患者, 男, 55岁。因“ 右腹痛2 d” 于2020年2月4日入院, 体格检查提示：右侧肾区叩击痛阳性, 余无阳性体征。肾功能、电解质、尿常规等实验室检验未见异常。影像学检查中, CT提示右侧输尿管下段有一2.0 cm×1.3 cm结石, 结石处以上尿路积水扩张（图1A）。诊断为：输尿管结石合并上尿路积水（右侧）, 拟行腹膜外途径输尿管切开取石术治疗。

图1

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	图1 CT及手术示意图 A：CT诊断图; B：Trocar位置图; C、D：手术示意图

患者于2020年2月20日接受腹腔镜腹膜外途径下输尿管切开取石手术。

手术过程如下：患者取平卧位, 患侧及臀部垫高, 常规消毒铺巾。于脐下纵行切开2.0 cm（切口A）, 依次切开皮肤、皮下脂肪及腹直肌前鞘, 钝性分离腹直肌, 进入腹直肌后间隙, 置入气囊扩张, 建立腹膜外腔隙。于平A 切口腹直肌外侧缘做切口B置入10 mm Trocar, 于A 切口下方3 cm做切口C、于髂前上棘内侧2 cm做切口D, 并分别置入5 mm Trocar（图1B）。于前列腺及膀胱颈部外侧游离, 扩大腹膜外间隙, 向上方游离腹膜和髂血管间隙, 内推腹膜, 充分暴露输尿管, 可见结石位于右侧髂血管上方约1 cm处, 结石上段输尿管明显增粗。用无创伤抓钳固定结石上端, 剪开输尿管壁, 取出2.0 cm×1.3 cm结石一枚, 置入输尿管支架管, 并在膀胱内注入亚甲蓝溶液, 可见蓝色液体自输尿管切口处流出, 证实支架管放入膀胱, 用4-0可吸收线缝合输尿管切口, 放置腹膜外引流管, 逐层缝合切口。手术时间约为50 min, 出血量10 mL。术中情况见图1C、图1D。术后留置引流管3 d, 引流量共约80 mL, 留置导尿管1周。

对于输尿管下段较大的嵌顿结石（> 1 cm）, 行输尿管镜碎石受限于结石负荷大、碎石对输尿管黏膜损伤大和手术后排石效果不明等因素, 难以取得预期的结石清除效果; 输尿管切开取石可将结石较为完整清除, 结石清除效果肯定, 可作为输尿管碎石失败的首选治疗方式^{[1, 2]}。

我们认为对于这类输尿管下段较大的嵌顿结石, 尤其是近盆内段的, 可直接采取腹膜外途径的输尿管切开取石, 使患者获益最大化, 其优势如下：①经腹膜外途径的输尿管切开取石, 避免以往经腹腔入路对肠道的影响, 同时避免肠道对手术的干扰, 使术野更清晰, 利于手术分离、缝合输尿管等操作; ②经腹膜外途径操作解剖清晰, 游离的组织少, 损伤小^[3]; ③几种手术方式均需留置输尿管支架, 放置输尿管时经腹膜外途径首先经支架管大部分置入膀胱, 然后将支架管一端沿扩张输尿管向上放置, 操作简单易行; ④腹膜外途径缝合简单, 严密缝合输尿管可减少漏尿的发生, 因为未经腹腔空间, 降低了漏尿引起的腹膜炎及腹腔感染的发生, 而且减少对胃肠道功能的扰乱。术后腹膜外引流管放置, 及时引走局限的外漏尿液, 也减少了感染等影响输尿管吻合口愈合的因素, 利于输尿管的恢复; ⑤切开取石可处理较大的嵌顿结石, 与输尿管镜钬激光碎石相比, 结石清除率高^[4], 对黏膜损伤少, 术后瘢痕狭窄可能性低^[5]。而经腹膜外途径也有其不足之处, 比如对术者手术水平有一定要求, 最好有经腹膜外行腹腔镜前列腺根治手术的基础; 腹膜外途径的建立时易穿破腹膜导致转变成经腹腔途径; 而腹膜外途径处理髂血管以上的较大结石操作不易, 建议髂血管以上的可行腹膜后途径。

尽管有这些不足, 但可从以下三点注意事项入手降低手术难度：①首先是腹膜外空间的建立, 分离腹膜与腹直肌后鞘的间隙, 使用扩张器扩张该间隙, 术者左右手Trocar建立时根据结石位置可适当移动, 助手Trocar位置相对固定; ②输尿管的定位建议根据解剖定位, 从腹股沟髂血管区域游离, 于精索（女性为子宫动脉）下方游离出输尿管, 然后根据结石位置向上或向下继续游离输尿管; ③输尿管支架管建议先将大部分放入膀胱, 然后沿输尿管断端向上放置。

综上, 我们认为经腹膜外途径腔镜下输尿管切开取石术具有解剖清晰、操作简单、手术时间短、创伤小、结石清除率高、术后康复快等优势, 但该手术路径应用于临床的例数较少, 仍需后期大量临床数据支持。目前建议该手术方式应用于输尿管中下段（尤其是髂血管以下）≥ 1.5 cm的结石, 或者输尿管下段多发、较大（≥ 1 cm）的嵌顿结石的处理。本例结果表明该手术方式具有一定的优势和潜力, 可供临床医生借鉴。