引用本文
黄海鸣, 徐海燕, 陈燕娥, 张忠新. 超声磁共振认知融合下引导前列腺穿刺术在早期前列腺癌中的应用价值[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(1): 50-54.
HUANG Haiming, XU Haiyan, CHEN Yane, ZHANG Zhongxin. Application value of guided prostate puncture under ultrasonic magnetic resonance. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(1): 50-54.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.01.012
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超声磁共振认知融合下引导前列腺穿刺术在早期前列腺癌中的应用价值
黄海鸣1, 徐海燕1, 陈燕娥1, 张忠新1
1南通大学第二附属医院超声科 226001 江苏南通
通信作者：黄海鸣,hhm1y626@163.com
收稿日期: 2019-12-06
基金项目:南通市科技计划项目（MS12018088）
摘要

目的: 探讨超声磁共振认知融合下前列腺穿刺技术的临床应用价值,提高前列腺癌早期活检穿刺的阳性率。方法: 回顾性收集2017年7月—2018年12月期间南通大学第二附属医院泌尿外科收治可疑前列腺癌患者的临床资料,均接受经直肠超声引导下前列腺穿刺活检,根据穿刺前是否行磁共振检查分为两组。以病理学检查结果为金标准,比较两组患者前列腺癌穿刺活检的不同结果。结果: 183例患者均顺利完成前列腺穿刺活检,病理诊断前列腺癌91例,阳性检出率49.7%（91/183）,Gleason评分≥7分37例;28例为前列腺上皮内瘤变（15.3%）,53例为良性增生（28.96%）,11例为其他病理情况,如炎症等。采用TRUS引导下常规系统12针前列腺穿刺法检出阳性率41%;TRUS-MRI认知融合引导下标准及联合靶向穿刺检出阳性率56%。TRUS-MRI认知融合引导下常规系统联合靶向穿刺阳性率高于TRUS引导常规系统穿刺法( χ2=4.117, P=0.042)。183例患者中,穿刺阳性针数49.73%高于DRE阳性率39.34%,两组差异有统计学意义( χ2=3.993, P=0.046)。另外TRUS-MRI认知融合下引导穿刺对于高危PCa检测高于TRUS常规引导穿刺（ χ2=4.32, P=0.038）。两组患者在年龄、PSA、PV、BMI、DRE及Gleason 评分均差异无统计学意义（ P>0.05）。术后72 h随访患者均无急性严重并发症,恢复良好。结论: 超声磁共振认知融合下引导前列腺穿刺活检术有助于提高早期前列腺癌的阳性检出率,能为患者制定更好的个体化精准诊断方案。

关键词: 前列腺癌; 磁共振; 前列腺指检; 前列腺特异性抗原; 前列腺穿刺术
Application value of guided prostate puncture under ultrasonic magnetic resonance
HUANG Haiming1, XU Haiyan1, CHEN Yane1, ZHANG Zhongxin1
1Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China
Corresponding author: HUANG Haiming, hhm1y626@163.com
Abstract

Objective: To explore the clinical application value of magnetic resonance imaging （MRI） cognitive fusion for prostate puncture to improve the positive rate of early prostate cancer biopsy puncture.Methods: The clinical data of patients with suspected prostate cancer admitted to the Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Nantong University from July 2017 to December 2018 were collected retrospectively. All patients underwent transrectal sonography-guided prostate biopsy in our hospital, and were divided into two groups according to whether MRI examination was performed before the biopsy. Pathological examination results were used as the gold standard to compare the different results of needle biopsy for prostate cancer between the two groups.Results: Totally 183 patients successfully completed prostate biopsy, and 91 patients were pathologically diagnosed with prostate cancer, with a positive detection rate of 49.7% （91/183） and Gleason score ≥7 in 37 cases. There were 28 cases of prostatic intraepithelial neoplasia （15.3%） and 53 cases of benign hyperplasia （28.96%）. The positive rate of transrectal ultrasound （TRUS）-guided conventional 12-needle prostatectomy was 41%. The positive rate of TRUS-MRI cognitive fusion guided standard and combined targeted puncture was 56%. The positive rate of TRUS-MRI cognitive fusion guided conventional system combined with targeted puncture was higher than that of TRUS-guided conventional system （ χ2 = 4.117, P = 0.042）. Among the 183 patients, the positive rate of puncture positive needles was 49.73%, significantly higher than the digital rectal examination （DRE） positive rate （39.34%） （ χ2 = 3.993, P = 0.046）. In addition, the detection rate of prostate cancer under TRUS-MRI cognitive fusion was significantly higher than that under conventional TRUS guided puncture （ χ2= 4.32, P = 0.038）. There were no statistically significant differences in age, prostate specific antigen, PV, body mass index, DRE and Gleason scores between the two groups （ P > 0.05）. All patients were followed up for 72 h after operation without acute serious complications and recovered well.Conclusion: Guided prostate biopsy under ultrasonic magnetic resonance cognitive fusion can help improve the positive detection rate of early prostate cancer, and can make better individualized and accurate diagnosis plans for patients.

Keyword: prostate cancer; magnetic resonance; prostate biopsy; prostate specific antigen; prostate puncture

前列腺穿刺活检是前列腺癌（prostate cancer, PCa）术前确诊的金标准, 经直肠超声（transrectal ultrasound, TRUS）操作便捷、实时显像, 是较为常见的活检辅助穿刺技术, 但仍有20%以上的穿刺漏诊[1]。而磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）可以补充TRUS对前列腺肿瘤显示的局限性, 提高早期PCa的诊断率[2]。我们通过对183例可疑PCa患者的临床数据进行分析, 评估两者在PCa中的临床应用价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料

收集2017年7月—2018年12月期间在南通大学第二附属医院泌尿外科收治的可疑PCa患者的临床基本资料。所有患者均在我院接受TRUS引导下前列腺穿刺活检, 根据穿刺前是否行MRI检查, 将患者分为TRUS-MRI组和TRUS组。

所有患者在穿刺前均行直肠指检（digital rectal examination, DRE）及放射免疫法测定血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA）浓度。直肠指检触及前列腺结节为阳性, Gleason评分大于7分和（或）有局部侵犯神经和（或）有骨转移肿瘤[3]则判为高危PCa。

纳入标准：①按《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》符合前列腺穿刺术, 影像学检查提示TRUS下异常回声结节, 前列腺包膜局部隆起, 血流分布异常不均匀; MRI-T2加权相占位效应的结节低回声信号区域, DWI相中占位效应的结节高信号区域; ②直肠指检诊及异常结节, 伴或者不伴有PSA的增高; ③PSA> 4 μg/L。

排除标准：①近半年来有前列腺相关穿刺操作及盆腔手术病史; ②感染性疾病, 如肛周直肠疾病、急性前列腺炎; ③凝血功能障碍; ④其他前列腺穿刺禁忌, 如严重心脑血管疾病者、严重肺功能不全者等。

本研究经南通大学第二附属医院伦理委员会批准, 所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 检查仪器与方法

1.2.1 MRI检查 采用德国西门子Verio 3.0T高场强核磁共振扫描仪, 扫描序列包括T1WI、T2WI、DWI等, 利用解剖和立体定位标志对多参数MRI的3个灰区靶点（前列腺基底部、中央部和尖部）进行视觉定位, 多参数MRI显示的病灶在TRUS图像上的视觉定位可以通过多个解剖标志物或简单的三维距离来实现, 包括横段面（射精管、精阜、与前列腺尖部的距离）, 矢状面（与前列腺中线的距离、与腺体后表面的距离, 以及病灶附近的囊肿或良性结节作为参照物）。由2名高年资影像科医师阅片。

1.2.2 经TRUS-MRI认知融合下行前列腺穿刺术 采用Philips彩色超声诊断系统Affiniti 70端射式变频经直肠探头, 探头频率5~9 MHz。患者左侧卧位, 屈膝, 常规局部消毒, 涂超声介入专用耦合剂, 将探头缓慢置入肛门, 深度6~10 cm, 观察前列腺各区结构, 测量各径长度, 计算前列腺体积（前列腺体积=0.52×左右径×前后径×上下径）。前列腺横断面的最大径平面作为常规观察面, 若该面有异常病变的, 取病灶处作为另一个观察面; 若无异常, 以血流最丰富的平面作为另一观察平面。然后在经直肠超声引导下行前列腺穿刺活检, 采用美国巴德公司生产的全自动穿刺活组织检查器, 一次性18G活检钳。所有患者均行标准十二点系统穿刺。参考2012年欧洲泌尿生殖放射协会建立的前列腺多参数MRI成像的临床指南[4], 选取MRI与TRUS图像的最一致的平面, 另选取前列腺癌可疑位点相应的解剖位置将两者图像认知融合, 并对个体靶向穿刺。完成常规12针穿刺后, 对TRUS-MRI认知融合的可疑位点实施靶向穿刺, 每个可疑位点穿刺X（1~3）针, 共穿刺12+X针。操作过程中轻柔, 避免损伤尿道及大血管。穿刺后以碘伏纱布置入直肠内压迫止血。所有穿刺过程由2名高年资泌尿外科医师及超声科医师共同完成。穿刺标本置于装有10%甲醛固定后病理送检, 由病理科医师切片操作并阅片, 按照前列腺癌Gleason评分系统对前列腺组织进行打分。

1.2.3 VAS疼痛评分 穿刺结束患者安返病房卧床休息, 观察患者疼痛、血尿、血精等并发症。所有患者进行视觉模拟评分法（visual analogue scale/score, VAS）评估[5]。评分标准为0分：无痛; 1~3分：有轻微的疼痛但患者能忍受; 4~6分：患者疼痛尚能忍受; 7~10分：患者有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍。术后密切随访1周观察相关并发症情况。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0对研究数据进行分析和处理, 以前列腺穿刺病理结果作为金标准, 对TRUS组及TRUS-MRI组穿刺相关指标进行对比分析。计数资料采用%表示, 计量资料采用$\bar{x}\pm s$表示, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

两组共纳入183例患者, 年龄54~78岁, 平均（67.8±8.4）岁。PSA 3.4~26.3 μg/L, 平均（26.4±3.7）μg/L, 其中PSA< 4 μg/L者82例, > 4 μg/L者101例; 前列腺体积（prostate volume, PV）24~96 cm3, 平均（68.81±31.02）cm3。BMI为18.31~26.58 kg/m2, 平均（22.51±4.13） kg/m2, 两组患者在年龄、PSA、PV、BMI、及DRE比较均差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

表1 两组不同因素的组间差异比较
2.2 两种穿刺方法结果比较

183例患者均顺利完成前列腺穿刺活检, 前列腺组织标本均取材良好, 最终病理诊断PCa 91例, 阳性检出率49.7%（91/183）, Gleason评分≥ 7分37例; 28例为前列腺上皮内瘤变（15.3%）, 53例为良性增生（28.96%）, 11例为其他病理情况, 如炎症等。采用TRUS引导下常规系统12针前列腺穿刺法检出阳性率41%（32/78）; 基于TRUS-MRI认知融合引导下标准及联合靶向穿刺检出阳性率56%（59/105）。TRUS-MRI认知融合引导下常规系统联合靶向穿刺阳性率高于TRUS引导常规系统穿刺法, 两组差异有统计学意义（χ2=4.117, P=0.042）。183例患者中, 穿刺阳性针数49.73%（91/183）高于DRE阳性率39.34%（72/183）, 两组差异存在统计学意义（χ2=3.993, P=0.046）。另外TRUS-MRI认知融合下引导穿刺对于早期PCa检测高于TRUS常规引导穿刺（χ2=4.32, P=0.038）。见表1。

2.3 并发症

183例患者24 h内并发症主要包括血尿20例（10.9%）, 便血44例（24.0%）, 发热5例（2.7%）, 两组患者术后上述症状比较均差异无统计学意义（P> 0.05）。经积极治疗后72 h内好转, 无前列腺脓肿、急性尿潴留、败血症等严重并发症。VAS疼痛评分2~6分, 平均（3.98±1.02）分。术后随访1周均无上述症状发生。见表1。

3 讨论

TRUS引导下穿刺联合PSA作为前列腺癌诊断的重要辅助手段, 具有无创、简便、低成本及高敏感性的优势。外周带低回声结节是PCa的典型征象, 然而TRUS图像分辨率低及对早期前列腺癌的特异性较差, 很多PCa早期在超声上表现为等回声, 难与前列腺增生、低级别前列腺上皮内瘤鉴别诊断, 增加了辨识的难度, 造成了PCa的漏诊。由于老年患者的前列腺体积普遍较大, 触诊困难, 前列腺直肠指检的阳性率降低, 尤其是在我国有较多前列腺体积大于50 mL的患者, 常对TRUS的分辨率产生影响[6]。

2002年以来MRI被提出可以提高PCa诊断率[7], 能较完整显示前列腺组织包膜及毗邻组织器官, 对于评估包膜完整性、肿瘤局部侵犯、淋巴结转移等具有重要的意义。Singh等[8]进行MRI引导前列腺穿刺的实践, 认为MRI不仅可行, 而且准确率高于TRUS。Moore等[9]整合了4 000余病例, 对于无穿刺历史的疑似PCa患者, 62%的病例有MRI异常发现, 但进行病理活检后, 其中66%检测到了PCa。既往研究总结MRI对高危PCa和直径大于5 mm的肿瘤具有更高的敏感性, 能为PCa鉴别和分期分级提供诊断依据[10]。这也同时说明MRI并不能完全替代TRUS穿刺。我们对105例患者运用TRUS-MRI融合引导进行穿刺, 采用TRUS引导下常规系统12针前列腺穿刺法检出阳性率41%, TRUS-MRI认知融合引导下标准及联合靶向穿刺检出阳性率56%。TRUS-MRI阳性检出率高于TRUS引导靶向穿刺技术, 另外穿刺阳性针数高于DRE阳性率, 尤其在高危PCa人群中有较高的诊断意义。

Gleason评分是目前用于评估前列腺癌预后的重要指标[11], 因为前列腺穿刺术是侵入性的有创操作, 检查过程中主观性取材不当导致的假阴性结果、引起的并发症、患者耐受性差引起的一系列问题需要综合考虑。国内外很多研究表明临床各指标, 包括PV、PSA、DRE等及不同影像学检查参数与Gleason评分可能具有一定的相关性, 但结论不一[12, 13, 14]。我们研究中Gleason评分≥ 7分者37例, 两组患者Gleason评分差异无统计学意义。我们认为Gleason评分和影像学检查对于评估前列腺癌差异无统计学意义, 但是联合是否存在局部侵犯神经和（或）有骨转移肿瘤, 可能提高高危PCa阳性率。

由于临床PCa个体差异不同, 临床中会结合患者的PV、PSA、DRE、检验检查等多种指标综合判断, 以选择合适的穿刺靶点及针数, 我们在靶向穿刺前将105例患者行MRI检查, 标记出可疑前列腺病灶或感兴趣区[15], 之后进行TRUS引导下对ROI进行靶向局限穿刺, 在ROI区域若怀疑为PCa的位置适当的增加穿刺1~3针, 即12+X针穿刺, 尤其是增加对早期PCa患者的检出率。此外我们认为靶向穿刺不可取代系统穿刺, 结合认知融合的系统穿刺可提高阳性率, 弥补靶向穿刺的不足。我们认为TRUS-MRI认知融合技术能为患者制定更好的个体化精准诊断方案, 同时TRUS-MRI认知融合技术使得泌尿外科、影像科医师从既往对前列腺组织的盲穿、系统性穿刺发展为安全、高效、廉价且有针对性对肿瘤病灶的精准靶向穿刺成为可能。

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