of the Mathieu procedure under microscope in the treatment of penile hypospadias.Methods： A retrospective analysis of 53 patients with penile hypospadias in our urology department from January 2016 to June 2019 was done. According to whether the procedure was operated under the microscope, the patients were divided into the study group （ n= 33） and the control group （ n= 20）. The study group was given the Mathieu urethroplasty under the ZEISS 88 microscope, and the control group traditional Mathieu urethroplasty. The efficacy and complications of the two groups were compared.Results： The length of urethral reconstruction in the study group was （2.9 ± 1.1） cm, and the width of urethral plate was （1.4 ± 0.5） cm. One case of urinary fistula occurred after operation, and the urethral fistula was repaired under the microscopy. One case had a dehiscence of the external urethra and shifted to the coronal sulcus. There was no stenosis, the penis straightened well, and the complication rate was 6.1%. In the control group, the length of urethral reconstruction was （3.1 ± 1.2） cm, and the width of urethral plate was （1.5 ± 0.4） cm. Two cases of urinary fistula occurred after surgery, which was repaired under microscope, and two cases of postoperative stenosis were cured after urethral dilation. The penis straightened well in all patients after the operation, and the overall complication rate was 20%.Conclusion： The Mathieu proceure under the microscopy has a higher success rate and fewer complications than the traditional operation in the treatment of hypospadias, which is worthy of clinical promotion.

Keyword: hypospadias; Mathieu urethroplast; microsurgical technique

尿道下裂是常见的先天性泌尿道畸形之一, 每200~300例出生的新生儿中就会出现1例[1]。尿道下裂手术修复是一个具有挑战性的难题, 尽管目前报道了多种新的外科手术技术和精细缝合材料等, 但外科医生仍要面对术后的并发症和手术失败, 以至于需要再次手术治疗。尿道下裂成形手术失败的患儿往往表现为术后尿道狭窄、尿瘘、阴茎皮肤瘢痕、尿道憩室等[2]。2016年1月– 2019年6月我们收治阴茎型尿道下裂53例（空军军医大学第二附属医院患者49例, 西安市人民医院4例）, 根据术式分为显微镜下Mathieu术和传统Mathieu术两组, 比较两种术式治疗尿道下裂的疗效及并发症, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析阴茎近端型尿道下裂患儿53例, 年龄（20.1± 10.5）个月, 其中阴茎冠状沟型8例, 阴茎体型45例。所有患儿查体均见阴茎腹侧弯曲, 包皮呈帽状堆积背侧, 术前无明显尿道口感染。根据是否使用显微镜, 分为研究组33例和对照组20例。研究组患儿接受显微镜下Mathieu术尿道成形术。对照组患儿接受传统Mathieu术尿道成形术, 未使用显微镜。

纳入标准：①尿道下裂患儿; ②年龄0~7岁; ③接受手术治疗并且可后期积极随访。排除标准：①出凝血障碍; ②合并严重心肺疾病; ③性别发育异常。

1.2 手术方法

研究组：常规消毒铺巾, 连接显微镜（ZEISS 88, × 12）系统, 4-0丝线固定阴茎头后部牵引, 测量尿道开口与阴茎头的距离, 于尿道口周围呈U形切口并延至阴茎头端, 皮瓣远端宽度较近端稍窄（图1A）。沿冠状沟下0.5 cm处环形切开包皮至Buck筋膜, 松解皮肤及皮下筋膜使阴茎伸直（人工勃起实验检测）; 留置适当的硅胶导尿管, 显微镜下用6-0薇荞线间断缝合尿道板边缘皮瓣（图1C, 图1D）。于近尿道口开始（避免口部渗漏）至阴茎头端, 新建尿道开口呈隧道式穿过阴茎头, 间断缝合于阴茎头正常尿道开口处（图1D, 图1E）。游离部分阴茎背侧肉膜层覆盖于新建尿道处, 再将背侧包皮正中纵切向腹侧转移皮瓣包绕阴茎体, 关闭创面, 皮下注射布比卡因（1∶ 1）, 减轻患儿术后疼痛, 无菌纱布包扎。所有缝合过程均在显微镜下操作。

图1 显微镜下Mathieu 术式过程
A、B：显微镜下游离尿道板; C、D：尿道板卷管新建尿道; E、F：尿道外口重建

对照组：手术步骤及准备情况与显微镜无差别, 为常规条件下进行尿道下裂修复, 非显微镜下操作。

1.2 监测指标和随访

所有患儿术后均预防性使用抗生素3 d, 术后1周拆除纱布, 期间视情况给予止痛处理, 术后14 d拔除尿管并观察初次排尿情况。尿管拔除后均温盐水坐浴, 促进伤口愈合消肿。了解并记录排尿情况（最大尿流率、平均尿流率、排尿时间和排尿量）, 有无尿瘘、尿道憩室、尿道开口位置异常、阴茎头血运异常等情况。术后1、3、6个月门诊复查排尿及阴茎伸直情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量以x± s表示, 两组间比较采用独立样本t检验, 计数资料以率（%）表示, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患儿基本情况

所有患儿均完成尿道成形术。研究组患儿尿道重建长度（2.9± 1.1）cm, 尿道板宽度（1.4± 0.5）cm, 术后所有患儿无皮瓣坏死或血管损伤, 阴茎腹曲畸形矫正伸直良好。对照组患儿尿道重建长度（3.1± 1.2）cm, 尿道板宽度（1.5± 0.4）cm, 术后所有患儿阴茎伸直良好。

2.2 两组患儿手术指标比较

研究组手术时间、术中出血总量均优于对照组, 差异有统计学意义; 而尿道重建长度及宽度, 两组差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患儿手术相关指标比较$\overline x± s$
2.3 两组患儿并发症比较

研究组尿瘘1例（3.0%）, 给予二次显微镜下尿瘘修补术治愈; 术后出现尿道外口与阴茎头重建处裂开, 导致尿道口移位至冠状沟处1例（3.0%）, 外观上欠佳; 术后总并发症发生率为6.1%（2/33）。对照组术后出现尿瘘2例, 后给予显微镜下修补, 术后狭窄2例, 行尿道扩张后排尿改善, 总并发症发生率20%（4/20）。研究组术后总并发症发生率低于对照组（6.1% vs. 20.0%, P< 0.01）。

2.4 两组患儿临床疗效比较

术后均获得随访, 随访时间10~40个月, 平均20.6个月。两组患儿术后1个月时平均尿流率（Qave）及最大尿流率（Qmax）差异无统计学意义（P> 0.05）; 在术后3、6个月时, 研究组的Qmax、Qave优于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 术后两组患儿排尿量（V）差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患儿临床疗效比较
3 讨论

尿道下裂是常见的先天性生殖器畸形, 男性发病率为0.2%~0.6%, 手术是唯一的治疗办法, 但术后早期并发症发生率约10%, 远期并发症的发生率更高[3]。国际上公认的手术方案是保留尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty, TIP ）[4], 该术式外观较易接受, 但术后狭窄和（或）尿瘘较常见[5]。尿道板纵切联合尿道口基底血管皮瓣法（Mathieu）术在1932年被报道, 适用于冠状沟、冠状沟下、尿道口位于阴茎体前1/3的患儿。Mathieu改良术式则在术后阴茎的美观方面得到很大改善, 但术后患儿尿瘘、吻合口狭窄等的发生率仍较高[6], 因此我们探讨了一种新的辅助改良方法, 以减少术后的并发症。临床治疗尿道下裂的手术所涉及的解剖结构（局限于阴茎、阴囊）较小, 为了达到最佳效果, 良好的光线和放大的手术野必不可少, 而显微镜是最常用的放大手段, 是< 1 mm血管吻合的金标准, 显微镜下手术具有以下优点：通过显微镜放大的效果尽可能地减少血管、皮肤组织的副损伤, 镜下可清楚地观察血管及其分支, 更好地保护带蒂包皮瓣组织的血运; 镜下裁剪、游离皮瓣可清晰地分辨组织的解剖层次, 避免术后组织及尿道的水肿以及皮瓣缺血、坏死等; 采用显微镜下细线小针精准缝合, 吻合口对齐平整, 可加快创面愈合、平整并减少新建尿道管腔狭窄等可能, 减少并发症。我们回顾性分析使用显微镜下Mathieu术式矫正尿道下裂的技术可行性, 为临床更好地治疗尿道下裂及减少并发症提供依据。

尿道下裂术后并发症的出现由多种原因引起, 这些原因通常是并存的。瘘口的原因可能是上覆皮肤血运差、转瓣不当、皮瓣成活不良、缝合机械张力过大、感染等[7]。为了获得更好的美学和功能效果, 减少并发症, 我们认为完美的皮瓣解剖和吻合很有必要。狭窄的原因可能是吻合口水肿、新建尿道和原尿道瘢痕形成、存在折角等[7]。尿道下裂有较高的术后并发症, 使得临床医生一直在探索更有效的术式, 谢杨等[8]较早提出通过显微镜对尿道下裂行一期修复, 术中确保阴茎下曲完全矫正, 重建新尿道取材合理及无张力, 手术操作过程中, 尽可能避免过多钳夹组织, 在进行组织缝合时不要缝太密, 以保证良好的皮瓣血运。后续不同临床研究证实显微镜在尿道下裂手术中的重要性[9, 10]。

本研究发现, 研究组患者在手术治疗时长和出血量方面优于对照组, 而在重建尿道长度和宽度方面两组无明显差异。术后随访发现, 对照组出现尿瘘2例, 后给予显微镜下修补, 术后狭窄2例, 给予尿道扩张后, 排尿改善, 所有患儿术后阴茎伸直良好, 并发症发生率20%。研究组术后出现尿瘘1例, 行显微镜下尿瘘修补治愈, 尿道外口裂开移位至冠状沟处1例, 术后无狭窄, 所有患儿阴茎伸直良好, 并发症发生率6.1%。差异有统计学意义。术后对两组患者尿流率及尿量比较发现, 术后随访1个月左右, 两组患者的平均尿流率及最大尿流率无明显差异, 而在术后3~6个月, 研究组的平均及最大尿流率优于对照组, 差异有统计学意义, 而排尿量两组患者术后无明显差异。说明显微镜下尿道成形术对于阴茎型尿道下裂是一种可行的技术。

本研究不足之处是回顾性分析, 病例数也少, 并且尿道下裂的选择主要为阴茎型, 排除了阴囊型、会阴型。另外本研究仅比较了手术并发症, 并没有获取有关后期性功能、心理和阴茎外观等资料, 从而限制了最终结果的估计, 未来的研究应将重点放在这些问题上, 并进一步改进。

参考文献
[1] WONG YS, TAM YH, PANG KKY, et al. Incidence and diagnoses of disorders of sex development in proximal hypospadias. J Pediatr Surg, 2018, 53: 2498-2501. [本文引用:1]
[2] YILDIZ A, BAKAN V. Comparison of perimeatal-based flap and tubularized incised plate urethroplasty combined with single- or double-layer dartos flap in distal hypospadias. Urol Int, 2010, 84: 265-268 [本文引用:1]
[3] TURKYILMAZ Z, KARABULUT R, ATAN A, et al. Redo hypospadias repair: comparison of three different methods. Urol Int, 2020, 5: 1-5. [本文引用:1]
[4] 关勇, 孟庆娅, 王欣, 等. Bracka法与Duckett法手术对初治近端型尿道下裂的疗效比较. 中华泌尿外科杂志, 2019, 40(11): 821-824. [本文引用:1]
[5] KARAKAYA AE, DOÜAN AB, GÜLER AG. Use of a stent in distal hypospadias repaired by tubularized incised plate urethroplasty: a comparative study. Urol Int, 2019, 102(3): 336-340 [本文引用:1]
[6] 余鑫, 曹永胜, 彭博, 等. 尿道板纵切在远端型尿道下裂选择Mathieu术式中的应用. 中华男科学杂志, 2020, 26(1): 54-58. [本文引用:1]
[7] TAN XH, LIU X, LONG CL. Histological and biochemical evaluation of urethral scar following three different hypospadias repairs: an experimental study in rabbits. Eur J Pediatr Surg, 2018, 28(5): 420-425 [本文引用:2]
[8] 谢扬, 蒋学武, 李建宏, 等. 应用显微外科技术修复尿道下裂. 中华显微外科杂志, 2005, 28(1): 77-78. [本文引用:1]
[9] 宋鹏, 欧善际, 梁培育, 等. 显微技术联合肉膜组织覆盖新尿道预防尿道下裂术后并发症的临床价值研究. 中国医学装备, 2020, 17(6): 108-112. [本文引用:1]
[10] 黄慧, 潘晖, 钟光俊, 等. Snodgrass术联合显微外科技术治疗尿道下裂. 浙江临床医学, 2015, 17(10): 1749-1750. [本文引用:1]