引用本文
李臻, 纪坤, 王彩鸿, 李鑫, 詹鹏超, 石洋, 韩新巍. 经导管动脉栓塞联合微波消融治疗肾癌的初步疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(2): 118-122.
LI Zhen, JI Kun, WANG Caihong, LI Xin, ZHAN Pengchao, SHI Yang, HAN Xinwei. Efficacy of transcatheter arterial embolization combined with percutaneous microwave ablation in treatment of renal cell carcinoma. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 118-122.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.009
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经导管动脉栓塞联合微波消融治疗肾癌的初步疗效分析
李臻1, 纪坤1, 王彩鸿2, 李鑫1, 詹鹏超1, 石洋1, 韩新巍1
1郑州大学第一附属医院放射介入科450052 郑州
2郑州大学第一附属医院磁共振科
通信作者：李臻,lzjrfs620@163.com
收稿日期: 2020-07-01
基金项目:国家自然科学基金资助项目 （U1904143）
摘要

目的： 探讨经导管动脉栓塞（TAE）联合微波消融（MWA）治疗肾细胞癌（RCC）的初步疗效、可行性及安全性。方法： 回顾性分析2013年9月–2020年4月16例接受TAE联合MWA治疗且资料完整、经病理确诊的RCC患者的临床资料。16例患者首先接受TAE治疗,然后在Dyna CT引导下行MWA。比较治疗前后的实验室指标变化。治疗后1、3、6个月复查增强CT/MRI评价疗效,必要时巩固治疗。观察、记录不良反应及并发症发生情况、生存时间。随访8.9~36.8个月。结果： 手术成功率为100%。治疗前后尿常规、肾功能均无显著变化。术后仅出现一过性不良反应,对症治疗后均得到缓解,无严重并发症发生。术后1、3、6个月完全缓解率分别为93.8%（15/16）、93.8%（15/16）、81.2%（13/16）,部分缓解率分别为6.2%（1/16）、6.2%（1/16）、18.8%（3/16）,客观缓解率均为100%。中位生存期为31.6个月,6、12、18、24个月总生存率分别为100%、92.3%、76.9%、76.9%。结论： TAE联合MWA治疗RCC技术安全可行,可有效控制肿瘤进展,近期疗效肯定。

关键词: 经导管动脉栓塞术; 微波消融; 肾癌; 介入治疗
Efficacy of transcatheter arterial embolization combined with percutaneous microwave ablation in treatment of renal cell carcinoma
LI Zhen1, JI Kun1, WANG Caihong2, LI Xin1, ZHAN Pengchao1, SHI Yang1, HAN Xinwei1
1Department of Interventional Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052,China
2Department of Magnetic Resonance, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
Corresponding author： LI Zhen, lzjrfs620@163.com
Abstract

Objective： To investigate the efficacy, safety and feasibility of transcatheter arterial embolization （TAE） combined with percutaneous microwave ablation （MWA） for the treatment of renal cell carcinoma （RCC）.Methods： The data of 16 patients with RCC who underwent TAE combined with MWA in our department from Sept. 2013 to Apr. 2020 were analyzed retrospectively. All patients were diagnosed as RCC pathologically before the operation. The patients were first treated with TAE and then underwent MWA under the guidance of DynaCT. The differences in laboratory examinations pre- and post-procedure were evaluated. In addition, 1, 3 and 6 months after treatment, enhanced CT/MRI was performed to assess the therapeutic efficacy respectively, and consolidation treatment was carried out if necessary. Adverse reactions and overall survival （OS） were recorded. The follow-up period was 8.9 to 36.8 months.Results： All patients underwent TAE and MWA successfully. There were no significant differences （ P > 0.05） in laboratory tests pre- and post-procedure. The patients experienced different degrees of postoperative reactions but got relieved after symptomatic treatment. At 1-, 3- and 6-month follow-up CT/MRI revealed complete release at 93.8% （15/16）, 93.8% （15/16） and 81.2% （13/16） respectively, and partial release at 6.2% （1/16）, 6.2% （1/16） and 18.8% （3/16） respectively, with the objective response rate of 100%. The median OS was 31.6 months. The total survival rates at 6th, 12th, 18th and 24th month were 100%, 92.3%, 76.9% and 76.9% respectively.Conclusion： TAE combined with MWA is safe and feasible as an alternative of RCC. It can effectively control tumor progression of patients with RCC.

Keyword: transcatheter arterial embolization; microwave ablation; renal cell carcinoma; interventional therapy

肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）的治疗正逐渐由根治性肾切除术转变为保留肾单位的肾部分切除术。但对于拒绝或无法外科切除的中晚期RCC患者, 经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）、消融治疗如射频消融（radiofrequency ablation, RFA）、冷冻消融（cryoablation, CA）、微波消融（microwave ablation, MWA）等均被证实可有效控制肿瘤进展、改善预后, 疗效可与外科治疗媲美[1]。然而, TAE治疗RCC尤其是肿瘤乏血供或直径较大时, 由于肿瘤新生血管生成及栓塞剂受冲刷流失, 肿瘤复发率常较高; 因肾脏血流丰富, 较强的“ 热沉效应” 使MWA疗效受到一定程度的影响。研究表明, TAE联合MWA的治疗模式可使两者优势互补、延缓肿瘤进展, 在肝癌等肿瘤中已有较广泛的应用[2], 但国内尚无两者联合治疗RCC的研究报道。本研究通过分析16例TAE联合MWA治疗RCC患者的临床资料, 初步探讨其有效性、安全性及可行性。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2013年9月– 2020年4月16例在介入科接受TAE联合MWA治疗且资料完整的RCC患者的临床资料。16例均于术前经病理学诊断为肾透明细胞癌, 并行CT/MRI检查以评估肿瘤位置、数量、最大径及下腔静脉、肾静脉受侵犯情况等。其中3例伴远处转移、6例体质差或合并症多不适宜行外科切除, 7例不愿接受手术切除。16例中男12例, 女4例, 年龄43~81岁, 平均（61.5± 12.5）岁。肿瘤均为单发, 位于左肾9例、右肾7例, 位于肾上部5例、肾中极2例、肾下极9例, 最大径3.0~9.1 cm, 平均（5.7± 1.9）cm。Robson分期Ⅰ 期2例、Ⅱ 期5例、Ⅲ 期4例、Ⅳ 期5例, 组织学分级高分化5例、中分化5例、低分化6例。术前采集血液样本, 2例肌酐（serum creatinine, Scr）、4例尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）轻度升高、10例肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）轻度降低。2例肿瘤乏血供、10例肿瘤直径较大（> 5 cm）、4例既往TAE后碘油沉积不完全, 故以TAE联合MWA治疗模式代替单一治疗。术前均获得患者知情同意, 研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 介入手术器械 一次性微波消融针（南京亿高, 2 mm× 150 mm, 中国）、罂粟乙碘油（江苏恒瑞, 中国）、明胶海绵（杭州艾力康, 中国）、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）颗粒（杭州艾力康, 中国）、0.889 mm（0.035 inch）水膜导丝（泰尔茂, 日本）、穿刺针及F5血管鞘（泰尔茂, 日本）、F5猪尾及Cobra导管（库克, 美国）、F2.7微导管系统（泰尔茂, 日本）。

1.2.2 TAE方案 以改良Seldingers法穿刺右股动脉, 置入鞘管, 导丝配合下以F5猪尾导管在腹主动脉造影确定肿瘤供血动脉、评估肿瘤位置、大小、数量及有无肾动静脉瘘等。后使用Cobra导管或微导管进一步超选入靶血管（肾动脉、肾上腺动脉、腰动脉等）, 缓慢推注10 mL碘化油栓塞靶血管, 直至造影提示肿瘤染色消失。若碘化油全部推注后仍有肿瘤染色, 则追加颗粒型栓塞剂（如350~560 μ m明胶海绵或PVA颗粒等）继续栓塞, 直至肿瘤染色消失。碘化油剂量根据肿瘤大小、血供是否丰富、有无动静脉瘘、是否为孤肾癌等情况决定。如造影提示存在肾动静脉瘘, 则先经导管注入适量PVA颗粒封堵瘘口, 证实瘘口封堵完全后再行后续动脉栓塞。术后给予抑酸、补液、镇痛等对症治疗。

1.2.3 MWA方法 4例既往TAE后碘油沉积不完全患者TAE后立即行MWA治疗。余待TAE术后反应缓解后（3~8 d）行MWA。患者俯卧位, 腰背部消毒、铺巾, 行Dyna CT扫描确定皮肤进针点、消融靶点、路径。神经安定+镇痛麻醉后, 在三维导航系统引导下, 以微波消融针沿既定方向及深度经皮穿刺靶点。外接微波治疗仪, 给予60 W功率消融5~10 min, 再次行Dyna CT扫描确保肿瘤组织消融彻底。术毕, 行针道消融, 拔除消融针并加压包扎。术后给予消炎、止血等对症处理（图1）。

图1 TAE联合MWA治疗肾癌术前、中、后影像
A：患者右肾肿块病理：透明细胞癌（苏木精-伊红：10× 10）; B、C：既往TAE后复查CT示右肾RCC碘油沉积差, 仍有血供（箭头所示）; D：DSA示右肾原碘油沉积区可见肿瘤染色, 右肾动脉分支为责任血管（箭头所示）; E：栓塞后造影示肿瘤染色消失; F：TAE后同步行DynaCT引导下MWA; G、H：治疗6个月后复查CT示右肾RCC缩小, 无明显强化, 疗效为完全缓解（箭头所示）

1.2.4 安全性评价 记录TAE、MWA术后患者有无腰痛及血尿、排尿不适等泌尿系统症状。术后1周复查血常规、凝血功能、肾功能、尿常规, 比较治疗前后上述指标的变化。

1.2.5 疗效评价及随访 TAE、MWA联合治疗后1、3、6个月行增强CT/MRI扫描及血常规、肝肾功能检查。对比分析治疗前后的影像学资料, 按照改良版实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST）标准[3]评价疗效, 分为完全缓解（complete release, CR）、部分缓解（partial release, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）、疾病进展（progressive disease, PD）, 客观缓解率（objective response rate, ORR）为（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）× 100%。若随访期间疗效未达CR则行重复TAE或MWA巩固治疗。随访采用门诊复诊、住院或电话的形式, 记录总生存期（overall survival, OS）、存活状态。随访终点为2020年12月31日或患者死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。定量资料如符合正态分布, 用x± s表示; 如不符合正态分布, 用中位数表示。治疗前后实验室数据比较, 如差值符合正态分布采用配对样本t检验分析; 反之采用Wilcoxon符号秩和检验。以Kaplan-Meier（K-M）法进行生存分析。P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 手术结果

手术成功率100%。RCC供血动脉除肾动脉外, 3例存在腰动脉、1例存在胃十二指肠动脉向肿瘤供血, 均予以栓塞处理。1例有肾动静脉瘘, 以350~560 μ m PVA颗粒封堵瘘口后行栓塞治疗。人均MWA靶点数为1.6个, 平均消融时间为7.4 min。随访期间行MWA巩固治疗3例、TAE巩固治疗4例。共计20次TAE治疗, 人均1.3次; 19次MWA治疗, 人均1.2次。

2.2 疗效评价

术后随访8.9~36.8个月, 中位随访时间为27.5个月, 无失访病例。术后1、3、6个月CR分别为93.8%（15/16）、93.8%（15/16）、81.2%（13/16）, PR分别为6.2%（1/16）、6.2%（1/16）、18.8%（3/16）, ORR均为100%。至随访终点, 生存9例（56.3%）, 死亡7例（43.7%）, 死因为RCC进展及相关并发症。中位OS为31.6个月, 6、12、18、24个月总生存率分别为100%、92.3%、76.9%、76.9%（图2）。

图2 TAE联合MWA术后生存曲线

2.3 不良反应及并发症

治疗前后肾功能无显著性差异（表1）, TAE术后7例（43.8%）出现栓塞后综合征（发热、肾区疼痛）; MWA后5例（31.3%）出现肾区疼痛, 1例（6.3%）出现血尿。根据Clavien分级标准[4], 均属于I级并发症, 给予镇痛、止吐、退热、止血等药物后均得到缓解, 无严重不良反应。随访期间, 所有患者尿常规、肾功能等无明显异常。

表1 TAE联合MWA治疗前、后肾功能比较
3 讨论

RCC治疗的目标是在根治肿瘤和降低复发转移风险的基础上, 尽可能保留肾功能。研究表明, 保留肾单位的部分肾切除术的疗效与根治性肾切除术相当, 且可有效降低肾功能不全及相关心脑血管风险的发生率, 已成为治疗早期RCC的“ 金标准” [5]。然而, 约25%的RCC患者在确诊时已伴远处转移或身体状况差不适宜接受外科切除手术。对于这类无法或拒绝外科切除的中晚期RCC患者, 以TAE、消融治疗等为代表的介入治疗在快速减轻肿瘤负荷、抑制肿瘤生长、减轻患者痛苦等方面优势明显[1]。

RCC大多血供丰富, 这为TAE治疗提供了理论基础[6]。碘化油是TAE最常用的栓塞剂, 但血流对碘化油的持续冲刷作用使其在瘤体内沉积逐渐变差, 最终可能导致肿瘤进展、复发[7]。尤其对于直径> 5 cm的RCC, 肿瘤供血血管较多且术后肿瘤新生血管生成较快, TAE难以一次性将肿瘤彻底栓塞; 而乏血供的RCC对缺血缺氧可能不敏感, 故这两类RCC经TAE治疗后肿瘤复发率和转移率更高。近年来, 随着局部消融及影像学技术的快速发展, RFA、CA、MWA等消融技术在RCC治疗领域的应用越来越广泛, 其优点包括创伤小、疗效确切、术后恢复快等[3]。由于消融治疗的原理为经非血管途径对肿瘤细胞进行物理破坏, 疗效受肿瘤血供影响较小, 且作用范围较大, 在一定程度上可弥补TAE的不足。

研究表明, 消融治疗RCC的疗效与部分肾切除术相当[1, 8], 但消融对肾功能的影响更小且患者住院时间更短[9]。MWA是利用高频电磁波使肿瘤组织中的极性分子、带电离子发生旋转震荡、高速运动摩擦产生热量, 从而使肿瘤细胞不可逆性凝固坏死。与RFA、CA相比, MWA不受组织干燥焦化的影响, 穿透力极强, 可在短时间内产生更大的消融范围; 且MWA可更快地产生更高的中心温度（超过100℃）, 热传导增加以提高热消融的有效性[10]。据报道, MWA治疗RCC的消融效率及肿瘤坏死率更高[11]。当肿瘤直径超过3 cm, RFA、CA的疗效开始降低[12], 而MWA更可能一次性达到使肿瘤完全坏死的效果[13]。Gao等[14]建议应用MWA治疗位于肾窦旁的RCC, 因为RFA可能会对集合系统造成损伤且肿瘤坏死可能不完全。

由于肾脏血流量巨大, 在对肾脏肿瘤进行消融时, 靶区及其周边血流的冷却作用可降低消融温度并缩小消融范围（即“ 热沉效应” ）, 其疗效受到较大影响。Sommer等[15]以猪肾为模型, 发现消融前阻断肾血流组较未阻断组的消融范围更大。尽管MWA受“ 热沉效应” 的影响无RFA、CA显著, 但仍存在一定程度的限制[16]。研究表明, TAE联合MWA可以相互协同、互为补充：①TAE通过阻断动脉血流以减少“ 热沉效应” , 可提高消融效果; ②TAE治疗直径> 5 cm的RCC存在栓塞不彻底的问题, MWA可弥补杀灭未栓塞瘤区的肿瘤细胞; ③TAE、MWA协同可诱导机体免疫反应, 抑制残癌及转移瘤生长[17]; ④TAE术中碘化油的沉积有利于显示RCC轮廓及碘化油缺损部位, 为MWA起到标记定位作用[18]。我们建议对乏血供或直径> 5 cm、既往TAE后碘油沉积不完全的RCC患者, 应用TAE联合MWA治疗模式可提高疗效。本研究患者治疗后肿瘤均有明显缓解, 其中4例患者既往TAE后肿瘤发生进展, 联合治疗后6个月肿瘤应答均为CR, 初步证明MWA可有效改善TAE后RCC的进展。本组患者1年、2年总生存率分别为92.3%、76.9%, 长期生存率低于穆梦娟等[19]应用MWA治疗小肾癌所报道的生存率, 可能原因为本研究RCC平均直径为5.7 cm, 肿瘤负荷较大, 且中晚期RCC占比大, 其中5例（31.3%）存在血管侵犯或远处转移, 而穆梦娟等研究的RCC均为早期, 平均直径小于3 cm。

TAE及MWA的并发症主要包括发热、血尿、肾区疼痛或血肿、周围器官（肾盂、输尿管、肠道等）损伤、肿瘤细胞种植转移等[16]。本研究TAE联合MWA治疗RCC的技术成功率为100%, 对肾功能无明显影响, 术后不良反应给予对症治疗后均得到缓解, 无严重并发症, 初步表明该联合治疗安全可行。术后注意行针道消融以防止针道种植转移。

总之, TAE联合MWA治疗RCC初步疗效确切、安全可行, 尤其对于TAE失败、乏血供或直径> 5 cm的RCC患者可作为首选。本研究纳入病例尚少, 随访时间较短, 期待后续大样本的前瞻性对照研究进一步探讨。

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