引用本文
赵旭鹏, 沈诞, 艾青, 刘侃, 程强, 李宏召. 机器人全腔内原位回肠新膀胱术中Overlap吻合技术恢复肠道连续性的应用体会[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 94-98.
ZHAO Xupeng, SHEN Dan, AI Qing, LIU Kan, CHENG Qiang, LI Hongzhao. Application of Overlap anastomosis technique to restore continuity of ileum in robotic intracorporeal orthotopic ileal neobladder. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 94-98.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.005
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机器人全腔内原位回肠新膀胱术中Overlap吻合技术恢复肠道连续性的应用体会
赵旭鹏1,2, 沈诞1, 艾青1, 刘侃1, 程强1, 李宏召1
1中国人民解放军总医院泌尿外科学部 100853 北京
2南开大学医学院
通信作者：李宏召,urolancet@126.com
收稿日期: 2020-12-07
摘要

目的： 介绍Overlap肠道吻合技术在机器人全腔内原位回肠新膀胱中恢复肠道连续性的手术经验和临床价值。方法： 选取2019年12月–2020年10月于中国人民解放军总医院行机器人全腔内原位回肠新膀胱术且术中行Overlap吻合术共15例患者纳入研究。Overlap吻合术恢复肠道连续性的具体方法为,于离断的近端肠管对系膜缘侧距断端5~6 cm处、远端肠管对系膜缘侧距断端约0.5 cm处各剪开约1 cm切口,置入直线切割闭合器钉仓后闭合切割,并缝合肠管共同开口处。结果： 所有患者均顺利完成手术,无中转开腹。相比于π式吻合,Overlap肠道吻合时间相对延长(17.6±2.1) min vs. (9.3±1.9) min ( P<0.05),术后排气时间差异无统计学意义(2.7±1.1) d vs. (3.1±0.7) d ( P=0.366),但术后进清流食时间明显缩短(3.2±0.7)d vs. (5.1±1.2) d ( P<0.05)。所有患者均恢复良好,新膀胱功能正常,随访1~11个月,未出现尿瘘、肠瘘、吻合口狭窄等并发症。结论： Overlap吻合术应用于机器人全腔内原位回肠新膀胱术中恢复肠道连续性初步证实是安全可行的,更多的临床经验及长期的随访结果有待于进一步研究。

关键词: 机器人; 全腔内; 原位新膀胱; Overlap吻合
Application of Overlap anastomosis technique to restore continuity of ileum in robotic intracorporeal orthotopic ileal neobladder
ZHAO Xupeng1,2, SHEN Dan1, AI Qing1, LIU Kan1, CHENG Qiang1, LI Hongzhao1
1Department of Urology Surgery, Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China
2School of Medicine, Nankai University
Corresponding author： LI Hongzhao, urolancet@126.com
Abstract

Objective： To summarize the surgical experience and clinical value of Overlap anastomosis technique in robotic intracorporeal orthotopic ileal neo-bladder.Methods： Totally, 15 patients who underwent robotic orthotopic ileal neobladder and Overlap anastomosis in the General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army from December 2019 to October 2020 were included in the study. During Overlap anastomosis, 1 cm incisions were cut at 5-6 cm away from the proximal edge to the mesentery and about 0.5 cm away from the distal edge to the mesentery respectively. The incisions were closed cut after the linear cutter was in place, and then the common opening of the intestinal tube was sutured continuously.Results： All the 15 operations were completed successfully, and no patients were converted to open surgery or ileum conduit. Time of overlap intestinal anastomosis was relatively longer than π anastomosis [（17.6 ± 2.1） min vs. （9.3 ± 1.9） min （ P < 0.05）]. There was no significant difference in bowel recovery time [（2.7 ± 1.1） d vs. （3.1 ± 0.7） d （ P = 0.366）], but the time of food intake was significantly shorter [（3.2 ± 0.7） d vs. （5.1 ± 1.2） d （ P < 0.05）]. During the follow-up period of 1-11 months, all patients recovered well and there were no complications such as urinary fistula, intestinal fistula and anastomotic stricture.Conclusion： It is safe and feasible to perform overlap anastomosis in robotic intracorporeal orthotopic ileal neo-bladder. More clinical experience and long-term follow-up results are needed to be further studied.

Keyword: robot; intracorporeal; neo-bladder; Overlap anastomosis

膀胱癌是常见的泌尿系肿瘤之一, 其中25%为肌层浸润性膀胱癌, 膀胱根治性切除术和尿流改道是标准治疗方案[1]。随着微创技术尤其是机器人技术的发展, 全腔内尿流改道手术（intra corporeal urinary diversion, ICUD）[2]得到不断地优化改良, ICUD主要包括回肠流出道术和原位新膀胱术[3]。恢复回肠连续性为其中重要的一环, 目前全腔镜下使用的吻合技术包括π 式侧侧吻合术、Overlap侧侧吻合术与手工端端吻合术。但π 式侧侧吻合为逆蠕动侧侧吻合, 不符合正常肠道解剖结构, 并且π 式吻合重叠肠管部分较长, 影响术后肠道功能。手工端端吻合虽能较好的恢复肠道自然解剖结构, 但手术操作繁琐、手术时间长、易发生吻合口瘘。Overlap吻合术最早由Inab等人提出[4], 其为顺蠕动侧侧吻合, 能更好地恢复肠道解剖结构, 具有吻合口张力小, 手术时间短等优点[5]。因此被较多地使用在普外科腔镜手术中的肠道吻合中, 但目前尚无在膀胱根治性切除术中应用的报道。本研究探讨Overlap吻合技术在全腔镜机器人原位回肠新膀胱中应用的可行性, 在肠道吻合方式上为临床医生提供新的选择。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾分析2019年12月– 2020年10月于中国人民解放军总医院行机器人全腔内原位回肠新膀胱术且术中行Overlap吻合术患者的临床资料。纳入标准：①患者术前病理诊断为膀胱尿路上皮癌; ②病理分期为Ta~T2期; ③肿瘤局限于膀胱内, 未发生转移; ④配合手术治疗, 能够完成随访。排除标准：①前尿道狭窄患者; ②术前尿道括约肌及盆底功能异常者; ③肿瘤已发生转移者; ④心、肝、肾等脏器功能障碍, 不能耐受手术者; ⑤肠道疾病患者; ⑥不能配合治疗, 随访资料不全者。

通过筛选, 最终获得符合入组条件患者15例, 均为男性, 平均（60.2± 5.8）岁, 平均BMI（24.8± 2.7）kg/m2, 麻醉评分1~2分, 术前经尿道切除病理均为高级别尿路上皮癌, 肿瘤分期均为T2N0M0。所有患者术前2 d进流食, 术前1 d进清流食, 口服电解质散进行肠道准备, 术晨禁食水。手术均由同一术者完成。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及Trocar位置 所有患者均采用气管内插管全麻, 双腿外展支起呈半截石位, 用Allen脚蹬固定下肢。

肚脐内侧用尖刀划开长约3 mm切口, 插入气腹针, 注入CO2气体, 保持腹腔内压力为1.862 kPa（14 mmHg）。于脐上3横指腹中线处纵向切开皮肤, 置入12 mm Trocar, 作为镜头孔。置入镜头, 直视下于距脐上1 cm水平左右旁开8 cm处各做一皮肤切口, 直视下依次置入8 mm Trocar, 作为1、2号机械臂操作通道。于右侧机械臂操作通道外侧8 cm置入8 mm Trocar, 作为3号机械臂操作通道。于左侧机械臂操作通道外上方旁开8 cm处置入12 mm Trocar, 作为助手操作通道。患者取45° 的Trendelenburg体位, 两腿间置入机器人床旁机械臂系统, 对接机器人系统后镜头孔置入镜头、其余Trocar直视下分别置入单极弯剪（1号操作通道）、双极钳（2号操作通道）、无创环钳（3号操作通道）、吸引器（助手操作通道）, 详见图1。

图1 腹部Trocar位置示意图

1.2.2 膀胱切除及盆腔淋巴结清扫 所有患者切除膀胱、清扫淋巴结及重建新膀胱步骤参考我科前期研究文献[6]。术中膀胱切除完毕并行双侧盆腔淋巴结清扫后, 将左侧输尿管由骶前牵拉至右侧输尿管处。移除手术器械及机械臂, 调整患者体位为平卧分腿位。于反麦氏点外侧处切开皮肤, 直视下置入12 mm Trocar, 用于放置直线切割器。于耻骨联合上2 cm腹中线处直视下置入5 mm Trocar, 用于放置单J管。

1.2.3 新膀胱回肠的选取 于距回盲部20 cm处选取长约50 cm回肠, 使用无损伤抓钳抓取所选回肠的最低点, 检测张力。使用Endo-GIA（ECR60B, 60或45 mm, ETHICON, 美国）直线切割闭合器截断两端肠管及部分系膜, 用以重建新膀胱。

1.2.4 Overlap吻合术恢复回肠连续性 于近端肠管对系膜缘侧距断端5~6 cm（与所用钉仓缝合线长度相近）处剪开约1 cm切口, 于远端肠管对系膜缘侧距距断端约0.5 cm处剪开约1 cm切口, 置入Endo-GIA（ECR60B, 60 mm, ETHICON, 美国）直线切割闭合器钉仓, 调整两段肠管, 使两段肠管对系膜缘并拢, 两开口对齐, 闭合切割。使用4-0倒刺线连续内翻缝合肠管共同开口处浆肌层。待浆肌层缝合结束后, 再次连续缝合开口处两侧浆膜层进行包埋加固（图2）。

图2 Overlap吻合手术示意图
A:于近端肠管及远端肠管适当位置选取开口; B:置入直线切割闭合器钉仓, 调整两段肠管; C:应用直线切割闭合器吻合后肠管情况; D:使用4-0倒刺线连续内翻缝合肠管共同开口处浆肌层; E:连续缝合开口处两侧浆膜层进行加固包埋; F:完成Overlap吻合后肠管情况

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析, 运用独立样本t检验的方法对文中计量资料（肠道吻合时间、术后排气天数、术后进清流食天数）进行统计学比较, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术, 无中转开腹患者。相比于π 式吻合, Overlap肠道吻合时间相对延长：（17.6± 2.1）minvs. （9.3± 1.9）min（P< 0.05）, 术后排气时间差异无统计学意义：（2.7± 1.1）d vs. （3.1± 0.7）d（P=0.366）, 但术后进清流食时间明显缩短：（3.2± 0.7）d vs. （5.1± 1.2）d（P< 0.05）, 详见表1。所有患者随访1~11个月均恢复良好, 新膀胱功能正常, 未出现尿瘘、肠瘘、吻合口狭窄等并发症。

表1 π 式吻合与Overlap吻合手术资料对比
3 讨论

随着腹腔镜外科的发展和机器人手术技术的兴起, ICUD已趋于成熟[7], 与体外尿流改道术（extracorporeal urinary diversion, ECUD）相比, ICUD具有术中出血少、术后尿控好、外表美观等优点[4], 被越来越多的泌尿外科医生所接受。回肠吻合作为手术一部分, 对患者术后生活质量有重要的影响。全腔镜下肠道吻合通常包括端端吻合和侧侧吻合两种方式。因手工端端吻合存在操作繁琐、吻合口张力不均匀易产生吻合口瘘等弊端, 侧侧吻合成为主要吻合方式。侧侧吻合根据肠道吻合方向与肠道蠕动方向的关系分为π 式吻合和Overlap吻合。π 式吻合由Kwon等[8]提出, 为逆蠕动侧侧吻合, 在开放式肠吻合术中能更好的避免肠扭转, 并且这种逆向蠕动机制可以代替回盲瓣的作用, 减少右半结肠切除术后由于切除回盲瓣导致的小肠功能紊乱、菌群失调及腹泻的发生[9]。在机器人全腔内原位回肠新膀胱中, π 式吻合因操作简便, 被广泛应用。但π 式吻合存在诸多问题, 如术中吻合时需重叠的肠管较长, 增加吻合口张力和肠系膜张力, 影响吻合口愈合; 吻合后肠腔内存在折角, 不符合正常的生理结构, 影响肠内容物下移; 如果患者肠系膜较短或BMI较高, 吻合部位操作空间小, 腔内操作难度加大等。因此2010年Inaba等[3]提出Overlap吻合术, 即为顺蠕动侧侧吻合。其吻合方向顺应肠道方向, 可以更好地还原解剖结构, 减少吻合口处缝线张力, 更有利于吻合口愈合, 减少吻合口瘘发生。该吻合方式处理后肠腔更通畅, 能更好地避免肠腔吻合口狭窄。Mamoru等学者研究发现, Overlap吻合术在肥胖患者手术中, 在手术便利性及减少术后并发症方面更具优势[10]。Ibá ñ ez等[11]学者通过一项前瞻性研究发现, 在右半结肠切除术中应用顺蠕动侧侧吻合术的患者首次排气时间和首次排便时间早于逆蠕动侧侧吻合术。

Overlap吻合术在全胃切除术的食管空肠吻合及右半结肠切除术的结肠侧侧吻合均有广泛应用, 目前尚无其在机器人全腔内原位回肠新膀胱中应用的文献报道。我们在既往机器人全腔内原位回肠新膀胱手术经验的基础上, 将Overlap吻合术应用于回肠吻合来恢复肠道的连续性。在实际应用中我们发现, 连接断端肠管时π 式吻合往往需使用两个钉仓才能使重建后肠腔达到满意的通畅程度, 且需要额外的钉仓关闭共同开口。而Overlap吻合术仅使用一个钉仓即可恢复肠腔通畅, 可一定程度减轻患者的经济负担。Overlap吻合术需对共同开口进行手工吻合, 所以手术时间相对延长8~10 min, 但对总体手术时间并无明显影响（表1）。行Overlap吻合术患者无明显术中及术后并发症发生, 术后进清流食时间明显缩短, 肠道功能恢复较快。初步研究显示, Overlap吻合术应用于全腔镜下膀胱根治性切除术中的回肠连续性恢复是安全可行的。

全腔镜下Overlap吻合术的操作要点可归纳为以下几个方面：①术中添加的辅助Trocar需适当靠左外侧腹壁置入, 以方便置入直线切割器后在腔内调整角度。②吻合前需设计好近端肠管和远端肠管的吻合位置, 近端与远端肠管重叠长度要选取适当, 应与Endo-GIA直线切割闭合器钉仓缝合线长度相近。如果重叠长度过短, 则吻合段长度及宽度不足, 术中易顶开已闭合肠管盲段, 造成肠管撕脱, 影响吻合效果, 术后易引起吻合口狭窄及肠梗阻。如果重叠长度过长, 吻合后所留盲段过长, 则影响术后肠道的正常功能, 导致肠内容物在肠腔盲段停滞过久, 形成盲袢综合征[12]。③在助手激发钉仓前, 术者需利用机械臂对肠管进行固定和调整, 使近端肠管与远端肠管均与钉仓纵轴一致, 两端肠管对系膜缘对齐, 尽量恢复肠道自然解剖结构, 钉仓激发前需在闭合状态下握持15 s, 确保切割吻合处肠壁因挤压而充分贴合。④以4-0倒刺线双层连续内翻缝合肠管开口, 之后连续缝合两侧浆膜层进行包埋加固, 减少吻合口瘘及术后肠粘连发生风险。由于我们使用的Endo-GIA直线切割闭合器为单侧3排钉结构, 通常无须在吻合口另行加固缝合。

此外, 术前充分的肠道准备是十分必要的。一方面可以减少术中肠管胀气, 为术者提供清晰的视野, 便于手术操作; 另一方面可以减少肠内容物外溢, 保持腹腔内清洁, 降低腹腔感染发生的风险。

综上所述, 初步经验表明Overlap吻合术应用于机器人全腔内原位回肠新膀胱术中是安全可行的。由于本研究为探索性研究, 病例数较少、随访时间短, 其能否缩短患者术后恢复时间, 提升患者远期生存质量还需要长期大样本研究进一步证实。同时, Overlap吻合技术也存在一系列需要优化的细节, 包括吻合段长度、角度的控制, 以及通过器械改进缩小盲袢长度等。

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