引用本文
张春雷, 陈锐, 高旭. 手术时间分段分析法在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术难度因素分析中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(3): 152-156.
ZHANG Chunlei, CHEN Rui, GAO Xu. Application of the method based on segmented operative time in analysis of RALP difficulty factors. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(3): 152-156.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.03.002
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手术时间分段分析法在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术难度因素分析中的应用
张春雷1,2, 陈锐1△, 高旭1
1海军军医大学附属长海医院泌尿外科 200433 上海
2中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院泌尿外科
通信作者：高旭,gaoxu.changhai@foxmail.com

△共同第一作者

收稿日期: 2020-10-27
基金项目:国家自然科学基金（81470924）; 国家青年科学基金（81702514）
摘要

目的：探索从前列腺穿刺活检到行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术（RALP）的时间间隔能否影响手术过程中每个步骤,验证利用手术时间分段分析法评估手术难度的可行性,并对影响RALP难度的因素进行分析。方法：纳入2016年1月–2017年9月在上海长海医院接受单一术者RALP治疗的209例局限性和局部晚期前列腺癌患者的临床信息,根据手术录像,将手术时间分为7个时段。将前列腺穿刺活检到行RALP的时间间隔分为≤3周、4~6周、7~9周和>9周。通过Kruskal-Wallis H检验和卡方检验对按时间间隔分类的患者的临床及病理信息差异进行统计分析。应用多元线性回归分析法分析总手术时间和每一步手术时间的独立影响因素。结果：按时间间隔分类的各组患者的总手术时间和每一步手术时间均差异无统计学意义（ P>0.05）。多元线性回归分析提示较大的前列腺（ P=0.005）和淋巴结清扫（ P=0.001）是总手术时间延长的独立预测因素;年龄、BMI、术前PSA、前列腺体积、病理Gleason评分、淋巴结清扫和神经保留等因素对相应的手术步骤有影响;穿刺活检至行手术的时间间隔对手术时间的影响无临床意义。结论：手术时间分段分析方法是一种有效且可行的方法,可用于评估影响RALP难度的因素。对于经验丰富的外科医生,可以在前列腺穿刺活检后6周内进行RALP。但这些结果仍需结合多名外科医生的手术记录、术中并发症和术后恢复情况等信息进一步研究验证。

关键词: 前列腺癌; 前列腺穿刺活检; 机器人辅助前列腺癌根治性切除术; 手术时间
Application of the method based on segmented operative time in analysis of RALP difficulty factors
ZHANG Chunlei1,2, CHEN Rui1, GAO Xu1
1Department of Urology, Shanghai Changhai Hospital, Naval Military Medical University, Shanghai 200433, China
2Department of Urology, the 940th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese PLA
Corresponding author： GAO Xu, gaoxu.changhai@foxmail.com
Abstract

Objective： To evaluate whether the interval from prostate biopsy to radical prostatectomy （Interval） affects the difficulty of each step of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RALP）, and verify the feasibility of the method based on segmented operative time to criticize the influencing factors of the difficulty of RALP.Methods： A total of 209 patients with localized and locally advanced prostate cancer who underwent RALP by a single surgeon with experience from January 2016 to September 2017 in Shanghai Changhai Hospital were enrolled. The operative time was divided into 7 periods by 8 relatively stable checkpoints based on prospectively recorded surgical videos. Interval was categorized as ≤3 weeks, 3 to 6 weeks, 6 to 9 weeks, and >9 weeks. The differences in clinicopathological characteristics categorized by Interval were analyzed by Kruskal-Wallis H test and Chi-square test. Multivariate linear regression was applied to analyze the independent influencing factors of total and each step operative time.Results： No significant difference in operative time of total and each step among groups stratified by Interval was detected. Larger prostate volume （ P= 0.005） and lymph node dissection （ P= 0.001） were independent predictors of longer total operative time. Age, body mass index, preoperative PSA, prostate volume, pathological Gleason score, lymph node dissection, and nerve-sparing had effects on each corresponding step. The effect of Interval on operation time had no clinical significance.Conclusion： The method based on segmented operative time is an effective and viable way to criticize the influencing factors of the difficulty of RALP. For an experienced surgeon, RALP may be performed before the traditionally recommended Interval of 6 to 8 weeks in terms of operative time only. However, these results should be taken with great caution. Further studies involving multiple surgeons, intraoperative complications, and postoperative outcomes are warranted to validate these findings.

Keyword: prostate cancer; prostate biopsy; robot-assisted radical prostatectomy; operative time

据美国癌症协会调查统计, 截至2020年, 前列腺癌（prostate cancer, PCa）发病率位居男性肿瘤首位, 是癌症死亡的最常见原因之一[1]。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP）以其独特的优势成为局限性前列腺癌的主流手术方式。超声引导下前列腺穿刺活检是诊断PCa的金标准, 《坎贝尔-沃尔什泌尿外科》建议在行活检后6~8周进行开放式前列腺癌根治术（radical prostatectomy, RP）[2], 因为活检引起的血肿或炎症反应可能会增加手术难度, 也有多项研究表明穿刺活检后可早期行RP手术治疗[3, 4]。然而, 穿刺活检主要引起前列腺的局部出血、炎症和粘连, 可能仅影响手术过程中的某一步, 因而应当使用更加明确的指标来评估时间间隔对手术难度的影响。Kaneko等[5]提出了采用对手术过程进行分段分析的方式来研究体质量指数（body mass index, BMI）和前列腺重量对腹腔镜下前列腺癌根治术的手术时间的影响。在本研究中, 我们通过此方法来评估穿刺活检至行手术治疗的时间间隔是否影响RALP每个步骤的难度, 同时验证这种分析方法的可行性。

1 资料与方法
1.1 研究对象

收集并回顾性分析2016年1月– 2017年9月在上海长海医院接受RALP治疗的236例局限性或局部晚期PCa患者的手术视频, 排除27例, 排除标准为：既往行放疗、化疗或激素治疗; 既往行经尿道前列腺切除术; 既往行经腹腔手术; 或被诊断为去势抵抗性PCa。所有患者均接受查体、生化检验和影像学检查以确定临床分期。所有手术均由同一名外科医生进行, 该主刀医师已经完成了184例RALP的学习曲线[6], 既往行RALP已超过300例。

1.2 研究方法设计

根据Wein等[2]和Patel等[7]的手术方式, 采用标准的经腹腔手术入路进行手术。根据欧洲泌尿外科协会指南[8], 对于高危和中危患者行盆腔淋巴结清扫术。时间计算从机械臂的第一次有效动作至机械臂停止。通过对视频进行回顾性分析, 我们将手术分为七个部分：①分离耻骨后间隙, 在此之前对于高危和中危患者行淋巴结清扫; ②切开盆内筋膜和耻骨前列腺韧带; ③结扎背深静脉复合体（dorsal venous complex, DVC）; ④识别并切断膀胱颈部, 分离精囊腺和输精管; ⑤分离前列腺直肠间隙, 神经血管束（neurovascular bundle, NVB）的离断或保留; ⑥前列腺尖部游离并离断; ⑦膀胱颈与尿道吻合重建。

淋巴结清扫范围：①清扫至闭孔神经周围淋巴结; ②扩大淋巴结清扫范围为髂内、髂外、闭孔、髂总与输尿管交叉处以及骶前淋巴结。

将穿刺活检至行手术的时间间隔（以下简称时间间隔）分为≤ 3周、4~6周、7~9周和> 9周。年龄分为< 65岁、≥ 65岁, 病理分期分为< T3a、≥ T3a, 穿刺针数分为< 10针和≥ 10针, 前列腺体积通过术前影像学资料（MRI或CT扫描）进行估算, 根据2014年国际泌尿外科病理学会（ISUP）共识会议, Gleason评分（GS）分为五组[9]。

1.3 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS 21.0（IBM® SPSS® 版本21.0, IBM, Armonk, 纽约, 美国）进行分析。符合正态分布的数据采用x± s表示, 非正态分布数据采用中位数（区间）表示。通过Kruskal-Wallis H检验和卡方检验分析按照时间间隔分组患者的临床数据是否存在统计学差异, 包括年龄、BMI、术前前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）、前列腺体积、病理分期、Gleason评分、淋巴结清扫、NVB保留、活检方法、穿刺针数、总手术时间和每个步骤的手术时间。应用多元线性回归分析总手术时间和每个步骤的手术时间的独立影响因素。P< 0.05认为差异有统计学意义, P< 0.001描述为P=0.001。

2 结果

本研究共分析209名患者的临床数据及手术视频。平均（或中位）年龄、BMI、术前PSA、前列腺体积和时间间隔分别为（67.2± 6.9）岁、（24.5± 2.9）kg/m2、15.7（4.5~393.9）μ g/L、32.4（7.8~281.6）cm3和3.9（1~65.7）周。各步骤（步骤1~7）的中位（或平均）手术时间和总手术时间依次为30.6（3.5~123.1）、6.1（2.6~27.4）、5.3（2.3~73.5）、16.1（6.2~55.5）、8.4（1.5~40.3）、5.6（1.1~28.9）、（29.5± 9.7）min和（111.8± 32.8）min。

各时间间隔分组（≤ 3周、4~6周、7~9周和> 9周）的患者数分别为53、119、17和20例。各组中年龄、BMI、术前PSA、前列腺体积、病理分期、术后Gleason评分、淋巴结清扫、NVB保留、穿刺方式和穿刺针数的均差异无统计学意义（P> 0.05）。

在单变量分析中, 各时间间隔分组中手术总时间和每个步骤的手术时间差异无统计学意义（P> 0.05）（表1）。但多元线性回归分析显示, 较长的时间间隔是步骤1手术时间较长的独立预测因子（P=0.013）（表2）。

表1 各组中患者临床信息情况
表2 术前、术中、术后各项临床指标对手术时间影响的多元线性回归分析

在多元线性回归分析中, 除时间间隔外, 淋巴结清扫（P=0.001）也是步骤1手术时间较长的独立影响因素。BMI较高是步骤2（P=0.007）和步骤3（P=0.003）手术时间较长的独立预测因素; 前列腺较大（P=0.001）和术后Gleason评分较低（P=0.019）是步骤4手术时间较长的独立影响因素。前列腺较大（P=0.037）和保留NVB（P=0.002）是步骤5手术时间较长的独立预测因子。BMI较高（P=0.021）和前列腺较大（P=0.001）是步骤6手术时间较长的独立预测因子。前列腺较大（P=0.001）是步骤7手术时间较长的独立预测因子。前列腺较大（P=0.005）和淋巴结清扫（P=0.001）是总手术时间较长的独立影响因素（表2）。

3 讨论

在这项研究中, 我们采用了手术分步骤分析的方法来评估前列腺穿刺活检至行手术治疗的时间间隔对手术难度的影响, 该方法尤其适用于RP手术, 因为该手术过程及方法步骤较为固定。另外, 这种分析方式对临床分析具有重要意义。比如有些步骤的手术时间通常不足10 min, 因此这些步骤中的困难可能并不影响总手术时间, 然而这些困难可能与手术并发症有关。例如, 缩小步骤2的手术时间可以减少提肛肌的损伤, 有利于患者术后的尿控, 而步骤5的手术时间延长可能与NVB的保留困难有关, 术后可能导致患者性功能障碍。

目前, 泌尿外科医师之间对于最佳的时间间隔仍存在争议, 传统观点认为RP应在6~8周后进行[2]。但是随着外科手术技术和设备的发展, 特别是在机器人手术应用之后, 这种观念逐渐改变。多项研究表明, 患者在时间间隔超过6周或少于4周行RP治疗术中和术后结果无显著差异, 因此可以在活检后6周内安全地进行RP治疗[3, 4]。为了进一步探索时间间隔是否影响RALP手术, 在本研究中我们采用手术分步分析方法, 并将手术各个步骤的时间作为手术难度的预测指标进行分析。

在这项研究中, 我们发现除第1步外, 穿刺活检至行手术治疗的时间间隔与其他步骤的手术时间和总手术时间没有显著关系, 步骤1的手术时间随着时间间隔的增加而延长, 这似乎与穿刺活检后短期内发生血肿或炎症反应的事实相矛盾。实际上, 在209个病例中, 时间间隔3~6周和7~9周两组中分别有28.6%（34/119）和29.4%（5/17）的患者进行了广泛的淋巴结清扫术, 导致出血量较大且手术时间延长, 而间隔时间≤ 3周组的病例仅有24.5%（13/53）进行了扩大淋巴结清扫。综合分析表明时间间隔可能不是RALP手术时间的影响因素。

既往研究认为较高的BMI值和较大的前列腺与手术时间延长有关[10, 11, 12], 这在本研究中也得到了证实。BMI高的患者脂肪含量较高, 对盆内筋膜和耻骨前列腺韧带的分离步骤存在影响。前列腺体积会影响许多步骤, 如精囊和输精管分离、前列腺直肠间隙的分离、NVB的保存、DVC的结扎、前列腺尖部离断和膀胱尿道吻合重建。过度肥胖或前列腺体积过大对机械臂的操作和手术视野会产生不利影响。较低的Gleason评分和较高的PSA分别与步骤4和步骤7的手术时间延长有关, 可能是因为前列腺体积较大, 通常PSA较高[13], 而Gleason评分较高, 通常前列腺体积较小[14]。年龄较高的患者多不保留NVB, 年轻病例在步骤5中花费时间则相对更多一些。

经直肠和经会阴是前列腺穿刺活检的两种主要方法。从理论上讲, 不同的方法和穿刺针数可能会影响前列腺的不同部位, 进而影响不同步骤的手术时间。这两种方法各有优缺点, 但前者更方便、应用更广泛[8, 15]。然而Wadhwa等[16]证明两组患者行RP手术时平均手术时间、失血量和术中并发症无显著差异。目前尚无标准穿刺针数的规定, 临床上认为较为合理的针数是10~12针[15, 17]。Choi等[18]认为增加穿刺针数不会影响手术中各项指标, 在本研究中也并未发现穿刺活检方式或针数会对手术时间造成影响。此外, 我们发现病理分期与总手术时间以及每个步骤的手术时间亦无显著关系。

本研究存在一些局限性。首先, 病例数有限, 统计分析中可能存在偏倚。其次, 由于回顾性研究性质导致缺少一些临床数据。此外, 该手术由经验丰富的外科医生完成, 研究结果可能不适用于没有经验或经验较少的外科医生, 但本研究采用的方法可帮助他们提高手术技能。本研究旨在探讨前列腺穿刺活检至行手术治疗的时间间隔对手术时间的影响, 并采用手术分步分析的方法来探索影响RALP的因素, 分析时并未考虑术中并发症以及术后勃起功能、尿失禁和生化复发等预后因素。

综合以上分析, 手术时间分段分析方法是一种有效且可行的用来评估RALP手术难度影响因素的研究方法。对于经验丰富的外科医生, 前列腺穿刺活检至行手术治疗的时间间隔对手术时间及手术难度没有影响, 可以在穿刺后短时间内行RALP治疗。但应结合多名外科医生及术中并发症和术后结果分析获得进一步研究数据, 以证实这些发现。

参考文献
[1] SIEGEL RL, MILLER KD, JEMAL A. Cancer Statistics, 2020. CA Cancer J Clin, 2020, 70(1): 7-30. [本文引用:1]
[2] WEIN AJ. Campbell-Walsh Urology, 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016: 435. [本文引用:3]
[3] JO JK, OH JJ, LEE S, et al. Can robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) be performed very soon after biopsy? World J Urol, 2017, 35(4): 605-612. [本文引用:2]
[4] LI J, JIANG Q, LI Q, et al. Does time interval between prostate biopsy and surgery affect outcomes of radical prostatectomy? A systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2020, 52(4): 619-631. [本文引用:2]
[5] KANEKO G, MIYAJIMA A, YAZAWA S, et al. What is the predictor of prolonged operative time during laparoscopic radical prostatectomy? Int J Urol, 2013, 20(3): 330-336. [本文引用:1]
[6] CHANG Y, QU M, WANG L, et al. Robotic-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy From a Single Chinese Center: A Learning Curve Analysis. Urology, 2016, 93: 104-111. [本文引用:1]
[7] PATEL VR. Robotic Urologic Surgery, 1st ed. London: Springer, 2007: 125. [本文引用:1]
[8] MOTTET N, CORNFORD P, VAN DEN BERGH RN, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer—2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol, 2021, 79(2): 243-262. [本文引用:2]
[9] EPSTEIN JI, AMIN MB, REUTER VE, et al. Contemporary Gleason grading of prostatic carcinoma: an update with discussion on practical issues to implement the 2014 international society of urological pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol, 2017, 41(4): e1-e7. [本文引用:1]
[10] LABANARIS AP, ZUGOR V, WITT JH. Robot-assisted radical prostatectomy in patients with a pathologic prostate specimen weight ≥10grams versus ≤50 grams: surgical, oncologic and short-term functional outcomes. Urol Int, 2013, 90(1): 24-30. [本文引用:1]
[11] BOORJIAN SA, CRISPEN PL, CARLSON RE, et al. Impact of obesity on clinicopathologic outcomes after robot-assisted laparoscopic prostatectomy. J Endourol, 2008, 22(7): 1471-1476. [本文引用:1]
[12] 张春雷, 陈锐, 杨琦, 等. 单一术者机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术中指标影响因素分析. 第二军医大学学报, 2018, 39(4): 366-371. [本文引用:1]
[13] CORIC J, MUJIC J, KUCUKALIC E, et al. Prostate-Specific antigen (PSA) and prostate volume: better predictor of prostate cancer for bosnian and herzegovina men. Open Biochem J, 2015, 9(1): 34-36. [本文引用:1]
[14] KARADEMIR I, SHEN D, PENG Y, et al. Prostate volumes derived from MRI and volume-adjusted serum prostate-specific antigen: correlation with Gleason score of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol, 2013, 201(5): 1041-1048. [本文引用:1]
[15] NOURELDIN ME, CONNOR MJ, BOXALL N, et al. Current techniques of prostate biopsy: an update from past to present. Transl Androl Urol, 2020, 9(3): 1510-1517. [本文引用:2]
[16] WADHWA K, PATRUNO G, PATTERSON A, et al. Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy following transrectal compared to transperineal prostate biopsy: surgical, oncological and functional outcomes. Minerva Urol Nefrol, 2017, 69(1): 85-92. [本文引用:1]
[17] MOHAMMED W, DAVIS NF, ELAMIN S, et al. Six-core versus twelve-core prostate biopsy: a retrospective study comparing accuracy, oncological outcomes and safety. Ir J Med Sci, 2016, 185(1): 219-223. [本文引用:1]
[18] CHOI H, KO YH, KANG SG, et al. Biopsy related prostate status does not affect the clinicopathological outcome of robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. Cancer Res Treat, 2009, 41(4): 205-210. [本文引用:1]