引用本文
黄健, 熊存锦, 唐喆, 龚小波, 钟光俊, 熊鹰. 日间手术在局麻下显微精索静脉结扎术中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 129-132.
HUANG Jian, XIONG Cunjin, TANG Zhe, GONG Xiaobo, ZHONG Guangjun, XIONG Ying. Application of microsurgery for varicocele under local anesthesia in day surgery. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 129-132.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.011
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日间手术在局麻下显微精索静脉结扎术中的应用
黄健1, 熊存锦1, 唐喆1, 龚小波1, 钟光俊1, 熊鹰1
1长江大学附属第一医院泌尿男科 434000 湖北荆州
通信作者：熊鹰,31350266@qq.com
收稿日期: 2020-04-17
摘要

目的： 探讨局麻下显微精索内静脉结扎术用于日间手术模式的安全性和有效性。方法： 回顾性分析长江大学附属第一医院泌尿男科2018年4月–2019年12月收治的100例原发性精索静脉曲张（VC）患者资料,按照住院模式不同分为日间手术组（研究组）50例和常规手术组（对照组）50例。研究组患者日间手术模式下行显微精索静脉结扎术,对照组患者行局麻下常规手术。1周后复诊,随访记录至术后12个月,比较并分析不同住院模式的住院费用及手术效果。结果： 全部手术均在局麻下完成,术中疼痛评分（2.8±0.6）分,术后4 h疼痛评分（3.1±0.8）分,均为可耐受水平;住院费用研究组为（6 618±267）元,对照组为（8 835±312）元,日间手术组住院费用明显低于常规手术组,差异有统计学意义（ P<0.05）。术后研究组伤口脂肪液化1例,对照组阴囊水肿1例。随访1年,两组均有1例失访,未见并发症发生及复发者,精液质量改善研究组33例（73.3%）,对照组32例（71.1%）,阴囊不适症状改善研究组39例（88.6%）,对照组37例（88.1%）,两组差异无统计学意义（ P>0.05）。结论： 局麻下显微精索静脉结扎术应用于日间手术安全、疗效确切,且有局麻下操作、住院时间短、费用低的优点,下一步可加大样本量行随机对照研究为开展VAC日间手术模式提供更多循证医学证据。

关键词: 局麻; 显微外科; 精索静脉曲张; 日间手术
Application of microsurgery for varicocele under local anesthesia in day surgery
HUANG Jian1, XIONG Cunjin1, TANG Zhe1, GONG Xiaobo1, ZHONG Guangjun1, XIONG Ying1
1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Yangtze University,Jingzhou 434000, China
Corresponding author： XIONG Ying, 31350266@qq.com
Abstract

Objective： To explore the safety and effectiveness of microsurgical ligation of spermatic vein under local anesthesia in daytime operation.Methods： Retrospective analysis was performed on 100 patients with primary varicocele （VC） admitted to the Urology Department of the First Affiliated Hospital of Yangtze University from April 2018 to December 2019. According to different modes of hospitalization, 50 patients served as the daytime operation group （study group） and 50 patients as the conventional operation group （control group. Patients in the study group were treated with micro VC ligation in daytime operation mode, and those in the control group underwent the routine operation under local anesthesia. The patients were followed up at 1st week to the 12th month after the operation. The hospitalization costs and surgical effects of different hospitalization modes were compared and analyzed.Results： All the surgeries were performed under local anesthesia. The intraoperative pain score was （2.8 ± 0.6）, and the pain score at 4th h after operation was （3.1 ± 0.8）, and both were tolerable levels. Hospitalization costs in the study group were significantly lower than those in the control group （6 618 ± 267 vs. 8 835 ± 312 Yuan RMB, P< 0.05）. One case of complication occurred in both groups at 1st week after operation. After one year of follow up, one case was lost in both groups, and no complications or recurrence were found. There were 33 cases （73.3%） of semen quality improvement in the study group, 32 cases （71.1%） in the control group; 39 cases （88.6%） of scrotal discomfort improvement in the study group, and 37 cases （88.1%） in the control group. There was no statistically significant difference between the two groups （ P > 0.05）.Conclusion： Microsurgical ligation of spermatic vein under local anesthesia is safe and effective in daytime operation, and it has the advantages of operation under local anesthesia, short hospital stay and low cost. The next step is to increase the sample size and conduct randomized controlled studies to provide more evidence-based medical evidence for the daytime operation of VC.

Keyword: local anesthesia; microsurgery; varicocele; day surgery

精索静脉曲张（varicocele, VC）是青壮年男性常见疾病, 可引起阴囊坠胀疼痛, 影响睾丸发育, 从而导致男性不育。显微精索静脉结扎术近年成为治疗VC的“ 金标准” [1, 2]。日间手术是指患者在24 h之内完成入院、手术、术后观察及出院流程, 是减少住院花费、提高患者满意度的快速手术模式[3], 是现代化临床外科的发展趋势[4]。为此, 自2018年4月开始我们将日间手术用于了局麻下显微外科精索静脉结扎术治疗VC中, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析长江大学附属第一医院泌尿男科2018年4月– 2019年12月收治的原发性VC患者100例, 纳入标准为无合并其他内外科疾患的单病种病例, 排除标准为继发性精索静脉曲张或VC伴有其他内外科疾患。按照住院模式不同分为日间手术组（研究组）50例和常规手术组（对照组）50例。研究组患者日间手术模式下行显微精索静脉结扎术, 对照组患者行局麻下常规手术。

1.2 手术设备和器械

外科手术显微镜、显微手术器械、单极电凝、蚊式清创缝合包等。

1.3 手术方法

所有患者门诊均行彩超检查确诊并排除继发性VC。入院常规行血常规、血生化、凝血分析、心电图、胸片等术前检查。研究组患者手术日晨空腹入院, 当天局麻下行显微精索静脉结扎术, 次日晨出院。对照组患者入院后次日行局麻下显微精索静脉结扎术, 术后3~5 d出院。

所有患者均在局麻下操作, 用1%利多卡因行局部浸润麻醉, 采用外环口下斜切口约1.5 cm, 分离精索后提出切口外并固定, 1%利多卡因向精索内注射行神经阻滞麻醉。结扎增粗的精索外静脉并离断, 打开精索, 分离输精管及其伴行血管并隔开保护。启用手术显微镜, 在8倍放大视野下游离显露精索内血管, 辨认并保护好搏动的睾丸动脉及透亮的淋巴管[难以辨认动脉时可用1%罂粟碱喷洒或由麻醉师升高收缩压至120~130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）帮助辨认], 5-0丝线双重结扎并离断所有精索内静脉属支。创面电凝止血, 5-0可吸收线依次缝合各层, 伤口加压包扎。双侧患者同法处理。患者手术后回病房卧床休息, 伤口盐袋加压6 h, 嘱正常饮食、正常排尿。研究组患者次日即办理出院, 常规手术组术后3~5 d出院。所有患者术后1周返院复诊伤口愈合情况（期间如有发热、切口感染、阴囊肿痛不适及时复诊）, 术后1个月在家静养, 避免剧烈活动及体力劳动。

1.4 评估指标

比较两组患者手术时间和住院费用。术中术后疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scoring, VAS）。该方法表达疼痛强度简单、客观, 用0~10分表示疼痛程度, 0分表示无痛、1~3分轻微疼痛、4~6分中度疼痛、7~10分强烈疼痛、10分表示剧痛难忍。术中及术后4 h根据患者对疼痛程度的描述选择相应的数字。

1.5 随访

术后1周复诊, 观察伤口愈合及并发症发生情况; 术后6、12个月复查精液质量、阴囊彩超, 评估阴囊坠痛患者症状改善情况。

1.6 统计学方法

采用SPASS 23.0统计软件对数据进行分析。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性, 详见表1。

表1 两组患者基线资料比较 n(%)
2.2 两组患者术前术后指标比较

所有患者均在局麻下完成手术, 术中疼痛评分（2.8± 0.6）分, 术后4 h疼痛评分（3.1± 0.8）分, 均为可耐受。研究组患者住院费用（6 618± 267）元, 对照组患者（8 835± 312）元, 研究组住院费用明显低于常规手术组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。术后研究组发生伤口脂肪液化1例, 对照组发生阴囊水肿1例。

2.3 两组患者随访结果比较

术后6个月研究组失访1例（术前因少弱精子症入院, 伴有左侧轻度阴囊不适）, 术后12个月对照组失访1例（术前因左侧轻度阴囊不适入院）。精液质量改善方面（精液质量提高≥ 20%被认定为改善[5]）, 研究组33例（73.3%）, 对照组32例（71.1%）, 差异无统计学意义（P> 0.05）。两组精液质量异常患者术后6、12个月精液参数较术前改善, 均差异有统计学意义（P< 0.05, 详见表2）。阴囊不适症状改善方面（症状消失或缓解均记为改善）, 研究组改善39例（88.6%）、对照组37例（88.1%）, 差异无统计学意义（P> 0.05）。

表2 精液质量异常患者术前、术后精液质量比较
3 讨论

VC是泌尿男科的常见病, 手术一直被认为是其主要治疗方式, 手术的要点和难点在于彻底结扎精索内静脉的同时要充分保护好精索内动脉、淋巴管。研究报道开放手术及腹腔镜手术术后阴囊水肿及鞘膜积液等并发症的发生率为3%~39%, 而显微镜手术可低于1%[5]。目前国内外文献普遍认为显微外科精索静脉结扎术在改善精液质量、减少术后并发症及复发, 以及微创性和快速恢复等方面均优于传统开放手术与腹腔镜手术[1, 6], 已成为VC治疗的首选术式。

日间手术是指在24 h内完成患者手术前评估、手术和出院的一种快速手术模式[3]。在保证医疗质量的同时, 日间手术不仅可以减少患者住院费用, 还可以减轻医护工作压力, 是一种医患双赢的模式。日间模式安全高效[7], 且有研究显示, 日间手术在提高患者术后恢复期生活质量及预防院内感染等方面有显著的优势[8]。目前欧美部分国家日间手术量已占到手术总量的近90%[9], 我国各大医院多种疾病的日间手术也已开展, 但精索静脉曲张的日间手术报道极少[10]。

显微外科手术创伤小、恢复快、住院时间短, 为日间手术的开展创造了条件。国内外学者施行VAC大多是在全麻或腰麻下进行, 我们均在局麻下顺利完成手术, 采用外环口下切口, 易于显露精索行神经阻滞麻醉。由于显微镜下手术操作幅度很小, 患者几乎无疼痛不适。本研究所有患者均在局麻下完成手术, 术中疼痛评分（2.8± 0.6）分, 为可耐受水平, 术中无一例要求改为其他麻醉方式。局部麻醉患者术前无需特殊准备, 无禁食要求, 术中无明显疼痛, 术后即可进食和下床活动, 更符合快速康复的理念。同时, 局麻费用低, 可为患者减轻经济负担, 更易被患者接受。

我们随访到的病例中, 1周内两组均有1例并发症发生（分别是伤口脂肪液化和阴囊水肿）, 我们认为住院时间对此并无直接影响, 可能和患者是否肥胖以及手术是否同时处理双侧有一定关系, 术后12个月未见并发症发生及复发者。日间手术组精液质量改善率73.3%、阴囊不适症状改善率88.6%, 与常规手术组并无显著差异, 与国外的研究报道相近[11, 12], 足以证明局麻显微精索静脉结扎术应用于日间手术是安全而且有效的, 值得推广。值得注意的是, 制定严格的出入院标准尤为关键, 是日间手术安全性的保证[13], 如术后出现伤口感染、血肿及其他严重并发症时应留院观察。另外, 本研究样本量较小, 下一步还需加大样本量对比研究为开展VC日间手术模式提供更多循证医学证据。

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