术前药物准备：术前充分准备是手术安全的关键^{[13, 14, 15]}。对于考虑嗜铬细胞瘤但无血压升高或缺乏典型症状的患者, 仍推荐术前儿茶酚胺的阻断处理。α -受体阻滞剂（推荐）的选择：长效非选择性α -受体阻滞剂目前临床较为常用。初始剂量较小, 据血压逐渐增加剂量, 通常每日剂量为30~60 mg或1 mg/kg^[16]。α 1受体阻滞剂可能存在不完全受体拮抗, 可考虑酌情使用^{[17, 18]}, 各层级医院可酌情选用不同种类的α 受体阻滞剂^[19]。由于单独使用钙离子通道阻滞剂无法改善嗜铬细胞瘤诱发的血流动力学改变, 常规情况不推荐钙离子通道阻滞剂单用或替代α 受体阻滞剂。以下情况可酌情考虑联用或替代α 受体阻滞剂：α 受体阻滞剂单用时血压控制不佳; 无法耐受α 受体阻滞剂的严重副作用; 大部分时间血压正常或偶有血压间断性升高, 可考虑替代用药, 以免α 受体阻滞剂引起低血压。

控制心律失常：异常分泌的儿茶酚胺或α 受体阻滞剂可能诱发心动过速或室上性心律失常等情况, 可酌情加用β 受体阻滞剂, 保持心率每分钟90次以内。建议在α 受体阻滞剂后2~3 d根据情况加用β 受体阻滞剂, 切忌单用β 受体阻滞剂或α 受体阻滞剂之前使用该药。推荐选择性的β 1受体阻滞剂。

高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。

药物准备的时机：推荐术前7~10 d用药, 症状发作频繁者推荐术前药物准备4~6周。术前药物准备充分可表现为：心率每分钟低于90次, 血压水平保持在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）; 无阵发性的血压升高、头晕、头痛、心悸等; 体重逐渐增长; 微循环灌注状态良好^{[20, 21]}。

术前血压应尽量控制在140/90 mmHg以内, 血糖不应高于10 mmol/L。术前纠正潜在的电解质及酸碱平衡紊乱, 以减少心脏的前后负荷。必要时术前应用广谱抗生素预防感染^[22]。注意少数患者存在精神心理障碍。高皮质醇血症可影响凝血因子水平, 在手术后1年内仍可存在; 静脉血栓形成风险增加, 特别是术后4周内。建议术前评估静脉血栓形成风险, 于围手术期预防静脉血栓栓塞, 根据情况需考虑抗凝治疗^[23]。监测低钾血症、血脂异常和体质差等皮质醇依赖性合并症, 术前予以辅助治疗。

术前全面评估心脏、血管、肾脏、神经系统等情况, 药物控制高血压, 纠正低血钾, 推荐术前1~2周进行。肾功能正常者, 推荐螺内酯术前准备, 注意监测血压、血钾变化情况。对于肾功能不全者, 螺内酯的用量应酌情减少。如若单用螺内酯血压控制不理想或不耐受该药物的不良反应, 可考虑联用或更换其他种类的降压药^[24]。对于拟行肾上腺次全切术或肾上腺全切术的患者, 注意监测皮质激素水平, 根据情况补充糖皮质激素。

患者完全健侧卧位, 取折刀位或垫高腰桥; 于腋中线髂嵴上两横指处做一横行切口, 依次切开皮肤、皮下脂肪, 血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜, 以手指分离腹膜后腔, 将腹膜向腹侧推开; 扩张球囊放入后腹腔, 充气600~800 mL, 维持充气状态3~5 min后排气并拔出; 在腋前线肋缘下及腋后线第十二肋缘下再打两个器械孔, 分别置入12 mm及5 mm Trocar（据术者习惯选择和调整）; 原切口置入12 mm的Trocar作为镜头孔, 置入后可选择部分缝合切口避免漏气。

患者完全健侧卧位, 或60~70° 侧卧位, 并取折刀位或垫高腰桥, 于腹直肌旁平脐水平用气腹针或小切口方法建立气腹, 放置12 mm Trocar后, 腹腔镜监视器直视下锁骨中线肋缘下两横指置入12 mm（左侧卧位）或5 mm（右侧卧位）Trocar, 另于腋前线平脐水平附近据术者习惯置入5 mm（左侧卧位）或12 mm（右侧卧位）Trocar; 左侧卧位时, 可于剑突下置入5 mm Trocar 用于术中抬举牵拉肝脏; 各Trocar之间应尽量呈三角形分布, 并保持足够距离。

打开结肠旁沟（降结肠外侧腹膜, Toldt线）, 上方至脾脏外侧, 并离断脾肾韧带、脾结肠韧带, 使脾脏因重力作用离开脾床, 并使结肠内翻; 向下至髂窝水平; 沿肾前融合筋膜分离后腹膜至胰尾下方, 显露肾上腺区及肿瘤（图1A）。于肾上极与肾上腺之间打开Gerota筋膜, 分离肾上腺与肾上极之间间隙, 直至显露腰大肌; 此间隙内有较多肾上腺动脉分支, 需分离成束后用超声刀离断; 此时应注意保护左肾动静脉（图1B）。继续沿内下方游离, 显露左肾静脉及左肾上腺中央静脉, 后者斜行汇入左肾静脉; 合成夹钳夹中央静脉并离断; 如中央静脉不影响肿瘤切除, 可不离断（图1C）。

图1

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	图1 经腹腔左侧肾上腺肿瘤切除 A：显露肾上腺区及肿瘤; B：肾上腺与肾上极之间间隙; C：显露肾上腺中央静脉

充分游离显露左侧肾上腺及肿瘤, 此时应尽量使脂肪组织成束, 超声刀离断; 应尽量避免直接钳夹肾上腺或肿瘤, 避免腺体或瘤体破裂出血。近肿瘤基底0.3~0.5 cm处, 合成夹钳夹正常肾上腺组织, 超声刀离断; 此时可能需要多次钳夹离断才能完整切除肿瘤。

离断镰状韧带, 于剑突下5 mm Trocar置入无损伤抓钳, 术中抬举牵拉肝脏; 打开结肠旁沟（升结肠外侧腹膜, Toldt线）, 内翻升结肠及十二指肠, 显露下腔静脉及右肾静脉; 较瘦的患者此时常不需要内翻升结肠及十二指肠即可看到下腔静脉、甚至肾上腺（图2A）。其余步骤与经腹腔左侧肾上腺肿瘤切除相同（图2B、图2C）。

图2

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	图2 经腹腔右侧肾上腺肿瘤切除 A：肾上腺及下腔静脉; B：分离肾上腺与肾上极之间间隙; C：合成夹钳夹中央静脉

清理腹膜外脂肪。纵行切开Gerota筋膜, 于脂肪囊外游离显露肾脏上半部分, 据肿瘤位置及大小决定游离范围; 游离显露肾上腺区, 于脂肪囊外寻找肾上腺及肿瘤; 此时亦可采取“ 解剖性肾上腺切除” 方法：分别于肾脏内上方的肾周脂肪外与前层肾周筋膜之间（图3A）、肾脏外上方的肾周脂肪囊外与后层肾周筋膜之间（图3B）、肾上极与肾上腺底部脂肪囊之间的无血管间隙分离, 游离显露肾上腺区; 可保留肾上腺上极周围脂肪与膈下组织相连, 起悬吊肾上腺的作用; 顺逆行结合, 分离肾上腺周围脂肪组织; 肾上腺内下方组织内有较多动脉分支, 游离成束后, 超声刀离断; 充分显露肾上腺中央静脉（右侧肾上腺中央静脉直接汇入下腔静脉）, 使用合成夹夹闭并离断; 如中央静脉不影响肿瘤切除, 可不离断（图3C、图3D）。于近肿瘤基底0.3~0.5 cm处, 用合成夹钳夹正常肾上腺组织, 超声刀离断; 此时可能需要多次钳夹离断才能完整切除肿瘤。

图3

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	图3 经后腹腔右肾上腺肿瘤切除 A：肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间; B：肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间; C：右肾上腺中央静脉; D：右肾上腺中央静脉

肥胖患者的难点在于皮下、腹腔内脏器脂肪（肾周脂肪囊）或腹膜外脂肪较多, 由于腹壁或腰部皮下脂肪增厚, 造成Trocar在移动时易滑出, 以及Trocar呈非直角状态通过腹壁或腰部进入腹腔, 使实际操作空间减少, 此时可改用加长型Trocar。同时由于腹膜外脂肪增多, 在经后腹腔途径建立腹膜外间隙时, 需要花费更多时间。而肾周脂肪囊明显增厚, 可使肾脏、肾上腺及肿瘤游离显露困难, 导致手术难度增大。经腹腔途径时切口缝合的难度也随之增大。肥胖患者可能会导致手术时间、失血量、临近脏器组织损伤及住院天数增加。

由于前次手术会不可避免的导致周围组织粘连, 引起肾上腺周围解剖结构发生改变, 再次手术游离显露较为困难, 无法寻找到解剖标志及可靠层面。术前应仔细阅读影像学资料, 判断肿瘤的位置, 与肾脏上极、肾动静脉、下腔静脉等重要解剖标志的关系; 并结合前次手术的入路、肿瘤大小及位置等情况, 综合判断、选择本次手术的入路。术中应仔细解剖, 轻柔操作, 尽量避免暴力动作, 应尽量使组织成束化后离断; 应注意保护临近器官组织, 避免损伤。

对于肾上腺转移瘤, 应尽量建议患者先参加相应肿瘤多学科综合治疗协作组（Multidisciplinaryteam, MDT）讨论, 谨慎把握手术适应证。此类患者的手术难度在于：肿瘤与周围组织的粘连; 术者应保证肿瘤完整切除（R0切除）, 避免肿瘤破裂, 造成肿瘤播散或种植。故术中应仔细解剖, 轻柔操作。取出标本时应避免取物袋破裂。

嗜铬细胞瘤术前应充分准备（详情如前述）。术中轻柔操作, 避免过度挤压肿瘤导致肿瘤破裂, 或致儿茶酚胺大量入血, 血压急剧升高。嗜铬细胞瘤血供极为丰富, 表面及基底部血管常较粗大, 术中应尽量使用超声刀锐性分离, 避免出血。嗜铬细胞瘤回流静脉的处理时机常有争议, 尽早夹闭离断回流静脉, 可较早阻断儿茶酚胺入血造成血压波动; 但由于此时部分动脉尚未离断, 可造成瘤体充血, 甚至明显渗血。因此, 常需要结合患者血压、瘤体大小等具体情况综合考虑决定。同时, 术中应随时与麻醉医生充分沟通交流, 血压明显升高时及时暂停手术操作, 夹闭离断回流静脉时应告知麻醉医生, 使其能从容处理血压明显下降。

原发性醛固酮增多症患者, 需结合影像学资料、检验结果及肾上腺静脉采血结果综合判断手术适应证。对于此类患者, 常建议行优势侧肾上腺全切除或醛固酮瘤切除。此类手术与无功能腺瘤切除手术无显著差异。

多数库欣（Cushing）综合征患者瘤体周围脂肪组织皂化或水肿常较明显, 造成游离困难, 故术中需要轻柔操作, 仔细解剖, 避免临近器官组织的损伤。围手术期应根据情况予以激素替代治疗。

巨大肾上腺肿瘤患者, 既往多采用开放手术。但随着腹腔镜相关器械的发展、经验的积累, 越来越多术者选择腹腔镜手术, 多选择经腹腔入路; 但根据术者的经验、腹腔手术史等因素, 可选择经后腹腔入路。相较于小体积肿瘤, 此类手术的难点在于：由于肿瘤体积巨大, 推挤周围器官组织, 几乎丧失了正常解剖结构; 肿瘤甚至可能侵犯临近器官, 包绕下腔静脉、肾动静脉等重要血管; 表面血管迂曲怒张, 分离过程中易出血, 尤其是粘连严重处; 中央静脉汇入位置常发生变化, 显露较为困难。故术中需要仔细解剖, 尽量寻找到正确解剖层面, 避免切开肿瘤包膜; 渗血较多时, 可暂停此处操作, 采取顺逆结合, 或环形肿瘤切除法切除肿瘤; 中央静脉的离断可在肿瘤完全游离时进行, 此时可充分显露, 避免盲目钳夹造成损伤。如出血明显, 游离困难, 应及时中转开放。

各类指南中, 肾上腺皮质癌的手术治疗均建议开放途径为金标准。但对于Ⅰ ~Ⅱ 期（肿瘤< 10 cm）患者, 腹腔镜手术也是可选方式, 可采用经腹腔入路或经后腹腔入路。相较于开放手术, 腹腔镜R0切除的患者, 总体生存率（overall survival, OS）、无复发生存率（recurrence-free survival, RFS）无显著差异, 且术后恢复明显优于前者, 但复发时间及复发率均明显劣于前者。此类手术的难点在于需要保证肿瘤的完整切除及取出, 故建议由有相当经验的术者进行手术操作。

随着腹腔镜器械的发展及经验的积累, 有术者尝试单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除, 手术入路有俯卧位经腰途径、侧卧位经脐途径等。手术难度明显大于传统腹腔镜手术, 但术后患者的疼痛、住院时间及费用等均明显优于传统腹腔镜。故可综合肿瘤大小及患者的体质量指数等因素选择合适病例。

机器人辅助腹腔镜手术优势明显, 且安全性和有效性已被证实与传统腹腔镜相当, 故越来越多的术者开始采取机器人辅助腹腔镜进行肾上腺肿瘤切除。相较传统腹腔镜, 前者可精准操作, 对瘤体刺激较小, 行肾上腺嗜铬细胞瘤切除更有优势; 精细操作和三维视野, 在需要保留正常肾上腺组织时优势明显; 机械臂操作灵活, 在处理出血等并发症时优势明显。目前而言, 传统腹腔镜在国内仍是肾上腺肿瘤切除的金标准, 但因其特有优势, 机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除应是未来发展的主要方向之一。

特征表现为胸、腹部甚至颈面部皮肤的捻发音, 发生原因多由于手术时间过长、气腹压力过高或穿刺切孔太大, CO₂沿着穿刺孔周围泄露进入皮下组织所致。皮下气肿不需要特殊处理, 一般术后2~3 d会自行消退。

腹腔镜手术穿刺时, 可能引起穿刺通道内出血。在术中由于Trocar的压迫, 出血并不明显, 但可能成为术后出血的原因。建议撤离Trocar时需在直视下进行, 并在撤离后仔细止血, 必要时可扩大切口止血。

切口疝通常发生于Trocar直径超过10 mm时, 特别对于肥胖患者, 由于患者腹壁较厚, 穿刺通道难以被全层关闭。避免切口疝发生最简单的方法是仔细缝合, 逐层关闭切口。

术中应严格按照无菌原则操作执行。若出现伤口感染, 应及时换药, 必要时放置引流条, 充分引流渗出液, 保持伤口清洁干燥, 及时使用敏感抗生素。

常见于肾上腺全切除术后或皮质醇增多症肾上腺肿瘤切除术后24 h内至2周, 表现为恶心、呕吐、乏力、肌肉疼痛、低血压, 不明原因的高热甚至昏迷等。出现急性肾上腺皮质功能不全时, 首先应密切监测生命体征、血容量和24 h尿量变化; 补液及血管活性药物以维持有效循环血容量, 必要时予以胶体或血液制品, 纠正水、电解质平衡。补充肾上腺皮质激素是关键, 通常以5%葡萄糖生理盐水100 mL+琥珀酸氢化可的松100 mg, 在1~4 h内静脉滴完, 以后每6 h静脉滴注氢化可的松100 mg。若病情缓解, 第2天改为每6 h静脉滴注氢化可的松50 mg, 维持24 h, 若病情进一步稳定, 可改为每6 h肌内注射可的松25 mg, 逐步减少到每日50 mg的维持量, 以后则改为口服氢化可的松维持量, 期间应每日复查促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH)及血浆总皮质醇（plasma total cortisol, PTC）, 根据结果酌情更改激素用量。

胸膜损伤常发生于膈肌脚附近。在分离肾上腺顶部时, 应紧贴腺体或肿瘤钝性剥离后辅以锐性剥离, 避免盲目切割。术中出现无明显失血和刺激的血压剧烈波动时, 同时出现通气困难, 无诱因的血氧饱和度下降, 应高度怀疑气胸可能。出现气胸时, 若破口较小, 可在腔镜下缝补, 根据情况轻重选择穿刺排气或行胸腔闭式引流; 若破口较大, 则应转为开放手术。

腹膜损伤是后腹腔镜手术常见的并发症, 腋前线Trocar穿刺时应先推开腹膜, 在腹腔镜直视下穿刺Trocar, 避免穿刺时损伤腹膜。对于腹膜破损, 若无内脏损伤一般不需要特殊处理。一般处理方式采用Hem-o-lok或钛夹夹闭, 视情况可增加一支Trocar, 用于推开腹膜, 保证手术进行。在破口较大时可建立腹腔Trocar排出气体。

游离右肾上腺时, 可能损伤或撕破肾上腺中央静脉、下腔静脉、肝静脉或右肾动静脉; 左肾上腺下极有时可接近左肾门血管, 应注意避免损伤; 当左肾上腺肿瘤较大时, 手术涉及胰腺上缘后方, 此时应注意避免损伤脾脏或胰腺血管。在处理损伤血管时, 应根据周围解剖和损伤特点来选择修复方式, 在条件允许的情况下可在腔镜下修复, 最好选用钛夹或缝合止血。当出现难以被发现的血管损伤、术中难以控制出血、不具备修复条件或并发其他器官损伤需一并开放处理等情况, 应果断转为开放手术。某些出血在气腹压力下可能仅表现为轻微出血, 但当气腹压力降低后出血会变明显, 所以当手术结束时, 应将气腹压力降低后仔细检查术野, 确保无活动性出血后常规放置引流管, 再关闭手术切口。

肠道损伤：十二指肠损伤往往会造成严重的后果, 术中应尽力避免。出现损伤时切勿盲目钳夹, 因十二指肠管壁较薄, 且含有丰富的消化酶, 血运不丰富, 钳夹可能造成十二指肠瘘。结肠内容物则含有大量致病力强的细菌, 损伤后容易发生严重的感染。如发生肠道损伤, 需请专科医师协助处理。

脾脏损伤：行经腹肾上腺手术时, 脾结肠韧带、脾膈韧带必要时需充分离断, 避免撕脱损伤脾脏; 显露肾上腺时, 脾脏处需垫纱布, 牵拉动作要适当, 使脾脏远离术区, 不可用力过大。如出现小的撕裂可采用保守方法如电刀80 W喷凝止血, 可试用无损伤线缝合或添加止血纱布、止血胶止血。严重出血需请专科医师协助处理。

胰腺损伤：防止术中损伤胰腺的关键是熟悉解剖关系。经腹左肾上腺手术时游离肾上腺顶部是在肾Gerota筋膜与胰腺体、尾下缘的疏松无血管区从胰腺腹侧面向上游离。如果肿瘤与胰腺粘连严重, 则考虑作胰腺体、尾部同时切除。对于未伤及胰导管的损伤, 可用血管缝线缝合胰腺裂口及包膜, 引流管需放在胰腺裂口旁, 术后密切观察引流量。胰腺损伤建议请专科医师协助处理。

肝脏损伤：右侧肾上腺手术可能引起不同程度的肝脏损伤, 其主要原因为右肾上腺肿瘤局部浸润所致。特别是巨大肾上腺肿瘤, 与肝脏没有间隙, 腹膜是解剖标志, 操作应该在腹膜外, 在腹膜内操作即容易损伤肝脏。多数肝脏的损伤是浅表性损伤, 保守处理即可, 如电刀80 W喷凝止血、添加止血纱布压迫止血。如出现严重肝脏损伤需请专科医师协助处理。