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FAN Xiaozheng, QUAN Penghe, ZHANG Longlong, MA Shuaijun, WANG Yanzhu, QIN Weijun, YUAN Jianlin, YANG Xiaojian. Clinical characteristics of patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy and analysis of risk factors of positive surgical margins in a single center in a single center. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(2): 105-110.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.02.007
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机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术患者特征及切缘阳性分析
范效铮1, 权鹏鹤1, 张龙龙1, 马帅军1, 王延柱1, 秦卫军1, 袁建林1, 杨晓剑1
1中国人民解放军空军军医大学第一附属医院泌尿外科 710032 西安
通信作者：杨晓剑,xiaojianyangxjh@163.com
收稿日期: 2020-12-18
摘要

目的： 分析单中心机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术患者临床特征、术后标本切缘阳性影响因素。方法： 收集2013–2019年行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术518例患者的临床资料,分析其临床特征,使用logistic回归分析术后切缘阳性的影响因素。结果： 518例患者平均年龄（67.9±7.3）岁,术前中位总前列腺特异性抗原(TPSA)19.09 μg/L,无症状患者183例（35.3%）,高危患者388例（74.90%）,术后切缘阳性158例（30.5%）。Logistic回归分析显示：术前TPSA、临床分期是术后切缘阳性的危险因素。结论： 近年来,机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术患者的年龄构成比无明显变化,无症状患者比例逐年增高。术前TPSA、临床分期是切缘阳性的危险因素。

关键词: 前列腺癌; 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术; 切缘阳性
Clinical characteristics of patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy and analysis of risk factors of positive surgical margins in a single center in a single center
FAN Xiaozheng1, QUAN Penghe1, ZHANG Longlong1, MA Shuaijun1, WANG Yanzhu1, QIN Weijun1, YUAN Jianlin1, YANG Xiaojian1
1Department of Urology, First Affiliated Hospital of Air Force Medical University, Xi'an 710032, China
Corresponding author： YANG Xiaojian, xiaojianyangxjh@163.com
Abstract

Objective： To analyze the clinical characteristics and risk factors of positive surgical margin of patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RARP）.Methods： The clinical data of patients with RARP in our department from January 2013 to December 2019 were collected and retrospectively analyzed. Logistic regression was used to analyze the risk factors of positive surgical margins in postoperative pathology.Results： The average age of 518 patients was （67.9 ± 7.3） years old, the preoperative median of TPSA was 19.09 μg/L, there were 183 asymptomatic patients （35.3%）, 388 high-risk patients （74.90%） and 158 cases of postoperative positive surgical margin （30.5%）. Logistic regression analysis showed that preoperative TPSA and clinical staging were the risk factors for positive surgical margin.Conclusion： In recent years, the age composition ratio of patients with RARP in our hospital has no significant change, and the proportion of asymptomatic patients has increased year by year. Preoperative TPSA and clinical staging were independent risk factors for positive surgical margin after radical prostatectomy.

Keyword: prostate cancer; robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy; positive surgical margin

前列腺癌是我国男性泌尿生殖系统中发病率最高的恶性肿瘤, 在我国男性全身肿瘤发病率中排名第6位, 在死亡率中排第10位[1]。对于前列腺恶性肿瘤, 外科手术是最主要的治疗方式之一, 前列腺根治性切除术可显著提高局限性前列腺癌的生存期[2]。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RARP）已在世界范围内广泛应用, 在美国前列腺根治性切除术有85%以上由机器人手术系统完成[3]。在我国, RARP手术技术发展迅速, 在部分大型医院已成为前列腺癌的首选手术方式[4, 5]。前列腺根治术后标本切缘阳性与否, 影响到患者术后的治疗方案; 同时, 切缘阳性可能导致更高概率的生化复发[6]。现回顾性分析我科2013– 2019年完成RARP手术的前列腺癌患者临床特征, 并分析术后标本切缘阳性的影响因素。

1 资料与方法
1.1 资料收集

收集2013年1月– 2019年12月在我科行RARP患者的临床资料, 收集患者年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、术前总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen, TPSA）、磁共振、骨扫描、PSMA-PET/CT、前列腺穿刺病理结果、手术时间、术中出血量、围手术期并发症、术后病理报告等临床资料。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前病理确诊为前列腺癌; ②在我科行RARP手术; ③术后病理报告证实为前列腺恶性肿瘤。

排除标准：①因膀胱癌行膀胱前列腺根治性切除术后病理诊断合并前列腺癌病例; ②临床资料不完整病例。

1.3 研究标准及统计学方法

使用2002版AJCC前列腺癌TNM分期标准进行临床分期, 采用《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》进行前列腺癌危险度分级[7]。参考2014年国际泌尿病理协会（International Society Urological Pathology, ISUP）Gleason评分分组系统对前列腺病理进行分组[10]。

使用SPSS 21.0分析患者临床资料。正态分布数据使用x± s表示, 非正态分布数据使用中位数表示。分类变量采用卡方检验, 数值变量使用t检验或方差分析; 使用二元logistic回归分析根治术后切缘阳性的影响因素。

2 结果
2.1 术前临床资料

2.1.1 一般资料分析结果 518例患者, 年龄31~87岁, 平均（67.9± 7.3）岁。BMI 15.85~30.56 kg/m2, 平均（23.78± 2.51）kg/m2, 术前中位TPSA 19.09（9.41, 42.77）μ g/L。按不同年份分析患者年龄构成比变化趋势, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。说明近年来, 在我科接受RARP的患者, 年龄构成比未发生明显变化。各年份手术量为2013年28例, 2014年55例, 2015年67例, 2016年74例, 2017年94例, 2018年97例, 2019年103例。

表1 不同年份RARP患者年龄构成比比较 n（%）

2.1.2 临床症状 本组患者中, 初诊无症状患者共计183例（35.3%）, 有症状患者共计335例（64.7%）。初诊症状以下尿路症状为主, 部分患者以血尿就诊。手术患者中, 无症状患者所占比例逐年上升, 2019年占比为47.92%, 详见图1。

图1 RARP手术无症状患者比例变化趋势

2.1.3 患者术前危险度分级 参照《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》使用术前TPSA、穿刺病理Gleason评分、临床分期将患者进行危险等级划分, 满足任意一项高一级别危险等级要素, 即划归入高一级别危险等级[7]。

本组患者术前TPSA≤ 20 μ g/L者269例, TPSA> 20 μ g/L者249例; 穿刺Gleason评分< 8分189例, 穿刺Gleason评分≥ 8分329例; 临床分期≤ cT2b者294例, 临床分期≥ cT2c者224例。

我科RARP手术患者中, 低危患者22例（4.25%）, 中危患者108例（20.85%）、高危患者388例（74.90%）。分析不同年份RARP患者中高危患者比例变化（表2）, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 见图2。

表2 不同年份RARP高危患者比例变化

图2 RARP手术患者术前危险度分级

2.1.4 寡转移病例 目前多数学者认同的寡转移的定义标准为：不大于5个的骨骼及淋巴结特异性转移灶[9]。根据术前PSMA-PET/CT、骨扫描、MRI等检查结果, 评估本组患者转移骨骼淋巴结转移情况, 结果显示寡转移患者28例（5.41%）。其中骨骼转移≤ 5处20例, 淋巴结≤ 5处5例, 骨骼、淋巴结转移≤ 5处3例。

2.2 手术情况

2.2.1 术中资料 本资料手术由两位术者完成, A术者完成272例, B术者完成246例。对比两位术者完成的手术患者年龄、BMI、TPSA、临床分期、手术时间、术后切缘情况, 均差异无统计学意义（P> 0.05）（表3）。手术时间90~440 min, 平均（196.5± 54.7）min; 术中出血量20~800 mL, 平均（92± 110.5）mL; 术后住院4~14 d, 平均术后住院时间（7.3± 1.8）d。围术期输血5例。围手术期并发症15例, 其中肠梗阻9例, 尿道狭窄3例, 漏尿1例, 输尿管梗阻1例, 直肠损伤1例。

表3 不同术者RARP患者资料对比

2.2.2 术后病理 本研究中, RARP术后病理报告前列腺腺癌478例, 其余40例为特殊病理包括前列腺导管腺癌20例、前列腺黏液腺癌7例、泡沫样前列腺癌5例、印戒样细胞癌2例、前列腺小细胞癌2例、孤立纤维性肿瘤2例、腺癌肉瘤样分化1例、间叶恶性多形性未分化肉瘤1例。其中8例前列腺腺癌及1例印戒样细胞癌伴有神经内分泌分化。术后病理Gleason评分显示：3+3=6分54例, 3+4=7分124例, 4+3=7分106例, 4+4=8分49例, 3+5=8分16例, 5+3=8分5例, 4+5=9分68例, 5+4=9分52例, 5+5=10分13例, 其余31例患者因术前治疗等原因未能准确评分。参考2014年ISUP分组系统标准：1组Gleason评分≤ 6分（3+3）, 2组Gleason评分3+4=7分, 3组Gleason评分4+3=7分, 4组Gleason评分4+4=8、3+5=8、5+3=8分, 5组Gleason评分4+5=9、5+4=9、5+5=10分[10]。本组患者术后病理分组：1组54例（11.09%）, 2组124例（25.46%）, 3组106例（21.77%）, 4组70例（14.37%）, 5组133例（27.31%）。

2.3 术后切缘情况分析

术后病理切缘阳性者有158例（30.5%）, 其中前列腺尖部切缘阳性110例（21.2%）, 其他部位切缘阳性48例（9.3%）。对患者年龄、BMI、术前TPSA、穿刺Gleason评分、临床分期（cT）进行分析。

单因素分析结果显示, 患者年龄年龄（P=0.236）、BMI（P=0.602）、前列腺体积（P=0.917）与术后PSM无明显相关性, 差异无统计学意义（P> 0.05）（表4）。术前TPSA≤ 20 μ g/L患者269例, 术后切缘阳性62例（11.9%）, 术前TPSA> 20 μ g/L患者249例, 术后切缘阳性96例（18.5%）, 差异有统计学意义（P< 0.001）; 临床分期≤ cT2b者294例, 术后切缘阳性69例（13.3%）, 临床分期≥ cT2c者224例, 术后切缘阳性89例（17.2%）, 差异有统计学意义（P=0.001）; 穿刺病理Gleason评分< 8分189例, 术后切缘阳性33例（6.4%）, 穿刺病理Gleason评分≥ 8分329例, 术后切缘阳性125例（24.1%）, 差异有统计学意义（P=0.048）。

表4 RARP患者术前临床资料 n(%)

对患者的术前TPSA、穿刺Gleason评分、临床分期进行Logistic多因素分析, 结果见表5。术前TPSA> 20 μ g/L、临床分期≥ cT2c是RARP术后切缘阳性的危险因素。

表5 Logistic多因素分析RARP术后切缘阳性的影响因素
3 讨论

2018年全球癌症统计数据显示, 世界范围内, 前列腺癌发病率29.3/10万、死亡率7.6/10万[11]。我国前列腺癌发病率10.23/10万、死亡率4.36/10, 均低于国际水平, 但上升趋势显著[1, 8]。

近年来我科RARP手术量逐年增加, 自2016年数量达到稳定水平。在我科进行RARP手术治疗的前列腺癌患者, 不同年份患者的年龄构成比无明显变化。前列腺癌患者早期多无明显症状, 中晚期或者合并前列腺增生的患者可有下尿路症状、血尿等, 有骨转移的患者可有骨痛。本组患者中, 初诊无症状患者的比例逐年增加, 到2019年占比为47.92%, 说明近年来癌症二级预防中对肿瘤的筛查取得了一定的效果。术前划分危险等级, 有助于指导患者的治疗以及评估预后, 其中高危前列腺癌有着更高的转移、复发率[12]。我科RARP手术患者中, 高危患者比例为74.9%, 显著高于瞿旻等[5]报道的东部地区单中心的48.5%。近年来, 我科RARP手术患者中, 高危前列腺癌比例持续在较高水平, 无症状患者比例逐年增加, 但年龄构成无明显改变, 本组患者平均年龄（67.9± 7.3）岁, 提示有必要对于重点人群将筛查年龄适当提前。

寡转移是恶性肿瘤介于器官局限性病变与广泛转移的一种中间状态, 处于此阶段的肿瘤, 采取针对原发病灶的治疗方式, 可使患者总生存期获益, 不同方案对于寡转移性前列腺癌的治疗效果各异, 根治性手术仍然展现了自身的优势[9, 13]。我院RARP手术中寡转移患者占比5.41%。Heidenreich等[14]研究结果显示, 与单独使用ADT治疗相比, 联合根治性手术治疗的低转移负荷患者有更长的无进展生存期（PFS 38.6 vs. 26.5月, P=0.032）和更高的肿瘤特异生存率（CSS 95.6%vs. 84.2%, P=0.043）。国内叶定伟[15]团队研究初步结果显示, 寡转移性前列腺癌根治术后3个月PSA下降达84%, 提示根治性前列腺切除术对寡转移性前列腺癌仍然有较好的疗效。关于前列腺癌寡转移的转移数量标准尚有不同意见, 但是鉴于前列腺癌患病率的持续增加, 寡转移前列腺癌患者的数量也会越来越多[16]。

机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术近20年来快速发展, 凭借其立体的三维视野、狭窄空间内灵活的机械臂, 在前列腺癌的手术治疗中发挥了巨大优势[17]。多项研究结果均显示出机器人辅助腹腔镜前列腺根治术的治疗效果与开放手术效果相当, 同时并发症更低[18, 19]。Wang等[20]进行的一项荟萃分析显示, 在术后长期癌症控制方面, RARP在5年和10年无生化复发生存率和癌症特异生存率都要显著优于ORP。

前列腺癌患者根治术后切缘阳性常常预示着较高的复发和较差的预后, 对切缘阳性的患者, 需要调整治疗方案[21]。根据既往国内外报道, 因为前列腺肿瘤的生长特点, 以及前列腺肿瘤的位置、手术方式等, 前列腺根治性切除术后切缘阳性发生率变化很大[6, 22, 23]。Cao等[24]进行的一项全球范围荟萃分析显示, RARP/LRP术后整体切缘阳性率约22.3%, 其中pT3期以上肿瘤切缘阳性率约41.4%。国内侯惠民等[25]报道的单中心切缘阳性率约29.4%, 瞿旻等[5]报道的大中心高危前列腺癌患者切缘阳性率约37.8%。本研究结果显示, 我中心RARP术后总体切缘阳性率为30.5%, 高危前列腺癌患者切缘阳性率约37.6%, 均与国内几家大中心的结果相似[5, 25]。我中心整体切缘阳性率略高, 考虑原因为我中心收治RARP手术的前列腺患者中高危患者比例较高。多因素分析结果显示, 术前TPSA> 20 μ g/L、临床分期≥ cT2c是RARP术后切缘阳性的危险因素。本研究结果显示穿刺病理Gleason评分不是RARP术后切缘阳性的危险因素, 因为病理Gleason评分的评判标准是以肿瘤细胞的病理形态为主进行评分, 而非肿瘤组织的范围。

本组患者术后病理诊断以前列腺腺癌为主, 同时包括其他8种少见亚型及特殊病理。1例间叶恶性多形性未分化肉瘤、1例腺癌肉瘤样分化、2例孤立纤维性肿瘤, 此恶性肿瘤发病率低, 此前仅有个别病案报道。本资料中间叶恶性多形性未分化肉瘤患者年龄54岁, 腺癌肉瘤样分化患者年龄60岁、2例孤立纤维性肿瘤年龄为31岁和62岁, 均明显低于前列腺癌的平均年龄。国内既往报道多例前列腺肉瘤, 均显示预后差, 均需临床综合治疗[26]。

综上, 本研究阐明近年来我科RARP患者年龄构成比及术前危险等级无明显改变, 无症状患者比例逐年增加, 入组高危患者比例高于东部地区, 需进一步关注本地区人群前列腺癌筛查。术前TPSA、临床分期是预测RARP术后病理切缘阳性的危险因素。本中心在西北地区最早开展机器人前列腺根治术, 既往患者资料有一定区域参考性。本研究为单中心回顾性研究, 部分临床资料存在缺失, 如前列腺突入膀胱等情况, 更准确的结论需要更完善的数据进行研究。影响RARP术后前列腺切缘阳性的因素需进一步分析, 降低前列腺切缘阳性率的技术仍需进一步探索。

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