引用本文
谭顺成, 崔建春, 宋永琳, 李树欣, 马寅锐, 马绍翔, 孙洵. 机器人辅助腹腔镜肾移植术初步经验（附22例报告）[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(3): 157-162.
TAN Shuncheng, CUI Jianchun, SONG Yonglin, LI Shuxin, MA Yinrui, MA Shaoxiang, SUN Xun. Preliminary experience of robot-assisted laparoscopic kidney transplantation (report of 22 cases). JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(3): 157-162.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.03.003
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机器人辅助腹腔镜肾移植术初步经验（附22例报告）
谭顺成1, 崔建春1, 宋永琳1, 李树欣1, 马寅锐1, 马绍翔1, 孙洵1
1昆明市第一人民医院泌尿外科 650000 昆明
通信作者：孙洵,769602063@qq.com
收稿日期: 2020-10-02
基金项目:昆明市卫生科技人才培养“十工程”资助项目(2020-SW（国）-06)
摘要

目的：探讨机器人辅助腹腔镜肾移植手术的安全性及可行性。方法：收集2019年2月–2020年8月接受机器人辅助腹腔镜肾移植术22例患者资料,其中男13例,女9例,年龄(39.2±7.3)岁,体质量指数(22.4±3.9)kg/m2,1例有腹部手术史。术前肌酐(1 045.7±256.4)μmol/L,透析时间(45.6±10.2)月,均诊断为慢性肾功能不全尿毒症期。手术方法：患者全麻插管,采用腹部6 Trocar分布,气腹压力1.729 kPa(13 mmHg),取下腹部正中切口放置自制单孔平台,剪开右侧腹膜,建立肾巢,在腹膜外游离髂外动、静脉,通过单孔平台置入移植肾,阻断并切开髂外静脉,与移植肾静脉进行端侧吻合,同样的方法吻合移植肾动脉,将移植肾置入腹膜外的肾巢内,再行移植输尿管与膀胱再植,缝合剪开的侧腹膜,将移植肾固定在肾巢内,移植肾输尿管完全腹膜外化。结果：22例手术均顺利完成,无中转开放病例,无术中输血,总手术时间（225.0±37.9）min,操作台时间（112.0±25.8）min,失血量（110.9±60.8）mL,住院天数（22.1±10.26）d,术后7、30、90 d肌酐分别为（225.5±124.1）、（116.2±49.5）、（109.2±32.2）μmol/L。术后随访2~19个月,平均8.6个月,1例肥胖患者腹部切口裂开,1例术后3个月移植肾动脉中段狭窄,2例患者术后1个月出现淋巴囊肿。结论：由既有泌尿外科机器人操作经验又有丰富的开放肾移植经验的医师进行机器人辅助腹腔镜肾移植术是安全、可行的,出血、切口感染等并发症低于开放手术,但需长期、大样本的研究。

关键词: 机器人辅助技术; 机器人肾移植; 安全性
Preliminary experience of robot-assisted laparoscopic kidney transplantation (report of 22 cases)
TAN Shuncheng1, CUI Jianchun1, SONG Yonglin1, LI Shuxin1, MA Yinrui1, MA Shaoxiang1, SUN Xun1
1Department of Urology, the First People's Hospital of Kunming, Kunming 650000, China
Corresponding author： SUN Xun, 769602063@qq.com
Abstract

Objective： To explore the safety and feasibility of robot-assisted laparoscopic kidney transplantation.Methods： The clinical data of 22 patients who underwent robot-assisted laparoscopic kidney transplantation in our hospital from February 2019 to August 2020 were chosen, including 13 males and 9 females, aged （39.2 ± 7.3） years old, and body mass index was （22.4 ±3.9） kg/m2. One case had a history of abdominal surgery. Preoperative creatinine was （1 045.7 ± 256.4） μmol/L, and dialysis time was （45.6 ± 10.2） months. All patients were diagnosed as chronic renal insufficiency uremic stage. For the surgical procedure, the patients were intubated under general anesthesia. The abdominal 6-trocar distribution was used. The pneumoperitoneum pressure was 1.729 kPa （13 mmHg）. The central incision of the abdomen was made and a self-made single hole platform was placed. The right peritoneum was cut to establish a kidney nest, the external iliac arteries and veins were dissociated outside of the peritoneum, the transplanted kidney was placed through a single port platform, the external iliac vein was interrupted and cut, end-to-side anastomosis with the transplanted renal vein was done, the grafted renal artery was anastomosed in the same way, the transplanted kidney was placed into the peritoneum in the outer kidney nest, the transplanted ureter and bladder were replanted, and the cut lateral peritoneum was sutured, and the transplanted kidney was fixed in the kidney nest. The transplanted kidney and ureter were completely peritoneally externalized.Results： All 22 operations were successfully completed. There was no transfer to open operation. No intraoperative blood transfusion was given. The total operation time was （225.0 ± 37.9） min, operating table time was （112.0 ± 25.8） min, blood loss was （110.9 ± 60.8） mL, and hospital stay was （22.1 ± 10.26） d. The creatinine was （225.5 ± 124.1）, （116.2 ± 49.5） and （109.2 ± 32.2） μmol/L at 7th, 30th and 90th day after operation. The postoperative follow-up was 2-19 months （mean 8.6 months）. One patient with obesity had a dehiscence of the abdominal incision, one patient had stenosis in the middle of the transplanted renal artery at 3rd month after the operation, and 2 patients developed lymphatic cysts at 1st month after the operation.Conclusion： It is safe and feasible to perform robot-assisted laparoscopic kidney transplantation by surgeons who have both urological robot operation experience and skilled experience in open kidney transplantation. The incidence of complications such as bleeding and incision infection is lower than open surgery, but it takes a long time and large sample research.

Keyword: robot-assisted laparoscopic technology; robot-assisted kidney transplantation; safety

肾移植具有提高患者生存率和改善患者生活质量的能力而成为终末期肾脏疾病（end stage renal disease, ESRD）患者治疗的金标准。开放肾移植（open kidney transplantation, OKT）手术是目前肾移植主流的手术方式, 但创伤大, 出血、切口感染等并发症发生率高。微创手术可减少术后疼痛, 恢复期更短, 降低切口感染率, 美容效果更好, 同时也很好地避免了因为切口感染甚至裂开导致的移植肾失功, 因此, 微创肾移植手术是可选择的手术方式之一。肾移植对吻合技术要求极高, 达芬奇机器人外科手术系统可实现精准的血管吻合和输尿管再植, 在精细重建手术中具有无可比拟的优势, 机器人辅助腹腔镜肾移植（robotic-assisted kidney transplantation, RAKT）更有利于临床的推广。现回顾性分析2019年2月– 2020年8月我院22例行RAKT患者的临床资料, 总结RAKT的初步经验, 并分析术后的短期疗效。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组供体22例均来源于公民逝世后器官捐献（donation after citizen’ s death, DCD）, 脑外伤15例, 脑血管意外7例, 其中7例有高血压病史, 3例有心肺复苏史, 无糖尿病供者, 男16例, 女6例, 年龄（37.3± 11.4）岁, 体质量指数（body mass index, BMI）（23.5± 2.9）kg/m2, 肌酐（serum creatinine, SCr） （180.8± 45.7） μ mol/L, 供肾左肾20例, 右肾2例, 2例供肾动脉2个分支, 均由1个血管袢发出。

本研究受体纳入标准：终末期肾病患者, 肾小球滤过率< 20 mL· min-1· 1.73 m-2）。排除标准：①既往有多次腹部手术, 对腹腔内高度怀疑严重粘连者; ②血管变异（供体、受体）; ③髂血管明显有动脉粥样硬化; ④同时进行双器官或多器官移植。共有22例患者纳入本研究, 其中男13例, 女9例, 年龄（39.2± 7.3）岁, BMI（22.4± 3.9）kg/m2, 1例有腹部手术史。术前SCr（1 045.7± 256.4）μ mol/L, 透析时间（45.6± 10.2）月, 19例原发肾病为肾小球肾炎, 2例为IgA肾病, 1例多囊肾, 均诊断为慢性肾功能不全尿毒症期。

本研究已通过所在医院伦理委员会审核。

1.2 手术方法

所有手术均由同一术者团队完成, 手术采用美国Intuitive Surgical公司达芬奇机器人Si系统完成。手术步骤：工作台修整移植肾, 放入自制肾袋内, 标记移植肾上极、前方及血管方向（图1A、B）, 自制单孔平台（图1C）。全麻插管, 患者取仰卧位, 两腿分开, 头低脚高30° （图2A）, 留置尿管。腹部置入6个Trocar（图2B）, 气腹压力1.729 kPa（13 mmHg）, C为镜头Trocar, R1、R2、R3分别为1、2、3号机械臂8 mm Trocar, A1、A2为两个12 mm辅助Trocar; C位于脐上方2 cm处, A2、R1位于左、右侧腹直肌外侧缘、距C 8 cm处, A2与C平行, R3位于右侧腋前线处, 与C平行或向上1~2 cm, R2位于左侧髂前上棘内侧2 cm, A1位于R2上方4~6 cm。于下腹部正中切开约5~7 cm切口, 置入自制单孔平台（图2C）。对接机械臂（图3A）, 分离时1号机械臂为单极电剪（Monopolar Curved Scissors）, 2号机械臂为双极抓钳（Maryland Bipolar Forceps）, 3号机械臂为抓钳（Cadiere Forceps）, 缝合血管时1号臂使用持针器（Large Needle Driver）, 2号臂使用金刚砂精细组织钳（Black Diamond Micro Forceps）; 沿右侧腹壁切开腹膜, 上至回盲部上方约3 cm, 下至脐正中韧带下方（图3B）, 建立肾巢。在腹膜外游离髂外动、静脉。通过单孔平台先放入常温纱布（图3C）, 再将装有移植肾的自制肾袋放在纱布上, 密闭单孔平台, 再次确认移植肾方向, 避免上下极颠倒。用血管阻断夹阻断右髂外静脉, 根据移植肾静脉宽度纵行剪开髂外静脉, 使用F5输尿管导管注入肝素盐水反复冲洗血管壁, 采用Gore-Tex CV-6 血管缝线将移植肾静脉与受体右髂外静脉行端侧吻合（图3D）。在静脉吻合完成之前, 注入肝素盐水冲洗管腔, 用血管夹阻断移植肾静脉, 打开髂外静脉的血管阻断夹, 检查吻合口有无出血。同样方法行移植肾动脉和受体的髂外动脉端侧吻合（图3E）。在移植肾动静脉开放之前, 根据需要可以随时通过单孔平台往自制肾袋内加冰屑, 保证移植肾持续低温。剪开肾袋, 通过单孔平台取出。依次开放移植肾静脉、移植肾动脉（图3F）, 观察移植肾再灌注及输尿管排尿情况, 将移植肾翻转置入肾巢内。纵行切开膀胱右后壁约2.0 cm, 用4-0可吸收线将输尿管与膀胱黏膜下吻合（图3G）, 再间断缝合膀胱肌层, 输尿管内留置F5双J管。缝合原覆盖在髂外血管及膀胱上的腹膜（图3H）, 将移植肾、移植输尿管完全腹膜外化（图3I）。在腹腔内留置引流管, 取出纱布, 关闭切口。

图1 工作台手术
A：移植肾装入肾袋内, 标记方向; B：标记血管方向; C：自制单孔平台

图2 机器人辅助腹腔镜肾移植体位及Trocar示意图
A：机器人肾移植体位; B：Trocar位置; C：置入Trocar及自制通道

图3 机器人辅助腹腔镜肾移植手术步骤
A：机械臂对接; B剪开腹膜; C：置入纱条; D：吻合移植肾静脉与髂外静脉; E：吻合移植动脉与髂外动脉; F：移植肾血管开放; G：膀胱输尿管吻合; H：缝合腹膜; I：移植肾腹膜外化

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据, 计量资料采用Mean± SD表示。

2 结果

22例手术均顺利完成, 无中转开放病例, 无术中输血, 总手术时间（225.0± 37.9）min, 操作台时间（112.0± 25.8）min, 热缺血时间（14.1± 3.7）min, 冷缺血时间（542.2± 174.8）min, 髂外动脉游离长度（7.4± 1.3）cm, 髂外静脉游离长度（6.7± 1.1）cm, 动脉吻合时间（18.5± 6.5）min, 静脉吻合时间（20.6± 7.1）min, 输尿管吻合时间（16.5± 4.9）min, 失血量（110.9± 60.8）mL, 住院时间（22.10± 10.26） d, 术中监测肛温下降未超过1℃。术后7、30、90 d肌酐分别为（225.5± 124.1）、（116.2± 49.5）、（109.2± 32.2）μ mol/L。术后随访2~19个月, 平均8.6个月, 1例腹部肥胖患者术后切口裂开, 立即重新缝合后切口愈合, 其余患者切口愈合良好（图4）; 1例术后3个月移植肾动脉中段狭窄, 行介入移植肾动脉球囊扩张术后治愈; 2例患者术后1个月出现淋巴囊肿, 行穿刺引流后治愈。

图4 机器人腹腔镜肾移植术后切口

3 讨论

2002年, 首次在开放手术中使用机器人进行肾移植的血管吻合[1], 2010年, Giulianotti等[2]为1例肥胖患者实施了RAKT。随后有多项研究表明在适当选择的患者中进行的RAKT是安全的, 具有较低的并发症发生率, 与开放手术相比住院时间更短, 且移植物存活和功能良好[3, 4]。Breda等[5]报道一组120例RAKT, 平均总手术时间和操作台时间分别为250和160 min, 动、静脉吻合时间分别为19、20 min, 失血量为150 mL, 中转开放2例, 术后第1、3、7和30 d, 平均肌酐为分别为288.7、155.0、131.5和130.0 μ mol/L。国内张旭团队于2018年3月率先开展RAKT, 并取得良好效果[6]。我们的病例中, 手术时间、血管缝合时间、术后肾功能恢复情况与国外文献报道相当, 无中转开放手术, 围手术期无严重并发症发生, 肾功能均恢复良好。

肾移植的手术难点在于血管吻合, 特别是对于肥胖患者, 血管位置深、视野暴露差、空间狭小, 若吻合口出血, 再次缝合更加困难。RAKT的优势在于机器人具有三维高分辨的立体镜、使视野更清晰; 具有突破人手局限的可转腕器械、在狭窄的解剖区域中比人手更灵活; 镜头和操作器械均由主刀控制、解剖结构暴露更满意; 同时它还具有过滤手部震颤的功能, 能够精准地进行血管吻合。同时采用GORE-TEX缝线缝合, 具有强度高, 不易断裂的优势, 能减少针眼渗血的风险。我们初期的经验认为肥胖患者在RAKT术野暴露、血管吻合的精准性明显优于OKT。

与开放手术不同, RAKT手术全程保持气腹状态, 血管吻合时移植肾摆放于盆腔, 与体表距离较远, 术中如何保持移植肾持续低温是手术中的一个关键点, 特别在开展RAKT早期, 操作步骤、团队配合不太熟练, 手术时间长, 更需要低温保存肾脏。一项动物实验结果显示, RAKT需要更长的血管吻合时间, 因此无冷却系统的机器人组的磁共振成像实质异质性和组织学缺血再灌注损伤比冷却（开放和机器人）组更为严重[7]。Menon等[8]描述了RAKT的局部低温治疗技术, 他们在血管吻合过程中使用装有冰泥的纱布外套包裹肾脏, 并连续添加冰泥用于腹膜内冷却移植肾, 其局限性是随着腹腔内冰泥的逐渐融化, 此时延长血管吻合时间依然会导致移植肾功能受损。Tuğ cu等[9]报道了大量使用冰泥后导致2例患者麻痹性肠梗阻, 使用纱布隔离并减少冰泥量使用后没有发生肠梗阻。我们术中采用纱布垫隔离移植肾与盆腔, 避免移植肾和冰屑直接接触肠管, 并通过单孔平台向自制肾袋内持续加冰屑, 使冰屑局限在肾袋内, 手术过程中监测肛温下降未超过1℃, 既防止了冰水直接接触和扩散到整个盆腔导致的麻痹性肠梗阻发生, 又保证了手术过程中移植肾持续低温。同时, 加冰过程简单方便, 保证了气腹, 无须重新对接机械臂, 不影响手术进程。

肾移植患者因口服免疫抑制剂, 术后切口感染风险增加, OKT切口疝发生率在4%~11%[10], 肥胖患者切口并发症高达20%~30%[11], 可能与肥胖患者手术时间更长、需要更大的手术切口、筋膜上方死腔更大有关。Oberholzer等[12]报道了肥胖患者RAKT与OKT切口并发症的病例, OKT组中切口感染发生率为28.6%, 而RAKT组中无切口感染。一组239例肥胖患者（BMI中位数44 kg/m2）接受RAKT的研究显示, 3.8%的患者发生了伤口并发症, 其中1名患者发生了手术部位感染, 1年患者生存率分别为98%和95%, 3年移植物存活率分别为98%和93%[13]。我们有1例肥胖、腹壁松弛的患者行RAKT, 2周后拆线切口皮肤裂开, 立即给予缝合后愈合, 其余患者无切口感染和切口疝发生; OKT常选用下腹直肌旁切口, 移植肾位于切口下方, 一旦切口感染或裂开, 移植肾裸露在体外, 容易导致移植肾周感染或全身感染等严重并发症, 增加患者丢失肾脏甚至死亡的风险。RAKT选用下腹部正中切口, 因为此处血管少, 且无肌肉组织, 术后损伤小; 无神经分布, 术后疼痛轻; 下腹部用力少, 对切口牵拉少; 且切口远离移植肾, 即使切口感染也不会直接对移植肾造成影响。

移植肾摆放的位置至关重要, 直接放置在腹腔内可能出现：①移植肾活动度大易发生肾蒂扭转, 导致移植肾失功; ②移植肾位于盆腔, 位置较深, 且易与大网膜、肠管粘连, 不利于远期的治疗, 比如增加了移植肾穿刺活检的风险。Modi等[14]在6例腹膜内不进行固定的病例中, 有2例发生了扭转和移植肾丢失, 而其余在进行了固定的情况下没有扭转。因此, RAKT采用经腹腔入路, 有空间大、易于操作的优势, 将移植肾安放在髂窝并腹膜外化, 更有利于移植肾的固定及手术后远期的外科操作。

在我们早期的病例中的并发症包括1例（4.5%）移植肾动脉中段狭窄, 在介入治疗下行单纯球囊扩张术, 术后移植肾功能恢复良好。移植肾动脉狭窄是肾移植术后较常见的并发症, 原因包括外科操作、冷缺血时间延长、肾功能延迟恢复、排斥反应、巨细胞病毒感染等[15], 经皮腔内血管成形术可作为首选方法且疗效确切[16], 由于机器人无触觉反馈且机械臂力量大, 吻合血管时应避免暴力牵拉及直接钳夹血管内膜导致血管损伤, 因此要合理选用机器人器械; 淋巴囊肿是肾移植术后影响移植肾功能恢复的高危因素, Heer等[17]报道的250例接受肾移植患者中, 有31例（12.4%）发生了淋巴囊肿, 所有患者均进行了手术引流, 2名（18%）在腹腔镜引流后复发, 我们有2例（9%）患者术后1个月复查时行移植肾超声发现淋巴囊肿, 通过超声定位经皮穿刺引流后治愈, 建议对供肾肾门脂肪及受体血管周围淋巴结结扎可减少淋巴瘘的发生。

RAKT应用于DCD供肾的另一难点在于无法在术前评估肾脏是否有异位血管, 对有多支动脉的供肾术中吻合难度较大, 特别在早期开展中建议使用单支动、静脉供肾进行手术, 我们在获取肾脏后首先观察是否有异位血管, 在我们最早开展的手术中首选左肾实施RAKT, 因2例左肾有异位动脉改为右肾手术, 只要仔细将右肾静脉成形及试漏, 并不增加术中出血风险。需要指出的是, RAKT能够降低手术相关并发症, 受者术后肾功能恢复情况关键仍取决于供体肾脏质量。

我们通过初期22例RAKT总结出以下经验：①机器人吻合血管精准度高, 吻合口出血风险降低; ②通过单孔平台向自制肾袋内持续加入冰屑, 保持局部持续低温且不与肠管直接接触, 加冰时不影响气腹, 既可有效预防或减少麻痹性肠梗阻的发生, 又保证了手术过程中移植肾持续低温, 不影响整个手术进程; ③采用下腹部正中切口置入移植肾, 损伤小, 术后远离移植肾, 可降低移植肾受感染风险, 提高人/肾存活率; ④移植肾腹膜外化可避免移植肾蒂扭转并利于远期外科操作; ⑤经腹腔入路手术, 操作空间大, 适合RAKT初期开展; ⑥GORE-TEX缝线强度高, 不易断裂, 针眼渗血少; ⑦吻合血管时2号臂（左手）使用金刚砂精细组织钳精细度更高, 可避免血管损伤; ⑧在肥胖患者中, RAKT在术野暴露及降低切口感染、疝发生率方面优势明显; ⑨需要一定的学习曲线。

综上所述, 由经验丰富的机器人泌尿外科主刀医师及肾移植医师进行RAKT是安全可行的, 在我们的初步经验中说明了RAKT患者移植肾功能良好, 并发症发生率低, 但目前病例数较少, 需要更多的病例及长期随访。

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