病程越长, 结石可能嵌顿时间越长, 结石摩擦刺激输尿管黏膜发生充血水肿, 管壁纤维增生也越严重, 输尿管狭窄的风险也越大。有学者对输尿管镜碎石术（ureteroscope lithotripsy, URL）后输尿管狭窄进行多因素Logistic回归性分析发现：病程时间是URL术后输尿管狭窄的独立危险因素之一^[3]。El-Abd^[4]与叶照华等^[5]研究显示, 结石嵌顿时间越长, 结石越容易继发输尿管炎性息肉、黏膜水肿, 进而导致输尿管组织纤维化和输尿管狭窄发生, 此种情况下行腔内碎石会增加输尿管黏膜机械性损伤的风险。Tran等^[6]在对29例输尿管狭窄患者的回顾性研究中报道, 60%的输尿管狭窄继发于结石, 并指出结石嵌顿超过2个月、输尿管损伤穿孔是导致输尿管狭窄形成的重要因素。

结石越大, 嵌顿越明显, 有研究表明结石大小是输尿管结石术后发生输尿管狭窄的独立危险因素^{[7, 8]}, 这可能与结石长径与输尿管的接触面正相关, 其长期在输尿管内嵌顿, 容易刺激输尿管黏膜发生充血水肿, 导致炎性息肉的形成以及纤维组织的增生, 而术中输尿管镜的运用可进一步加重输尿管损伤, 继发病理生理变化, 从而促进输尿管狭窄的形成; El-Abd等^[4]报道相对于2 cm的输尿管结石, 大于2 cm的结石术后发生输尿管狭窄的风险要高, 结石尺寸大于2 cm的输尿管狭窄率为4.4%, 小于2 cm则为0.17%。另外, 结石位置不同, 梗阻导致的症状和积水程度也不同, 这可能与输尿管管壁内径和输尿管生理狭窄部有关。Li等^[9]研究显示在处理输尿管中、下段结石时, 钬激光碎石相比气压弹道碎石术后狭窄发生率更高。一项9 681例患者回顾研究中, 输尿管近端位置的输尿管狭窄发生率为0.9%, 中端位置为1.1%, 远端位置为0.7%^[10]。

目前认为, 结石嵌顿是URL术后输尿管狭窄的重要影响因素之一。Darwish等^[11]和Srougi等^[12]研究证实嵌顿结石术后输尿管狭窄发生率更高。Dretler等^[13]报道嵌顿结石嵌入输尿管壁的草酸钙颗粒可能导致随后的肉芽肿反应和狭窄疾病, 在提取输尿管狭窄患者的狭窄部位组织内发现了大量对草酸钙晶体产生反应的巨噬细胞及异物巨细胞, 因而嵌入输尿管黏膜的结石碎片可引发炎症反应导致狭窄形成。另外, 由于结石嵌顿容易导致的输尿管水肿, 使得术中安全导丝极易穿破输尿管黏膜进而引起黏膜损伤, 更容易发生输尿管狭窄^[3]。Fam等^[14]研究URL治疗输尿管嵌顿性结石术后输尿管狭窄的发生率为14.2%~24.0%, 高于平均水平。另外嵌顿时间越长, 梗阻继发肾积水和感染可能越明显, 陈静等^[15]研究发现肾积水程度较重患者在接受体外冲击碎石术后更易发生输尿管狭窄。有学者研究认为梗阻后肾积水程度越重, 输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄的发生率越高^[16]。在感染较重的患者中, 因感染未得到有效控制、术中视野不佳、反复进镜或钳夹取石、钬激光释放脉冲增加, 术中医源性损伤的发生概率明显升高^[17]。

3.1.1 体外冲击波碎石 体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）治疗的作用机制是通过空泡效应对结石进行粉碎, 结石碎裂产生的冲击力使一些微小结石颗粒嵌入黏膜, 引起坏死脱落, 结石作为异物刺激引起黏膜炎症, 且结石碎片在下降过程中也会对输尿管黏膜产生伤害, 当输尿管壁损伤到一定程度时可能会伴发瘢痕形成, 从而继发输尿管狭窄^[15]。目前报道ESWL术后输尿管狭窄发生率为7.8%~8.62%^{[15, 18]}。邓滨等^[19]报道21例曾行6~8次ESWL治疗后出现输尿管狭窄的患者, 认为ESWL并不能认为是完全无创的治疗, 多次行ESWL治疗可导致早期肾、输尿管功能以及形态的改变。

3.1.2 气压弹道或钬激光碎石 气压弹道主要是通过压缩气体产生能量来驱动碎石机手柄内的子弹体, 使子弹体高速运动并撞击治疗探杆, 通过探杆的作用将结石击碎, 其一般最大能量波及范围是2 mm, 对输尿管黏膜的损伤也相对较小^[20]。目前国内报告总结研究发现, 输尿管气压弹道碎石术后并发输尿管狭窄的概率为1%~5.14%^{[9, 21]}。碎石后的结石碎片长期刺激输尿管可能会刺激黏膜炎症反应, 导致输尿管狭窄形成^[12]。钬激光波长2.1 μm, 是脉冲式激光, 产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化, 形成微小的空泡, 并将能量传至结石, 使结石粉碎成粉末状。由于钬激光的局部高热, 虽然辐射深度约0.5~1.0 mm, 但可造成输尿管黏膜的局部热损伤, 局部组织温度升高可导致蛋白质或酶变性坏死, 局部纤维化及狭窄形成^[22]。目前研究表明相比于气压弹道碎石, 钬激光增加了术后输尿管狭窄的风险^[23]。

3.1.3 软性输尿管镜或经皮肾镜碎石 所有导致输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔、钬激光灼伤及导入鞘、剥皮鞘相关副损伤都是其术后狭窄的危险因素。Traxer等^[24]研究输尿管软镜鞘引起的输尿管损伤比率为46.5%, 研究中359例患者中311例出现无输尿管损伤或仅黏膜损伤（0至1级）, 10.1%、3.3%、0.0%的患者发生2、3、4级损伤（涉及平滑肌损伤）。通道鞘的直径越大, 长时间的压迫输尿管导致输尿管壁缺血性损伤风险越大。一些研究表明放置输尿管鞘后, 输尿管血流受损, 促炎标志物如COX-2和TNF-α 升高, 这可能导致输尿管缺血, 理论上增加了长期输尿管损伤的风险^[25]; 输尿管鞘使用及操作时间过长是输尿管镜术后输尿管狭窄的重要因素^[26]。另外软镜的通道鞘的置入并不是在直视下进行的, 这就不可避免在置入鞘过程中由于输尿管的弯曲或者管腔狭小而出现输尿管穿孔或黏膜损伤的情况^[27]。套石篮在取石过程中用力过猛, 结石卡在输尿管中更加容易产生医源性损伤^[28]。文献报道经皮肾镜碎石术在处理输尿管上端嵌顿性结石中输尿管损伤的风险低于URL, 且输尿管狭窄多与原有狭窄或碎石过程中的输尿管损伤有关。

3.1.4 腹腔镜输尿管切开取石 目前临床运用越来越少, 仅在已知肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管狭窄、不能进行微创手术等特殊患者治疗中选择, 由于取石后需要输尿管重新吻合, 结石部位炎症、息肉以及开展初期缝合技术不成熟等因素均可能导致术后狭窄的发生^[30]。但目前文献报道腹腔镜输尿管切开取石术后输尿管狭窄的总体发生率低于输尿管镜手术或经皮肾镜手术, 其术后输尿管狭窄率为0.97%~1.5%^{[31, 32]}。对于嵌顿性结石, 可能是因为嵌顿部位伴有息肉或狭窄病变的病理性输尿管切除, 术后狭窄的风险相应降低^[33]。经腹腔或后腹腔镜行输尿管切开取石术后输尿管狭窄的发生率没有明显差异^[34]。

手术时间与结石大小、结石位置、碎石方式以及术者的技术水平相关。研究表明手术时间越长, 术后输尿管狭窄的风险越大^[26]; 长时间钬激光碎石的重叠热效应可能造成的输尿管热损伤, 另外输尿管镜或通道鞘长时间压迫输尿管, 对输尿管壁造成缺血性损伤风险也越大^[27]。Schuster等^[35]报告发生穿孔的手术时间平均为（101±36）min, 控制手术时间可减少穿孔发生率, 减少输尿管损伤。在刘亚东等^[16]的研究中, 单因素统计分析发现手术时间与术后输尿管狭窄有关, 但多因素分析否定其为引起输尿管狭窄的独立危险因素。

输尿管镜并发症是指术中输尿管镜相关的副损伤, 术中输尿管镜反复进出输尿管容易造成输尿管黏膜损伤、黏膜假道、输尿管穿孔等机械性损伤。损伤后炎症过程中产生纤维蛋白渗出物, 促进粘连并最终促进狭窄形成^[37]。其一方面与器械进出相关, 大口径的输尿管镜可能增加输尿管损伤的风险^[38], 输尿管损伤后穿孔、输尿管鞘的使用对输尿管的损伤被认为与术后输尿管狭窄直接相关^[39]。另一方面与操作者的经验密切相关, 初学者在输尿管镜的操作中经验相对不足, 容易误伤输尿管, 碎石过程中的因无法很好控制掌握碎石器械, 容易损伤输尿管黏膜, 造成狭窄, 提高手术技巧可减少输尿管损伤的发生。一项初学者输尿管软镜手术操作曲线研究认为初学者最好在有经验的医学中心经过100例左右的实践操作学习, 才能有效降低输尿管穿孔及撕脱等严重并发症的发生^[28]。有学者研究表明减少术中输尿管损伤发生, 可以有效降低输尿管狭窄的发生率^[38]。

目前文献回顾认为多次ESWL会加重输尿管结石部位的炎症反应, 进而诱发输尿管狭窄^{[18, 19]}。有研究表明同侧手术史、既往同侧腹盆腔手术史、损伤或放疗史, 可造成术侧输尿管周围瘢痕粘连, 可增加输尿管损伤的概率, 继发输尿管狭窄^[40]。