引用本文
聂钰, 陈正军, 周放, 任尚青, 范世达, 吕倩, 冯华林, 王强, 罗铖, 卫义, 王尧谦, 欧勇, 王东. 不依赖特殊装置单切口机器人前列腺根治术[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 99-104.
NIE Yu, CHEN Zhengjun, ZHOU Fang, REN Shangqing, FAN Shida, LV Qian, FENG Hualin, WANG Qiang, LUO Cheng, WEI Yi, WANG Yaoqian, OU Yong, WANG Dong. Single-incision robotic radical prostatectomy independent of special multi-channel port. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 99-104.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.006
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不依赖特殊装置单切口机器人前列腺根治术
聂钰1, 陈正军1, 周放1, 任尚青1, 范世达1, 吕倩1, 冯华林1, 王强1, 罗铖1, 卫义1, 王尧谦1, 欧勇1, 王东1
1四川省人民医院机器人微创中心 610072 成都
通信作者：王东,wangdong_robot@163.com
收稿日期: 2021-03-10
基金项目:四川省科技厅项目（2017HH0106）
摘要

目的： 探讨无需使用特殊多通道入路装置实施单切口机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术的可行性和有效性。方法： 不使用特殊多通道入路装置,而采用改良方法建立单切口腹膜外间隙实施机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。自2020年11月–2021年2月,共纳入51例均经病理证实的前列腺癌患者进行研究。患者平均68(58~80)岁;Gleason评分≤7分者40例,Gleason评分≥8分者11例;前列腺中位体积57.0(24.0,200.0)mL;临床分期3a者49例,cT3a者2例;既往有手术史者21例。观察该方法的通道建立和机器对接时间、手术时间、出血量、保留尿管时间、肠道通气时间、并发症、病理结果、手术费用及随访结果。结果： 51例手术均按计划成功实施。通道建立和机器对接时间平均27(21~47)min;手术时间平均60.7(37~123)min;术中出血量平均77(42~228)mL;平均肠道通气时间1.0(0.5~3.0)d;平均保留尿管6.9(6~14)d;术后平均住院时间7.2(6~15)d。均无Ⅱ~V级并发症。术后：Gleason评分≤7分者38例、Gleason评分=8分者13例;病理分期3a者34例,≥pT3a者17例;行闭孔淋巴结清扫者11例,均为阴性;切缘阳性9例,尿道残端送检阳性1例。23例实现即刻尿控,术后1个月31例尿控满意。术后4、8、12周PSA<0.2 μg/L的患者分别为28例、21例、10例。2例恢复勃起功能,1例恢复到术前水平,1例有勃起功能。手术费用平均降低6 000元（暨特殊装置费用）。结论： 不依赖特殊装置单切口机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术,疗效满意,不受特殊耗材限制,较大幅度节约费用,具有良好的可行性和有效性。

关键词: 机器人手术; 单切口; 前列腺根治术; 技术改良
Single-incision robotic radical prostatectomy independent of special multi-channel port
NIE Yu1, CHEN Zhengjun1, ZHOU Fang1, REN Shangqing1, FAN Shida1, LV Qian1, FENG Hualin1, WANG Qiang1, LUO Cheng1, WEI Yi1, WANG Yaoqian1, OU Yong1, WANG Dong1
1Robotic Minimally Invasive Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China
Corresponding author： WANG Dong, wangdong_robot@163.com
Abstract

Objective： To assess the feasibility and validity of single-incision robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy independent of special multi-channel port.Method： From November 2020 to February 2021, 51 consecutive patients with biopsy confirmed prostate cancer underwent extraperitoneal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, independent of multichannel port. The median age was 68 （interquartile range [IQR], 58-80） years old; Gleason score was ≤7 in 40 cases, ≥8 in 11 cases, and the median prostate volume was 54 （IQR, 24.0-200.0 mL）; clinical stage was <cT3a in 49 cases, cT3a in 2 cases; 21 cases had a history of surgery. Data were collected and analyzed, including the time of the channel establishment and docking, operation time, blood loss, retention time of urinary catheter, restoration of intestinal function, complications, pathology, surgical cost and related follow-up results.Result： All the operations were successfully performed as planned. The median time of channel establishment and docking was 27 （IQR, 21-47） min; the median operation time was 60.7 （IQR, 37-123） min; the median intraoperative bleeding was 77 （IQR, 42-228） mL; the median time of intestinal exhaust was 1.0 （IQR, 0.5-3） d; the median time of catheter retention was 6.9 （IQR, 6-14） days; the median time of postoperative hospital stay was 7.2 （IQR, 6-15） days. No complication of level Ⅱ-V occurred. Postoperative Gleason score was ≤7 in 38 cases, and 8 in 13 cases; postoperative pathological staging was <pT3a in 34 cases, ≥pT3a in 17 cases. Obturator lymph node dissection was performed on 11 cases and all of them were negative; 9 cases had positive margin, and 1 case had positive urethral stump. Totally, 23 patients had immediate continence when urinary catheter was removed, and 31 patients had satisfactory continence within 1 month after surgery. PSA was <0.2 μg/L in 28 cases at 4th week, 21 cases at 8th week, and 10 cases at 12th week after surgery. The erectile function recovered in 2 cases, and returned to the preoperative level in one case, and one case had erectile function. The cost of surgery was reduced by an average of 6 000 Yuan RMB （the cost of special multi-channel port）.Conclusion： Single-incision robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy independent of special multi-channel port is a feasible and safe surgical option. In our early experience, promising results and possible advantages were found, including no special multi-channel port, significant cost savings, and satisfactory curative effect, etc.

Keyword: robotic surgery; single incision; radical prostatectomy; technique improvement

根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）是目前局限性前列腺癌最有效的治疗方法。自1945年Millin[1]首次完成了耻骨后入路根治性前列腺癌切除术, 经过 Walsh[2]的改良, 该术式逐渐成为根治性前列腺切除术的经典手术入路和标准术式。1991年Schuessler等率先报道了腹腔镜下根治性前列腺切除术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）[3]。2001年, Binder等[4]首次报道了开展机器人辅助腹腔镜根治性前列腺癌切除术（robotic assisted laparoscopy radical prostatectomy, RARP）。2009年Kaouk等[5]首次报道了单孔（单切口）机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（single-port robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, sp RARP）。目前, 国内开放手术、腹腔镜手术及机器人手术并存, 各中心报道临床疗效不一。我中心自2020年11月开始实施不依赖特殊通道装置单切口RARP（以下简称改良单切口RARP）, 取得满意效果。现总结报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2020年11月– 2021年2月, 51例经病理证实的前列腺癌患者在四川省人民医院机器人微创中心由同一主刀实施改良单切口RARP。患者平均年龄68（58~80）岁, 其中合并高血压者12例, 合并糖尿病者5例, 合并陈旧性脑梗死者2例; 既往有手术史者21例, 其中直肠癌根治术后1例, 阑尾炎切除术后10例, 胆囊切除术后2例, 疝气修补术后6例, 前列腺电切术后2例; Gleason评分≤ 7分者40例（78.4%）, ≥ 8分者11例（21.6%）; 前列腺中位体积57.0（24.0, 200.0）mL; 临床分期< cT3a 49例, cT3a 2例。

纳入标准：①术前病理证实前列腺癌; ②术前临床分期≤ cT3a; ③影像学如彩超、MRI、CT等排除淋巴结（闭孔淋巴结除外）或远处脏器转移, 无骨转移; ④一般状况良好, 无相关手术禁忌证。

排除标准：①术前检查提示淋巴结（闭孔淋巴结除外）或远处脏器转移, 骨转移; ②术中更改手术方法和入路者; ③预估无法完成术后随访者; ④一般情况差, 有明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

手术设备：使用da Vinci Si内窥镜手术系统（美国Intuitive Surgical 公司）。

所有手术均采用全身麻醉, 患者取Trenderlenberg体位, 以Allen脚蹬固定双下肢。于耻骨联合近心端5 cm（A）、7~8 cm（B）、9 cm（C）与下腹正中线交界处分别做标记, 以B为中点, 向两侧平开2.5 cm分别标记D、E, 以A、D、E的弧形连线作弧形切口（图1）。逐层切开皮肤、皮下, 上翻皮瓣, 向近心端分离, 直至显露腹直肌前鞘。在弧形切口A近心端2 cm处, 沿正中线纵向切开腹直肌前鞘, 直至C。使用弯钳分开腹直肌全层, 见到腹膜外脂肪后, 将示指伸入腹膜外腔隙初步分离, 并自该间隙置入自制球囊扩张器, 充气800~1 000 mL, 保持8~10 s, 进一步扩张腹膜外操作空间。在C处置入12 mm Trocar, 以2-0可吸收缝线缝合腹直肌前鞘切开部分, 确保气密性, 于该处注气建立空间, 置入镜头观察。于A向远心端, D、E分别向两侧牵拉皮肤各1 cm, 在显示器监视下, 穿刺置入12 mm Trocar及两机械臂Trocar。A远端为镜头孔, C为辅助孔（图1）, D为1号臂（单极弯剪, monopolar curved scissors）, E为2号臂（有孔双极窗钳, fenesteated bipolar forceps）。气腹压为1.995 kPa（15 mmHg）（气体流量20 L/min）, 连接da Vinci Si系统, 调整镜头为30° 向上观察（图1）。清理腹膜外脂肪, 打开盆底筋膜, 游离前列腺侧壁, 显露阴茎背深静脉复合体（dorsal vascular complex, DVC）, 保留耻骨前列腺韧带（图2）。判断前列腺与膀胱颈交界部, 分离并切开前壁, 辨认膀胱颈, 观察是否存在突入膀胱的前列腺中叶, 切开膀胱颈后壁（图3）。显露输精管和精囊腺, 离断双侧输精管后游离并完整显露精囊腺。在Denonvilliers间隙分离前列腺背侧直至前列腺尖部（图4）。游离双侧前列腺侧韧带, 根据危险度、年龄和术前性功能进行评分, 对部分患者实施保留血管神经束操作, 并以Hem-o-lok结扎、离断（图5）。使用2-0倒刺线缝扎DVC（图6）。于近端离断耻骨前列腺韧带, 游离前列腺尖部, 锐钝结合游离并离断尿道, 保留1.5~2.0 cm尿道（图7）。以2-0双针倒刺线双向连续缝合膀胱颈和尿道（图8）, 留置F20尿管, 经注水试验检查无漏尿且无活动性出血后, 置血浆引流管1根。退出器械, 经弧形单切口取出标本, 固定血浆引流管, 逐层缝合切口。

图1 体表标记和镜头摆放位置

图2 游离盆侧间隙（保留耻骨前列腺韧带）

图3 切开膀胱颈前后壁

图4 分离Denonvilliers间隙

图5 处理前列腺侧韧带

图6 缝扎DVC

图7 游离、剪断尿道

图8 膀胱颈、尿道吻合

1.3 观察指标

观察通道建立时间和机器对接时间、手术时间、出血量、肠道通气时间、保留尿管时间、术后住院时间; 术后并发症发生情况; 病理分期及切缘情况; 拔除尿管即刻尿控（即刻尿控定义为无需使用尿垫[6]）, 术后1个月尿控满意度（以24 h使用尿垫≤ 1片定义为尿控满意）; 术后4、8、12周PSA水平; 勃起功能恢复情况, 手术费用等。

2 结果

51例手术均按计划成功实施。通道建立和机器对接的平均时间为27（21~47）min; 平均手术时间60.7（37~123）min; 术中出血量77（42~228）mL; 肠道通气平均时间为1.0（0.5~3.0）d; 平均保留尿管时间6.9（6~14）d; 术后平均住院时间7.2（6~15）d。均未发生Ⅱ -Ⅴ 级并发症。术后Gleason评分≤ 7分者38例、Gleason评分=8分者13例; 术后病理分期< pT3a者34例, ≥ pT3a者17例; 行闭孔淋巴结清扫11例, 均为阴性; 术后切缘阳性9例（17.64%）, 尿道残端阳性1例（1.9%）。23例（45.1%）患者拔除尿管实现即刻尿控, 术后1个月内31例（93.9%, 31/33）患者尿控恢复满意。术后4、8、12周PSA< 0.2 μ g/L的患者分别为28例（87.0%, 28/33, 截止投稿日期, 仅包括2021年1月之前的33例患者, 可观察到术后1个月的尿控情况）、21例（91.3%, 21/23）、10例（90.9%, 10/11, 截止投稿日期, 仅2020年11月和12月初的11例患者, 随访达12周）。勃起功能恢复者2例, 1例恢复到术前水平, 1例有勃起功能。与本中心使用专用PORT单孔RARP相比（178例）, 手术费用平均节省6 000元（暨特殊装置费用）。

3 讨论

随着我国人口老龄化及人们对健康意识的提高, 前列腺癌的发病率及检出率逐年提高。目前有多种治疗选择, 包括RP、放射治疗、内分泌治疗、免疫治疗、冷冻疗法、高强度聚焦超声等[7]。对于局限性前列腺癌, 根治性前列腺切除仍是目前最有效的方法之一[8]。

在RP中, 开放手术和腹腔镜手术逐渐减少, RARP逐渐成为主流, 并在临床中迅速推广[9]。前列腺位于盆腔深部, 盆腔血管丛丰富, 毗邻解剖关系相对复杂, 与传统的开放、腹腔镜等手术相比, 手术机器人系统具有3D高清的视觉系统、高自由度的仿真手腕、自动滤除人手抖动和允许术者坐姿操作等独特优势[10], 不仅手术机器人具有多个活动自由度机械臂, 而且可以克服盆腔狭小空间和手术视野局限, 具备精确性高、手术创伤小等优点, 可以在切除前列腺的同时, 更精准地完成尿道与膀胱颈重建, 更有利于保护盆底相关结构和勃起功能等[11], 降低手术并发症发生率和缩短术后恢复时间。国内多家大型医疗机构已常规化实施RARP, 并陆续报道了其与传统腹腔镜相比, 在尿控、瘤控、勃起功能、手术操作时间、肠道功能恢复时间、术后住院时间、术中出血量等具有优势[12, 13]。

单切口技术近年来逐渐成为热点之一。1969年, Wheeless最先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术[14]。随着外科微创技术不断探索发展, 2007年Rane在世界泌尿内镜大会就单孔技术单纯肾切除术和输尿管取石术进行了摘要报告[14]。2009年Kaouk等[5]首次报道了机器人辅助单切口腹腔镜根治性前列腺切除术, 并在随后的报道中证明了该术式的可行性与有效性。在国内, 2009年, 张旭等首先应用三通道Trocar成功实施2例经脐单孔腹腔镜肾切除术, 而后又报道了5例单孔后腹腔镜肾上腺肿物切除术[15, 16]。2017年, 王林辉的团队首次报道了机器人单孔腹腔镜技术开展的泌尿外科手术切除肾上腺肿瘤[17]。随后国内较多医疗中心逐渐开展机器人单孔（单切口）技术。

机器人单切口技术主要包括以下路径：经腹腔、经腹膜外、经会阴、经膀胱等。对于既往有腹腔、盆腔手术史的患者, 为了减少肠道损害, 可以选择经腹膜外入路; 对于有严重腹壁瘢痕患者可选择经会阴入路; 有直肠癌手术史, 可以选择经膀胱入路等[18]。各种入路和方法, 均有多家不同的中心进行过相关报道, 都显示出良好的瘤控、尿控和勃起功能保护, 并且有更加美观微创的优势。

以往的机器人单切口技术, 大多需要依赖特殊的一次性多通道腹腔镜手术入路装置（下简称专用PORT）。其主要缺陷包括：在操作器械臂时, 因装置稳定性和气密性不稳定, 手术空间和手术操作在一定程度上受到影响; 因专用的PORT器械穿刺点高于体表, 存在“ 投影效应” , 使器械臂在体腔内距离缩短、易打架、操作范围受限; 专用PORT需要增加较高昂的耗材成本; 部分医疗机构受专用PORT的制约, 使该技术开展受到限制等。商品化的sp系统虽已在美国上市, 但尚未大规模使用, 且尚未引入国内。该系统在使用过程中, 还在进一步调整优化。因sp RARP仍需在下腹部额外增加至少1个辅助孔, 严格意义上讲, 是单PORT、双切口, 不属于真正的单孔（单切口）手术[19]。

本研究涉及的技术改良, 实现了定位、切口和操作的标准程序化。可以有效克服依赖装置稳定性、气密性的缺点; 器械穿刺点位于腹直肌前鞘, 避免了“ 投影效应” , 器械臂不易打架、操作更方便, 有利于缩短手术时间; 不依赖专用PORT, 直接节省该耗材的高昂费用（6 000元）, 且不会由于专用PORT限制技术开展。但是, 目前本技术对患者的选择不可避免存在一定的偏倚：主要为临床分期≤ cT3a, 且影像学无明确淋巴结转移的患者和仅需要实施闭孔淋巴结处理的患者。对于分期较晚、需行标准甚至扩大淋巴结处理的患者, 尚不适用。

本中心自2019年11月开始开展使用专用PORT腹膜外单孔RARP, 目前已开展近200例。与本中心同期经腹腔入路RARP的临床资料对比, 手术时间、术中出血量、膀胱颈尿道吻合时间、术后住院时间、切缘阳性率等方面均显示两种手术短期疗效相当, 单孔RARP在术后肠道通气时间、尿管留置时间、尿控、切口美观度等方面显示出优越性[20]。通过1年多的临床实践, 本中心自2020年11月开始逐步探索不依赖特殊通道装置单切口RARP技术, 即改良单切口RARP。至2021年2月, 已完成51例（均由同一主刀完成）。患者的通道建立、机器对接时间、手术时间、出血量、肠道通气时间、保留尿管时间、术后住院时间、术后并发症、病理随访结果等均满意。与本中心使用专用PORT的腹膜外单切口RARP相关指标对比, 在术中出血量、膀胱颈尿道吻合时间、肠道通气时间、术后住院时间、淋巴结病理、切缘阳性率、尿管留置时间、切口美观度、勃起功能、尿控、术后PSA等方面, 无显著差异; 在手术时间、手术费用方面, 具有优势。另外, 本研究即刻尿控指标优于相关文献报道, 应与病例选择具有一定程度偏倚、固定同一主刀等因素有一定关系, 仍需进一步观察评价。

本团队报道不依赖特殊装置单切口机器人前列腺根治术安全、可行, 但是因样本量尚少, 暂无相关前瞻性研究, 结合PSA的半衰期获得随访的人数少、时间短等, 仍需长时间随访观察疗效。

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