患者1：手术顺利完成, 手术时间148 min（除外机器人系统准备时间）, 供肾热缺血时间1 min12 s, 冷缺血时间57 min, 复温时间63 min, 2支动脉吻合总时间36 min, 静脉吻合时间23 min, 输尿管吻合时间30 min, 术中出血200 mL, 未输血。术后第7天复查血肌酐126.6 μmol/L, 尿素氮8.71 mmol/L, 术后9 d出院, 围术期未见并发症发生。术后1年血肌酐123.9 μmol/L, 术后随访1年未见并发症发生。

患者2：手术顺利完成, 手术时间8 h30 min, 热缺血时间2 min40 s, 冷缺血时间2 h22 min, 复温时间69 min, 2支动脉吻合总时间43 min, 静脉吻合时间22 min, 输尿管吻合时间28 min, 术中出血100 mL, 未输血。术后短期肌酐升高, 围术期未见并发症发生。术后6个月血肌酐121.2 μmol/L, 随访期间未见并发症发生。

机器人肾移植术是一种全新的微创手术方式, 可以缩小手术切口, 减少手术创伤相关并发症的发生率, 减轻患者的术后疼痛, 加快术后恢复, 降低高BMI受者的手术难度及手术风险等^{[1, 2, 3, 4, 5]}。在减少患者创伤同时, 短期移植肾功能恢复良好^{[6, 7]}。但机器人肾移植术能否最终替代开放手术, 还需要长期前瞻随机对照研究才能得到定论。此外, 由于肾动脉血管变异发生率约为14.2%^[8], 且肾内动脉为终末动脉, 缺乏交通支, 如副肾动脉处理不当, 可造成缺血区域坏死, 最终影响移植肾功能, 因此如何处理变异肾动脉成为微创肾移植手术一项新的挑战, 也是这项新技术最终能否得到普遍认可的一个关键因素。

临床上最常见肾动脉变异方式是2支肾动脉^[8], 可参照开放肾移植手术常见肾动脉重建的方法^{[9, 10, 11, 12]}, 结合机器人肾移植手术常将移植肾动脉与髂外动脉吻合特点, 机器人肾移植手术常用以下两种方式处理变异肾动脉：①体外血管重建, 将2支动脉吻合成1支动脉后在体内与髂外动脉行端侧吻合; ②体内分别与髂外、腹壁下动脉完成吻合。目前国内外共报道了35例机器人多支动脉肾移植术^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]}, 其中2例选择分别与腹壁下及髂外动脉吻合; 14例将较细的肾动脉与较粗的肾动脉行端侧吻合后与髂外动脉行端侧吻合; 16例将直径接近的2支动脉行侧侧吻合后与髂外动脉行端侧吻合; 3例分别与髂外动脉行端侧吻合, 术后移植肾功能均恢复良好。

肾动脉重建方式如何选取目前尚无定论, 术中应根据2支肾动脉相对直径、长度、位置以及术者的操作习惯来决定。机器人肾移植术中移植肾不方便反复加冰降温^{[4, 5, 7]}, 体内血管吻合时间过长可造成移植肾升温, 且自体移植尚需考虑肿瘤切除及修补时损失肾实质, 导致术后移植肾功能延迟恢复或术后肾功能异常的可能性。本研究病例2支肾动脉均相距较远, 2支动脉口径相似, 故选择2支动脉分别与髂外动脉吻合。开放血流后第1例冰袋内冰屑并未完全融化, 保证了术中移植肾的持续低温及术后肾功能快速恢复; 第2例冰袋内冰屑已完全融化, 这可能是导致患者术后肌酐短期升高的原因。此外, 结扎直径较小的变异血管也是一种可以选择的方式, 但国际上尚无明确标准。普遍的观点认为当变异血管直径< 2 mm^{[15, 16, 17, 18]}时, 可以考虑结扎, 一般不会影响患者术后肾功能恢复。综上所述, 机器人肾移植多支动脉重建无固定方式, 应综合考虑各种因素后再决定选取何种方式, 最终目的是保证血管吻合安全, 同时尽量缩短血管吻合时间。

总之, 机器人辅助腹腔镜多支动脉肾移植术可行, 后续需进行多中心大样本量研究以进一步明确其手术指征和完善操作细节, 使更多的尿毒症及孤立肾患者受益。