引用本文
赵鉴明, 范阳, 陈欣, 黄双, 高宇, 袁清, 郝晓伟, 祖强, 张磊, 张旭, 董隽. 机器人辅助腹腔镜同种异体肾移植术的早中期结果[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 80-83.
ZHAO Jianming, FAN Yang, CHEN Xin, HUANG Shuang, GAO Yu, YUAN Qing, HAO Xiaowei, ZU Qiang, ZHANG Lei, ZHANG Xu, DONG Jun. Early and Mid-Term Results of Robot-Assisted Laparoscopic Kidney Transplantation. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 80-83.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.002
Permissions
Copyright©2021, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
机器人辅助腹腔镜同种异体肾移植术的早中期结果
赵鉴明1, 范阳1, 陈欣1, 黄双1, 高宇1, 袁清1, 郝晓伟1, 祖强1, 张磊1, 张旭1, 董隽1
1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京
通信作者：张旭,xzhang@foxmail.com;董隽,jundong@vip.126.com
收稿日期: 2020-10-09
摘要

目的： 评估机器人肾移植术围手术期及早中期结果。方法： 2018年3月-2019年1月泌尿外科完成8例机器人辅助腹腔镜同种异体肾移植术,其中男5例,女3例,回顾性分析全部患者的临床资料及术后随访结果,数据用平均值及标准差表示。患者年龄（26±6）岁,体质量指数（20.3±4.1）kg/m2,术前血肌酐（1 043.2±253.6）μmol/L。供者左肾全部经后腹腔切取。结果： 8例患者全部顺利完成手术,术后7 d血肌酐（110.6±29.7）μmol/L;术后1年血肌酐（106.1±20.8）μmol/L;术后2年血肌酐（6例）（104.4±24.7）μmol/L。手术总时间（169.4±25.4）min,热缺血时间（1.6±0.7）min,复温时间（45±6）min。结论： 机器人同种异体肾移植术安全、可行,术后并发症发生率低,康复快,移植肾中短期存活良好。

关键词: 机器人同种异体肾移植术; 术后随访; 局部低温
Early and Mid-Term Results of Robot-Assisted Laparoscopic Kidney Transplantation
ZHAO Jianming1, FAN Yang1, CHEN Xin1, HUANG Shuang1, GAO Yu1, YUAN Qing1, HAO Xiaowei1, ZU Qiang1, ZHANG Lei1, ZHANG Xu1, DONG Jun1
1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author： ZHANG Xu, xzhang@foxmail.com;DONG Jun, jundong@vip.126.com
Abstract

Objective： To evaluate perioperative and early postoperative robotic kidney transplantation outcomes.Methods： We retrospectively analyzed the clinical data and postoperative follow-up outcomes of 8 patients who underwent robotic kidney transplantation in Chinese PLA General Hospital from Mar. 2018 to Mar. 2019. Data were expressed as mean and standard deviation. The age was （26 ± 6） years old. Body mass index （BMI） was （20.3 ± 4.1） kg/m2. Preoperative serum creatinine was （1 043.2 ± 253.6） μmol/L. All the donors underwent retroperitoneal laparoscopic left living donor nephrectomy.Results： All 8 patients completed the operation successfully. The serum creatinine was （110.6 ± 29.7） μmol/L on postoperative day 7, （106.1 ± 20.8） μmol/L at 1-year follow-up, and （104.4 ± 24.7） μmol/L at 2-year follow-up （6 cases）. The total operation time was （169.4 ± 25.4） min, the warm ischemia time was （1.6 ± 0.7） min, and the re-warming time was （45 ± 6） min.Conclusions： Robotic kidney transplantation is safe and feasible. Postoperative complication rate is low and postoperative recovery is rapid. The short- to medium-term renal transplantation survives well.

Keyword: robotic kidney transplantation; postoperative follow-up; regional hypothermia

机器人肾移植术是一项具有挑战性的手术方式, 目前仅在少数移植中心开展, 术中许多环节有待进一步完善。我科于2018年3月– 2019年1月完成8例机器人肾移植术, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①亲属活体肾移植术; ②供者年龄18~65岁, 性别不限; ③首次移植。排除标准：①复杂供肾血管（动脉或者静脉大于2支）; ②供受者ABO血型不相容; ③术前有严重循环、呼吸、消化系统疾病; ④严重髂血管硬化; ⑤多次腹部手术史。

1.2 临床资料

8例患者中, 男5例, 女3例, 年龄（26± 6）岁。体质量指数为（20.3± 4.1）kg/m2。术前血肌酐为（1 043.2± 253.6）μ mol/L, 术前诊断均为慢性肾功能不全（尿毒症期）, 无严重呼吸、循环系统等疾病。供者均为患者父亲或母亲, 系自愿无偿捐献。供者既往体健, 术前检查无手术禁忌证。

1.3 手术方法

常规后腹腔镜切取供者左肾, 手术方法参照文献[1]进行。患者取截石位, 头低脚高。作6 cm绕脐腹部正中切口, 用多功能腹腔镜手术入路系统（宁波胜杰康生物科技有限公司）封闭切口并作为镜头孔。距脐部右侧12 cm、左侧8 cm及16 cm作8 mm切口分别为机器人手术系统1、2、3臂机械臂孔, 1臂内上方、内下方8 cm分别作12 mm、5 mm切口作为辅助孔（图1A）。接入CO2并维持气腹压1.862 kPa（14 mmHg）。对接机器人手术系统, 置入镜头、单极剪刀（1臂）、双极钳（2臂）、无创钳（3臂）等设备, 血管吻合及膀胱输尿管吻合时1臂换持针钳、2臂换黑钻微型钳。

图1 手术过程
A：Trocar位置摆放; B：塑料袋内衬冰沙包裹肾脏; C：静脉吻合; D：动脉吻合; E：输尿管膀胱吻合; F：肾脏腹膜外化

充分游离耻骨后膀胱前壁及右侧髂外动静脉, 将包裹好的移植肾（图1B）经腹部中央切口置入腹腔, 使肾血管朝向髂血管, 输尿管朝向膀胱。使用血管阻断夹阻断右髂外静脉, 纵行切开1.5 cm, 采用Gore-Tex CV-6缝合线行肾静脉与右髂外静脉端侧吻合（图1C）, 吻合完成前经辅助孔用F5输尿管导管在静脉内注入肝素水冲洗管腔。血管夹阻断肾静脉后开放髂外静脉, 检查无明显出血。以相同方式完成肾动脉和髂外动脉的端侧吻合（图1D）。依次开放肾静脉、肾动脉, 观察肾脏再灌注及输尿管口尿液流出情况, 将肾脏翻转后置入右侧髂窝。采用黏膜隧道法（Lich-Gregoir）行输尿管膀胱吻合（图1E）, 输尿管内留置双J管。关闭原覆盖在髂外血管上的腹膜（图1F）, 实现肾脏腹膜外化[2]。

2 结果

8例患者均顺利完成手术, 随访时间12~24个月, 平均时间19个月, 随访截止时间2020年3月。手术总时间（169.4± 25.4）min, 热缺血时间（1.6± 0.7）min, 复温时间（移植肾放入腹腔至恢复血供）（45± 6.0）min, 冷缺血时间（148.8± 77.1）min, 动脉吻合时间（14.7± 3.4）min, 静脉吻合时间（15.8± 3.6）min, 膀胱输尿管吻合时间（20.2± 5.7）min, 总出血量（69± 58）mL, 术后住院（9± 2）d。

患者术后7 d血肌酐（110.6± 29.7）μ mol/L, 术后30 d血肌酐（98.3± 27.1）μ mol/L, 术后6个月血肌酐（104.8± 20.1）μ mol/L, 术后1年血肌酐（106.1± 20.8）μ mol/L, 术后2年血肌酐（6例）（104.4± 24.7）μ mol/L, 未见明显并发症。详细随访数据见表1。

表1 患者血肌酐变化情况
3 讨论

微创手术在外科领域得到了长足发展[3], 但在肾移植领域却进展缓慢, 微创手术仅局限于活体供肾切取, 肾移植手术仍采取开放手术方式, 其主要原因在于缺乏合适的手术操作平台。达芬奇机器人手术操作系统的出现为微创肾移植手术的发展提供了极佳的技术平台[4], 首例机器人肾移植术于2010年完成[5]。研究表明：机器人肾移植手术安全可行, 移植肾短期存活率与开放手术无明显差异[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12], 且其切口更小更美观, 切口相关并发症发生率更低, 尤其在肥胖患者中更具优势[13, 14], 大大降低了肥胖患者肾移植等待时间及术后并发症发生率[13, 14, 15, 16, 17]。尽管机器人肾移植术安全可行, 但目前国际上仅有少数移植中心开展了此项术式, 主要原因在于手术步骤还远未标准化, 许多问题仍需要进一步探索及解决。

机器人肾移植术中如何保持移植肾始终处于理想的低温环境即是一个迫切需要解决的关键问题。目前国际上普遍采用Menon方案：用冰纱布垫包裹移植肾放入腹腔, 在血管吻合过程中间断添加冰屑以保证移植肾始终处于低温状态[7]。但冰水可以透过纱布垫流入腹腔刺激肠道, 间断加入的冰屑也可以直接接触肠道, 增加了术后肠梗阻风险。曾有报道15例机器人肾移植患者中有2例术后出现肠梗阻并需手术治疗[18]。为了克服Menon方案的不足, 我们将纱布垫换成薄塑料袋（图1B）, 装入肾脏及冰屑后封闭塑料袋, 仅在对应肾门血管处剪开一小口, 以便将肾血管拉出塑料袋外进行吻合。薄塑料袋轻便易于操作, 保温效果优于纱布垫, 且袋内融化的冰水很难流入腹腔, 避免了术后肠道并发症。

本组8例患者移植肾脏的复温时间为（45± 6）min, 在移植肾脏血流开放后, 塑料袋内均有冰屑残留, 8例移植肾脏在很短时间内即恢复泌尿功能, 说明降温方法安全可靠。需要注意的是在不影响手术视野及操作前提下, 应尽量多放置冰屑, 并使冰屑主要位于肾脏两侧及上极, 下极不放或少放冰屑, 以免影响移植肾在腹腔内的摆放。为了防止肾脏放入腹腔后发生扭转, 塑料袋拟接触肠道一侧需内衬纱布以提高保温效果, 同时纱布上的蓝线可用于标记肾脏上极, 可保证肾脏上极朝向头侧, 肾脏血管朝向骼血管。

尽管合适的局部降温方法有助于提高机器人肾移植手术安全性及可行性, 但机器人肾移植术难度较高, 而供肾极度短缺也极大地增加了术者心理负担, 一旦失败, 手术团队将面对巨大压力, 因此如何保证初期手术成功也是此项术式能否继续开展的关键所在。国外移植中心开展初期均发生过因技术失误导致移植肾丢失的情况[19], 因此要求术者在术前进行大量准备工作及开展相关技术储备, 但如何准备目前尚无标准方法可以参照。国外学者建议：术者应先开展尸体机器人肾移植术或利用动物肾脏进行机器人血管吻合, 积累相关经验后再开展人机器人肾移植[20, 21]。欧洲一项多中心研究共纳入120例机器人肾移植术, 所有移植中心手术医师团队均有丰富机器人手术经验及开放肾移植手术经验, 在开始正式临床工作之前, 所有手术医师团队利用动物模型进行培训, 但120例肾移植中仍有3例患者因广泛动脉血栓而切除了移植肾[22]。机器人肾移植手术常见并发症包括：切口感染、出血、肠梗阻、深静脉血栓、肾动脉血栓、淋巴囊肿等。肾动脉血栓等严重并发症往往发生在开展机器人肾移植手术早期学习阶段, 可能系操作失误所致, 因此早期应在有经验的医生指导下工作, 此外应选择无腹部手术史及合适体重的患者[22]。

一项研究显示：经验丰富医师至少需要35例学习曲线[19]。但也有作者报道称：对于经验极其丰富机器人手术医师, 也可直接开展机器人肾移植术[23]。本组手术团队具有4 500例以上机器人手术经验及600例开放肾移植手术经验, 此前开展了大量机器人复杂手术操作, 如复杂二次肾盂输尿管成形术、肾癌伴下腔静脉癌手术[24]、输尿管膀胱吻合术, 积累了大量机器人镜下血管缝合及输尿管膀胱重建手术经验。前期又开展了1例机器人自体肾移植治疗复杂肾肿瘤[25], 取得了成功, 为顺利开展机器人异体肾移植术提供了宝贵经验并增加手术团队的信心。本组8例机器人异体肾移植术全部成功, 术后移植肾功能恢复良好, 目前移植肾全部存活, 无近期外科并发症。

总之, 机器人同种异体肾移植术安全、可行, 术后并发症发生率低, 康复快, 术后中短期疗效良好, 对具有丰富机器人手术经验及开放肾移植手术经验的团队, 在充分准备基础上, 可直接开展。

参考文献
[1] DONG J, ZU Q, LU J, et al. Retroperitoneal laparoscopic live donor nepherectomy: Introduction of simple hand -assisted technique(without hand port). Transplant Proc, 2011, 43(5): 1415-1417. [本文引用:1]
[2] 赵鉴明, 范阳, 孙圣坤, 等. 机器人辅助腹腔镜完全腹膜外化异体肾移植术(附3例报告). 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(4): 222-225. [本文引用:1]
[3] 张旭, 高江平, 符伟军, 等. 机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用(附500例报告). 微创泌尿外科杂志, 2014, 3(1): 4-7. [本文引用:1]
[4] 王昕凝, 董隽. 机器人辅助腹腔镜技术在肾移植手术中的应用进展志. 微创泌尿外科杂志, 2018, 7(2): 127-130. [本文引用:1]
[5] GIULIANOTTI P, GORODNER V, SBRANA F, et al. Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient. Am J Transplant, 2010, 10(6): 1478-1482. [本文引用:1]
[6] 王昕凝, 祖强, 祝强, 等. 机器人辅助腹腔镜肾移植术1例报道并文献复习. 微创泌尿外科杂志, 2018, 7(3): 159-162. [本文引用:1]
[7] MENON M, SOOD A, BHANDARI M, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute Medanta technique (IDEAL phase 2a). Eur Urol, 2014, 65(5): 991-1000. [本文引用:2]
[8] BOGGI U, VISTOLI F, SIGNORI S, et al. Robotic renal transplantation: first European case. Transpl Int, 2011, 24(2): 213-218. [本文引用:1]
[9] BREDA A, GAUSA L, TERRITO A, et al. Robotic-assisted kidney transplantation: our first case. World J Urol, 2016, 34(3): 443-447. [本文引用:1]
[10] BRUYERE F, PRADERE B, D'ARCIER BF, et al. Robot-assisted renal transplantation using the retroperitoneal approach (RART) with more than one year follow up: Description of the technique and results. Prog Urol, 2018, 28(1): 48-54. [本文引用:1]
[11] MAHESHWARI R, QADRI SY, RAKHUL LR, et al. Prospective nonrand omized comparison between open and Robot-Assisted kidney transplantation: analysis of midterm functional outcomes. J Endourol, 2020, 34(9): 939-945. [本文引用:1]
[12] TERRITO A, GAUSA L, ALCARAZ A, et al. European experience of robot-assisted kidney transplantation: minimum of 1-year follow-up. BJU Int, 2018, 122(2): 255-262. [本文引用:1]
[13] HAMEED AM, YAO J, ALLEN R, et al. The evolution of kidney transplantation surgery into the robotic era and its prospects for obese recipients. Transplantation, 2018, 102(10): 1650-1665. [本文引用:2]
[14] IVO G, MARI S, KIARA A, et al. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center. Am J Transplant, 2020, 20(2): 430-440. [本文引用:2]
[15] TERRITO A, MOTTRIE A, ABAZA R, et al. Robotic kidney transplantation: current status and future perspectives. Minerva Urol Nefrol, 2017, 69(1): 5-13. [本文引用:1]
[16] STIEGLER P, SCHEMMER P. Robot-Assisted transplant surgery - vision or reality? a comprehensive review. Visc Med, 2018, 34(1): 24-30. [本文引用:1]
[17] TZVETANOV I, D'AMICO G, BENEDETTI E. Robotic-assisted Kidney Transplantation: Our Experience and Literature Review. Curr Transplant Rep, 2015, 2(2): 122-126. [本文引用:1]
[18] TUĞCU V, ŞENER NC, ŞAHIN S, et al. Robotic kidney transplantation: The Bakırköy experience. Turk J Urol, 2016, 42(4): 295-298. [本文引用:1]
[19] GALLIOLI A, TERRITO A, BOISSIER R, et al. Learning curve in robot-assisted kidney transplantation: results from the European robotic urological society working group. Eur Urol, 2020, 78(2): 239-247. [本文引用:2]
[20] MENON M, ABAZA R, SOOD A, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). Eur Urol, 2014, 65(5): 1001-1009. [本文引用:1]
[21] KHANNA A, HORGAN S. A laboratory training and evaluation technique for robot assisted ex vivo kidney transplantation. Int J Med Robot, 2011, 7(1): 118-122. [本文引用:1]
[22] BREDA A, TERRITO A, GAUSA L, et al. Robot-assisted Kidney Transplantation: The European Experience. Eur Urol, 2018, 73(2): 273-281. [本文引用:2]
[23] SOOD A, GHANI KR, AHLAWAT R, et al. Application of the statistical process control method for prospective patient safety monitoring during the learning phase: robotic kidney transplantation with regional hypothermia (IDEAL phase 2a-b). Eur Urol, 2014, 66(2): 371-378. [本文引用:1]
[24] WANG B, LI H, HUANG Q, et al. Robot-assisted Retrohepatic Inferior Vena Cava Thrombectomy: First or Second Porta Hepatis as an Important Boundary Land mark. Eur Urol, 2018, 74(4): 512-520. [本文引用:1]
[25] 王昕凝, 祖强, 祝强, 等. 机器人肾脏切取、离体肾肿瘤切除及机器人自体肾移植术治疗复杂肾肿瘤1例报告并文献复习. 微创泌尿外科杂志, 2018, 7(3): 149-153. [本文引用:1]