引用本文
杨乐, 黄斌, 宋志东, 陈康, 谢璇. 超微通道和标准通道行经皮肾镜取石术对肾脏中上盏结石患者肾功能及肾血流动力学的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 89-93.
YANG Le, HUANG Bin, SONG Zhidong, CHEN Kang, XIE Xuan. Effects of super-mini and standard percutaneous nephrolithotomy on renal function and renal hemodynamics of patients with middle and upper caliceal calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 89-93.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.004
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超微通道和标准通道行经皮肾镜取石术对肾脏中上盏结石患者肾功能及肾血流动力学的影响
杨乐1, 黄斌1, 宋志东1, 陈康1, 谢璇2
1四川省阆中市人民医院泌尿外科 637400 四川阆中
2重庆大学附属三峡医院外科
通信作者：谢璇;84623059@qq.com
收稿日期: 2020-06-28
摘要

目的： 探讨超微通道和标准通道行经皮肾镜取石（PCNL）术对肾脏中、上盏结石患者肾功能及肾血流动力学的影响。方法： 入选2017年1月–2019年12月阆中市人民医院泌尿外科收治的复杂性肾中上盏结石患者90例,随机数表法分为标准组和超微组,每组45例。标准组患者行标准通道PCNL术,超微组患者行超微通道PCNL术。对比两组围手术期资料,观察手术前后肾功能指标及肾血流动力学变化。结果： 两组一次结石清除率及术后并发症比较,差异无统计学意义（ P>0.05）。超微组手术时间、肾叶间动脉收缩期峰流速（Vmax）、舒张末期流速（EDV）大于标准组,术后血红蛋白（Hb）下降值、住院时间、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿肾损伤分子-1（KIM-1）水平、肾叶间动脉阻力指数（RI）均小于标准组,均差异有统计学意义（ P<0.05）。结论： 超微通道和标准通道下行PCNL术治疗肾中、上盏结石均具有良好疗效,但超微通道对患者肾血流动力学及肾功能的影响较小,具有更好临床应用价值。

关键词: 微通道; 经皮肾镜取石术; 肾结石; 血流动力学; 肾功能
Effects of super-mini and standard percutaneous nephrolithotomy on renal function and renal hemodynamics of patients with middle and upper caliceal calculi
YANG Le1, HUANG Bin1, SONG Zhidong1, CHEN Kang1, XIE Xuan2
1Department of Urology, Langzhong People's Hospital,Langzhong 637400, China
2Department of Surgery, Three Gorges Hospital, Chongqing University
Corresponding author： XIE Xuan,84623059@qq.com
Abstract

Objective： To investigate the effect of super-mini and standard percutaneous nephrolithotomy （PCNL） on renal function and renal hemodynamics of patients with middle and upper caliceal calculi.Methods： Totally 90 patients with complicated middle and upper caliceal calculi admitted to the urology department of our hospital from January 2017 to December 2019 were enrolled. They were divided into standard group and super-mini group by random number table method （ n=45 each）. The patients in the standard group were treated with standard channel PCNL, and those in the super-mini group were treated with super-mini PCNL. The perioperative data of two groups were compared. The changes of renal function and renal hemodynamics were observed before and after operation.Results： There was no significant difference between two groups in the one-time stone clearance rate and postoperative complications （ P > 0.05）. The operation time, peak systolic flow rate （Vmax） and end-diastolic flow rate （EDV） was significantly increased, and the reduction of Hb, hospitalization time, serum creatinine （Scr）, blood urea nitrogen （BUN）, urine kidney injury molecule-1 （KIM-1） and renal artery resistance index （RI） were significantly decreased in the super-mini group as compared with those in the standard group （ P < 0.05）.Conclusion： PCNL with both super-mini channel and standard channel has good curative effect in the treatment of middle and upper calyx calculi, but super-mini channel has little effect on renal hemodynamics and renal function, which has better clinical application value.

Keyword: microchannel; percutaneous nephrolithotomy; renal calculus; hemodynamics; renal function

肾结石是泌尿外科常见病和多发病, 男性发病率高于女性, 常见临床表现为肾绞痛、血尿和腰腹部绞痛等, 对患者的生活和工作造成较大影响[1]。复杂性肾结石是指巨大型、多发型及感染性肾结石, 多存在于肾盏、肾盂和输尿管连接处, 是临床治疗的难点[2]。传统开放手术治疗肾结石由于创伤大、出血风险高、并发症多, 应用逐渐减少[3]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）通过在皮肤至肾脏集合系统建立通道, 置入内窥镜, 然后利用激光、超声等方式进行碎石取石, 具有微创、出血少等优点, 受到广大患者的青睐[4]。既往PCNL术多采用标准通道（F24~26）, 结石清除效果良好, 但仍可能损伤肾实质, 增加术后并发症的发生; 而缩小手术通道虽能够降低肾实质损伤, 但可能影响手术器械灵活度, 增加手术操作难度[5, 6]。因此, 临床医生对于PCNL术中采用标准通道还是微通道尚存在一定争议。PCNL穿刺入路包括上盏、中盏和下盏, 其中肾下盏结石虽然在临床上较为常见, 但肾下盏穿刺与肾轴所成夹角过小, 术中肾镜摆动灵活度明显降低, 操作难度已经很大, 若再行超微通道会严重影响手术器械灵活度, 故临床上对肾下盏结石较少采用超微通道下PCNL术。本研究以2017年1月– 2019年12月接受PCNL术治疗的90例复杂性肾中上盏结石患者为研究对象, 比较标准通道和超微通道（F12）下行PCNL术对复杂性肾中上盏结石患者肾功能及肾血流动力学状况的影响。

1 资料与方法
1.1 临床资料

入选2017年1月– 2019年12月阆中市人民医院泌尿外科收治的复杂性肾中上盏结石患者90例, 以随机数表法分为标准组和超微组, 每组45例。标注组患者行标准通道PCNL术, 超微组患者行超微通道PCNL术。其中男50例, 女40例; 年龄23~65（43.44± 8.42）岁。结石位于左侧47例, 右侧43例。纳入标准：①根据临床表现及影像学检测确诊为肾结石[7]; ②单侧复杂性肾结石, 结石位于肾中、上盏; ③年龄18~65岁; ④符合PCNL手术适应证, ASA分级Ⅰ ~Ⅱ 级; ⑤方案经医学委员会批准, 研究对象及家属知情同意。排除标准：①泌尿系统手术史、肾衰竭、肾盂积脓、肾解剖结构异常或泌尿系统感染; ②双肾结石或合并输尿管下段结石; ③心肝肺等功能不全; ④血液系统、循环系统、免疫系统或内分泌系统疾病; ⑤意识障碍、精神疾病或沟通障碍; ⑥恶性肿瘤, 妊娠期或哺乳期。

1.2 手术方法

所有患者采用连续硬膜外麻醉, 取膀胱截石位。患侧输尿管插管, 留置F5输尿管导管, 固定后改为俯卧位, 使腰背处于同一平面。超声引导结石定位, 经输尿管注入生理盐水, 造成人工肾积水。在第11或12肋间下腋线至肩胛线处对目标肾盏进行穿刺, 穿刺成功后置入斑马导丝。标准通道组使用筋膜扩张器由F8梯度扩张至F24, 置入Peelway鞘和Wolf F20.8肾镜; 超微通道组使用筋膜扩张器梯度扩张至F12, 置入Peelway鞘和F7超细肾镜（HAWK）。两组患者均应用365 μ m钬激光光纤碎石系统逐层粉碎结石, 功率2.5~3.0 J, 频率20~25 Hz, 将碎石从取石通道取出, 并用取石钳夹出大块结石; 术后留置F5双J管和肾造瘘管, 采用超声检查确认结石残留, 术后1周去除造瘘管, 术后4周去除双J管。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期资料 记录患者围手术期相关资料, 包括手术时间、术后Hb下降值、住院时间和一次结石清除率等。

1.3.2 标本采集与检测 采集患者术前及术后1周时空腹静脉血3 mL, 3 000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min, 收集血清备用; 应用全自动生化分析仪（HA-8160型, ARKRAY公司）测定血清肌酐（serum creatinine, Scr）和尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）水平。收集术前及术后1周晨起洁净中段尿50 mL, 3 000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min, 收集上清备用, 采用酶联免疫吸附法检测尿中肾损伤分子-1（kidney injury factor-1, KIM-1）水平。

1.3.3 肾血流动力学检测 观察患者术前及术后1 d时患者肾叶间动脉血流动力学情况, 包括收缩期峰流速（Peak flow velocity during systole, Vmax）、舒张末期流速（end diastolic flow velocity, EDV）、阻力指数（resistance index, RI）等。超声多普勒超声诊断仪（Acuson S2000型, 德国Siemens）, 探头频率为3.5 mHz。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件统计对数据进行分析。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别、年龄、结石直径、结石类型和部位等一般资料比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者手术情况及结石清除率比较

超微组术后Hb下降值和住院时间均小于标准组, 而手术时间大于标准组, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 超微组和标准组一次结石清除率比较差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况及结石清除率比较
2.3 两组患者术后并发症比较

两组术后发热、感染、出血等并发症发生率比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 n(%)
2.4 两组患者血清Scr、BUN及尿KIM-1水平比较

术前, 超微组和标准组患者血清Scr、BUN及尿KIM-1水平比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 两组术后血清Scr、BUN及尿KIM-1水平均显著升高, 而超微组患者术后血清Scr、BUN及尿KIM-1水平低于标准组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。见表4。

表4 两组患者血清Scr、BUN及尿KIM-1水平比较 $\bar{x}±s$
2.5 两组患者肾叶间动脉血流动力学指标比较

术前, 超微组和标准组患者肾叶间动脉血流动力学指标比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 两组患者术后肾叶间动脉PSV、EDV均明显降低, RI显著升高, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 超微组术后肾叶间动脉PSV、EDV高于标准组, RI显著低于标准组患者, 差异有统计学意义（P< 0.05）。见表5。

表5 两组患者肾叶间动脉血流动力学指标比较 $\bar{x}±s$
3 讨论

肾结石是常见的泌尿系统结石, 若不及时治疗, 可引起尿毒症、肾积水等并发症, 严重威胁患者生命健康[8, 9]。随着医疗器械的发展和微创理念的普及, 微创手术逐渐成为肾结石的一线治疗方案, 其中PCNL术是最为常用的手术方式[10, 11]。PCNL术需建立经皮肾操作通道, 最初行PCNL术时需建立F26~36大通道, 其创口较大, 对肾实质的损伤严重, 且出血量和术后并发症较多[12]。2000年, 欧洲外科学会建议PCNL术所建立的最佳通道内径应在F24~F26, 在此通道下手术创伤相对较小, 可有效减少手术并发症和提高患者生活质量[13]。随着微创技术的不断革新, 超微通道PCNL术也应运而生, 但其操作难度相对提高, 对于复杂性肾结石的疗效是否优于标准通道手术尚存在一定争议[14, 15]。本研究结果显示, 与标准组相比, 超微组手术时间明显延长, 可能是由于超微通道直径较小, 操作不方便, 影响了手术器械灵活性, 从而导致手术时间延长。然而, 超微组术后Hb下降值和住院时间明显缩短, 两组一次结石清除率无明显差异; 提示超微通道下PCNL术创伤较小, 患者术后恢复较快, 同时在超声辅助下能够准确穿刺和定位结石, 结石清除效果并不会受较大影响。

PCNL术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点, 但其依然属于侵入性手术, 需要由肾盏进针, 可能造成部分肾单位丧失, 影响肾脏功能。另外, 在碎石操作工程中, 钬激光会产生一定热量, 造成结石周围黏膜及肾实质损伤; 而术中建立人工肾积水会增加肾内压, 同样会引起肾功能损害和异常。如何减少PCNL术对肾功能的影响, 促进肾功能快速恢复, 是泌尿外科医生研究的重点课题。本研究结果表明, 两组患者术后血清Scr、BUN及尿KIM-1水平均显著升高, 其中超微组患者术后各肾功能指标低于标准组, 证实PCNL术会对肾功能存在一定影响, 而建立超微通道对肾实质的创伤较小, 更能够有效降低肾功能损伤程度。

肾脏血流动力学改变是导致肾功能损伤的重要原因, 正常情况下肾脏血流为低阻力血流, 血管阻力增加会导致血流速降低, 肾脏血流灌注量减少。有报道显示, 肾间质动脉血流状况与肾功能具有较高相关性, 其血流信息的变化会对肾脏功能产生直接影响[16]。PCNL术中需扩张器建立工作通道, 扩张过程必定会压迫通道壁周围组织, 影响肾脏血流状况; 另外, PCNL术中机械操作可能会损伤叶间动脉或弓动脉, 造成肾周出现血肿, 影响肾内血液流动[17]。利用超声影像学可观察到肾脏血流灌注的变化, 对综合评估PCNL术中肾血管和肾实质损伤具有重要意义。本研究结果显示, 超微组肾叶间动脉RI显著低于标准组, 而超微组术后肾叶间动脉PSV、EDV高于标准组, 说明超微通道PCNL对肾脏血流动力学的影响较小。这可能是因为超微通道对肾脏血管压迫较轻, 造成的肾血管阻力小, 肾灌注血流波动小, 从而有助于改善末梢组织缺血状态, 促进术后肾功能的恢复。

综上所述, 标准通道和超微通道行PCNL术对复杂性肾上、中盏结石的清除效果均良好, 其中超微通道PCNL术虽然操作难度较大, 但其创伤小、术后恢复快, 且对患者肾功能和肾血流动力学的影响较小, 值得在临床上推广应用。

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