引用本文
陈欣, 赵鉴明, 范阳, 张磊, 黄双, 袁清, 郝晓伟, 祖强, 张旭, 董隽. 全机器人自体肾移植术在治疗复杂多发孤立肾肿瘤中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 73-79.
CHEN Xin, ZHAO Jianming, FAN Yang, ZHANG Lei, HUANG Shuang, YUAN Qing, HAO Xiaowei, ZU Qiang, ZHANG Xu, DONG Jun. Application of robot-assisted kidney autotransplantation in the treatment of multifocal and complex renal tumors in solitary kidney. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 73-79.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.001
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全机器人自体肾移植术在治疗复杂多发孤立肾肿瘤中的应用
陈欣1, 赵鉴明1, 范阳1, 张磊1, 黄双1, 袁清1, 郝晓伟1, 祖强1, 张旭1, 董隽1
1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京
通信作者：张旭,xzhang@foxmail.com;董隽,jundong@vip.126.com
收稿日期: 2021-02-05
摘要

目的： 探讨机器人辅助腹腔镜行孤立肾切取联合离体肾肿瘤切除术和机器人辅助自体肾移植技术治疗复杂多发孤立肾肿瘤的安全性和可行性。方法： 纳入2019–2021年确诊的3例右侧孤立肾复杂多发肿瘤患者进行研究,其中病例1肿瘤数量为2枚,病例2和病例3肿瘤数量均为3枚,肿瘤平均大小（2.66±1.05）cm,术前平均血肌酐值（120.0±46.7）μmol/L。完善各项术前评估后,行机器人辅助腹腔镜右侧孤立肾切取、工作台肾肿瘤切除及机器人辅助自体肾移植术。结果： 手术均顺利完成,平均手术时间（485.0±17.3）min,热缺血时间（2.6±0.4）min,冷缺血时间（167.3±22.1）min,复温时间（71.3±6.7）min,术中出血量（116.7±76.4）mL。术后1 d、1个月平均血肌酐值分别为：（330.8±91.5）μmol/L,（204.1±120.3）μmol/L。术后病理诊断均为肾透明细胞癌,手术切缘阴性。1例患者术后短期接受5次血液透析治疗,无其他手术相关并发症。术后平均住院时间（15.0±7.0）d,所有患者血清肌酐值在术后1~6个月内恢复至接近术前水平。平均随访时间（11.3±8.4）个月,至末次回访时所有患者均无肿瘤局部复发及转移。结论： 机器人辅助腹腔镜孤立肾切取、离体肾肿瘤切除、机器人辅助自体肾移植技术治疗孤立肾复杂多发肿瘤安全、可行,短期疗效满意,值得进一步探索优化。

关键词: 肾肿瘤; 孤立肾; 保留肾单位手术; 机器人手术; 自体肾移植; 工作台手术
Application of robot-assisted kidney autotransplantation in the treatment of multifocal and complex renal tumors in solitary kidney
CHEN Xin1, ZHAO Jianming1, FAN Yang1, ZHANG Lei1, HUANG Shuang1, YUAN Qing1, HAO Xiaowei1, ZU Qiang1, ZHANG Xu1, DONG Jun1
1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China
Corresponding author： ZHANG Xu,xzhang@foxmail.com;DONG Jun,jundong@vip.126.com
Abstract

Objective： To investigate the safety and feasibility of robot-assisted laparoscopic nephrectomy combined with bench surgery and robot-assisted kidney autotransplantation to treat complex and multifocal renal tumors in solitary kidney.Methods： A total of 3 patients with complex and multifocal tumors of the right solitary kidney （2 tumors in case 1 and 3 tumors in case 2 and case 3） underwent robot-assisted laparoscopic nephrectomy, ex-vivo nephron sparing surgery and robot-assisted kidney autotransplantation during 2019-2021. The median tumor size was （2.66 ± 1.05） cm. The median preoperative serum creatinine level was （120.0 ± 46.7） μmol/L.Results： All operations were completed successfully, with a median operation time of （485.0 ± 17.3） min, warm ischemia time of （2.6 ± 0.4） min, cold ischemia time of （167.3 ± 22.1） min, rewarming time of （71.3 ± 6.7） min. The median blood loss was （116.7 ± 76.4） mL. The median serum creatine levels were （330.8 ± 91.5） μmol/L and （204.1 ± 120.3） μmol/L on the 1st and 30th day after operation, respectively. The pathology revealed the negative surgical margin of all cases of clear cell carcinoma. No other complications occurred except that case 1 received hemodialysis for 5 times in the short term after operation. The median hospital stay after operation was （15.0 ± 7.0） days, and the serum creatinine levels of all patients were close to preoperative level gradually within 1 to 6 months after surgery. The median follow-up was （11.3 ± 8.4） months. All patients survived without local recurrence or metastasis at time of last follow-up.Conclusions： This minimally invasive operation may be considered significantly as a safe and effective surgical technique to treat complex and multifocal renal tumors in solitary kidney with a satisfactory short-term effect. Larger experiences with longer follow-up are necessary for further optimization.

Keyword: renal tumor; solitary kidney; nephron sparing surgery; robotic surgery; kidney autotransplantation; bench surgery

自体肾移植术（kidney autotransplantation, KAT）是一种特殊的外科手术, 是指将患肾从原位切除, 体外修复后, 重新移植到患者体内另一部位的手术方法。作为保留肾功能的最终手段, 多用于肾血管病变、输尿管广泛病变或复杂肾脏肿瘤等无法在原位进行修复治疗的病例[1]。既往多采用开放手术, 创伤大, 术后并发症多, 一定程度上限制了KAT在临床上的应用。2014年Gordon开展了首例全机器人辅助腹腔镜自体肾移植术（robot-assisted kidney autotransplantation, RAKAT）[2], 随后更多学者进行了相关研究工作, 结果显示该术式在减轻创伤的同时, 进一步减少了手术并发症[3, 4, 5]。但目前有关RAKAT的研究仅局限于输尿管和肾血管疾病等良性病变, 在孤立肾多发复杂肿瘤治疗方面尚未见报道。本文旨在介绍我中心开展的3例RAKAT治疗孤立肾复杂多发肿瘤的相关技术及术后早期肿瘤学和功能学结果。

1 资料与方法
1.1 病例资料

病例1：男, 57岁; 病例2, 女, 52岁; 病例3：女, 59岁。3例患者均因左肾肿瘤已行左肾根治性切除术。右肾分别有2枚、3枚、3枚肿瘤, 肿瘤平均2.66 cm（1.2~3.5 cm）, 均未发现远处转移。病例1肿瘤较大且位于肾门处, 术前曾接受舒尼替尼治疗3个月。3例患者术前血清肌酐值分别为161.3、69.4、129.3 μ mol/L。术前均行CT增强扫描并三维重建以明确肿瘤数目、大小、位置、肾血管等相关情况（图1~ 3）。

图1 病例1孤立肾肿瘤及三维重建影像

图2 病例2孤立肾肿瘤及三维重建影像

图3 病例3孤立肾肿瘤及三维重建影像

1.2 手术方法

手术方案采用机器人辅助腹腔镜右侧孤立肾切取联合离体肾肿瘤切除及RAKAT。

1.2.1 机器人辅助腹腔镜右肾切取 机器人辅助腹腔镜右侧孤立肾切取切口及穿刺套管分布（图4）均参照文献[6]进行。经腹侧打开Gerota筋膜, 充分游离右肾及肾动、静脉（3例患者均存在双支肾动脉）, 沿输尿管向下游离至足够长度后将其离断, 于根部依次将肾动脉及静脉离断。将右肾取出体外并迅速置于冰水混合物中, 使用4℃肾脏灌注液经2支肾动脉依次灌注至肾静脉流出清亮液体。

图4 机器人辅助腹腔镜右肾切取切口及穿刺套管分布
A. Gel-Point及辅助孔; B. 挡肝孔; C. 机器人1臂; D. 镜头孔; E. 机器人2臂; F. 机器人3臂

1.2.2 离体肾肿瘤切除 充分修剪肾周脂肪, 沿假包膜将外生型肿瘤切除后, 经B超检查确认内生型肿瘤大小及部位, 制定切除方案。切开肾实质, 暴露内生型肿瘤, 沿假包膜外切除肿瘤, 争取最大限度保留正常肾组织。使用可吸收缝线缝合肾盂及肾脏创面。病例3患者由于副肾动脉进入瘤体无法保留, 给予结扎, 另外2例均保留双支肾动脉。再次灌注修整后的肾脏以确保创面无明显渗漏。将其置入填塞冰屑及纱布的双层塑料袋内, 将塑料袋肾门部位剪口显露肾动静脉, 放入冰桶备用。（图5、6）

图5 孤立肾多发肿瘤离体切除

图6 术后标本
A：病例1术后标本; B：病例2术后标本; C：病例3术后标本

1.2.3 机器人辅助腹腔镜自体肾移植 患者取结石位, 头低脚高。以原Gel-Point辅助孔作为镜头孔, 取平脐左侧外8、16 cm及右侧外8 cm处作切口分别为机器人手术系统第1~3臂操作孔并置入相应器械, 取平镜头孔右侧外16 cm处作切口为辅助孔（图7）。充分游离右侧髂外动脉及静脉, 将自体肾置于右侧盆腔适当位置。参照文献[7]方法进行自体肾静脉-髂外静脉端侧吻合, 用相同方式吻合肾动脉与髂外动脉。在病例1及病例2中, 将2支肾动脉分别与髂外动脉行端侧吻合, 先吻合较粗的动脉, 再吻合较细的动脉。确认血管吻合口无出血后依次开放肾静脉、肾动脉, 观察肾脏血供良好。采用黏膜下隧道法行输尿管膀胱吻合, 1例患者术中放置双J管, 另2例术中未放置双J管。将自体肾置于腹膜外, 并关闭腹膜[7]（图8）。

图7 机器人辅助腹腔镜自体肾移植切口及穿刺套管分布
A：机器人3臂; B：机器人2臂; C：Gel-Point及镜头孔; D：机器人1臂; E：辅助孔

图8 自体肾移植过程
A：肾静脉-髂外静脉端侧吻合; B：主肾动脉-髂外动脉端侧吻合; C：副肾动脉-髂外动脉端侧吻合; D：开放血流后吻合口无明显出血; E：自体输尿管-膀胱壁黏膜下隧道法吻合; F：自体肾腹膜外化

2 结果

手术顺利完成, 平均手术时间（485.0± 17.3）min; 热缺血时间（2.6± 0.4）min, 冷缺血时间（167.3± 22.1）min, 复温时间（71.3± 6.7）min, 术中出血量（116.7± 76.4）mL。术后1 d、1个月平均血肌酐分别为（330.8± 91.5）μ mol/L、（204.1± 120.3）μ mol/L, 1例患者因术后少尿曾接受5次血液透析治疗, 无其他手术相关并发症。3例患者病理诊断均为肾透明细胞癌, 切缘阴性, 分别于术后第15天、第22天、第8天出院。病例1术后1个月于膀胱镜下拔除双J管（另2例术中未放置双J管）。术后6个月复查血肌酐180 μ mol/L（病例1）, 病例2、病例3术后1个月血肌酐分别为96.7 μ mol/L、167.5 μ mol/L, 肾功能均恢复至接近术前水平。按照随访计划, 前2例患者术后3、6个月行超声及影像学检查提示移植肾血供良好, 形态正常。所有患者至末次回访（2.6~16.4个月）未发现肿瘤复发及转移。

3 讨论

孤立肾肿瘤是肾脏肿瘤的一种特殊类型, 少数患者的对侧肾脏因发育不良等先天因素或结石、外伤等良性病变而切除, 绝大多数患者的对侧肾脏系因肾癌行根治性肾切除。研究表明：一侧肾脏发生肿瘤, 对侧肾脏发生肿瘤概率大大增加[8, 9], 而既往普遍采用根治性肾脏切除术治疗肾癌, 使孤立肾肿瘤在临床上并不少见[10]。对于孤立肾复杂多发肿瘤, 决策者不得不在保肾手术的高肿瘤学风险与肾脏替代治疗的高并发症及高死亡率风险之间进行平衡。虽然根治性肾切除术可以最大限度提高复杂多发孤立肾肿瘤的预后, 但患者将被迫采用终生肾脏替代治疗方案。研究表明接受血液透析治疗的患者死亡风险每年增加6%[11], 即使在经济基础和医疗水平相对发达的欧洲及美国, 长期血液透析患者死亡率也分别高达15.6%和21.7%[12]。由于器官短缺以及免疫抑制剂应用导致的肿瘤高复发风险, 极大降低了此类患者接受肾脏移植可能性。为提高复杂多发孤立肾肿瘤患者的生存率及生活质量, 应遵循确保肿瘤治疗效果的同时保护好肾脏功能这一基本准则。

虽然射频和冷冻消融治疗孤立肾肿瘤可较好地保护患者肾脏功能[13, 14], 也有纳武利尤单抗等PD-1药物治疗孤立肾肿瘤相关报道[15], 但上述方法对孤立肾复杂多发肿瘤的治疗效果有待进一步明确[16, 17, 18]。基于上述原因, 保留肾单位的肾部分切除术（nephron-sparing surgery, NSS）目前仍是解剖或功能性孤立肾肿瘤的绝对适应证, 对于孤立肾复杂多发肿瘤, 如果条件允许, 也应遵循这一原则[19, 20]。具体术式选择上应首先考虑腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肾部分切除术, 两者早已替代开放手术成为肾部分切除术的标准术式。实际上, 绝大多数孤立肾肿瘤可行肾部分切除术并且取得满意疗效。但对极度复杂的孤立肾多发肿瘤, 无论采用何种体内手术方式均无法在有限的肾缺血时间内完成多枚肿瘤的完整切除, 术后大部分患者仍不可避免地发生急性肾功能损伤或慢性肾功能不全而需要终身透析[21], 出血、漏尿等一系列并发症的发生率高达42.6%~65.5%[13, 22, 23, 24], 有学者统计自体肾移植并发症发生率为46.2%[25]。

为避免永久性的肾功能丧失, 对无法在原位完成切除的孤立肾复杂多发肿瘤, 工作台离体肿瘤切除重建联合自体肾移植便成为NSS的最优方法[26]。该方法不仅有效突破了热缺血时间的限制, 也使完整切除多发肿瘤、肾脏重建等体内难以实现的操作成为可能[3]。在最大限度保护肾功能的基础上, 术者有充分的视野和空间完成多发肿瘤, 尤其是可以精准、完整地切除内生型、肾门型等复杂肾肿瘤, 极大程度降低了肾盂修复和肾实质缝合难度, 并可以有效保护细小的分支血管, 为术后残余肾功能恢复创造了最佳条件, 极大提高了患者术后生存率和生活质量。

尽管已有大量研究证明KAT在肾肿瘤预后方面取得了理想效果[27], 但传统开放自体肾移植手术创伤大, 并发症多。美国2002– 2012年10年间共进行自体肾移植术817例, 其中最常见的三种疾病分别为肾血管疾病、广泛输尿管病变、肾脏恶性肿瘤。在122例肾脏恶性肿瘤患者中, 约一半（47.5%）患者出现术后感染、切口裂开、出血、肠梗阻等并发症, 与817例自体肾移植并发症总发生率（46.2%）相近[25]（表1）。为进一步降低并发症, 减轻患者创伤及痛苦, 有必要探讨新的手术方式。参考Menon等[28]局部低温条件下机器人肾移植术方法并做相应改进, 结合既往已开展机器人自体、异体肾移植术的相关经验[6, 29, 30], 我中心开展了机器人孤立肾切取、离体工作台手术联合机器人自体肾移植术对复杂多发孤立肾肿瘤的治疗。离体低温工作台手术可以保证从容精准地切除孤立肾复杂多发肿瘤, 肾脏重建工作也变得相对容易、可靠, 为无法在体内完成保肾手术的复杂多发孤立肾肿瘤患者提供了机会。同时机器人自体肾移植术只利用一个6 cm长的绕脐切口, 实现了肾脏出入腹腔的双重功能, 极大地减轻了患者创伤及痛苦, 伤口更加美观, 同时降低了手术切口发生感染的概率。机器人手术系统具备稳定高倍的三维视野、良好的手眼协调性、7个自由度的机械腕, 还可以消除手部震颤, 这些优势均使得机器人手术系统更加适合自体肾移植手术中的血管吻合及输尿管膀胱吻合, 吻合效果更加精准可靠, 极大地减少了手术相关并发症的发生。本组3例患者除1例术后发生肾功能延迟恢复外, 无其他手术相关并发症。在离体工作台手术同时, 可进行患者体位变换、机械臂重置及髂血管裸化等一系列移植前准备工作, 进一步缩短肾脏冷缺血及手术时间, 结合优化后的体腔内肾脏低温技术, 最大限度保护了肾脏功能。3例患者肾功能分别在术后1~6个月内恢复至接近术前水平, 至末次随访无肿瘤复发及转移, 提示该方法在复杂多发孤立肾肿瘤治疗中的潜在应用价值。但应注意, 由于手术时间长, 步骤繁琐, 发生并发症潜在概率大, 应严格掌握适应证。同时受病例数及随访时间限制, 远期效果仍有待观察。

表1 自体肾移植术后并发症统计

综上所述, 全机器人自体肾移植术治疗复杂多发孤立肾肿瘤安全可行, 在完整切除复杂多发孤立肾肿瘤并有效保护肾功能同时, 又能达到减少患者创伤, 加速康复的目的, 值得进一步探索优化。

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