引用本文
隋元明, 邢念增, 张宗亮, 赵凯, 王振林, 张玉莲, 赵海卫, 李晨, 李雪禹, 张学宝, 郭珈铭, 种丽强, 牛海涛, 王科. 加速康复外科理念在腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术围手术期的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(1): 45-49.
SUI Yuanming, XING Nianzeng, ZHANG Zongliang, ZHAO Kai, WANG Zhenlin, ZHANG Yulian, ZHAO Haiwei, LI Chen, LI Xueyu, ZHANG Xuebao, GUO Jiaming, CHONG Liqiang, NIU Haitao, WANG Ke. Application of ERAS concept in perioperative period of laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(1): 45-49.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.01.011
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加速康复外科理念在腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术围手术期的应用
隋元明1, 邢念增2, 张宗亮1, 赵凯1, 王振林1, 张玉莲3, 赵海卫4, 李晨1, 李雪禹1, 张学宝1, 郭珈铭1, 种丽强1, 牛海涛1, 王科1
1青岛大学附属医院泌尿外科 266555 山东青岛
2首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科
3青岛大学附属医院妇科
4烟台业达医院泌尿外科
通信作者：王科,wangke6910@sina.com
收稿日期: 2020-02-24
摘要

目的: 探讨加速康复外科（ERAS）理念在腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术围手术期中的应用效果。方法: 回顾性分析青岛大学附属医院2016年10月—2019年12月收治的70例接受腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术患者的临床资料,将其随机分配为对照组及观察组。对照组围手术期应用常规治疗理念管理,观察组围手术期应用ERAS理念管理,两组患者手术均由同一医师完成。比较两组患者的围手术期情况、术后恢复情况及术后生存质量评分等。结果: 观察组患者术后首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后住院天数、住院费用及术后并发症发生率均明显低于对照组（ P<0.05）;观察组的术后生存质量评分明显高于对照组（ P<0.05）;两组患者术中出血量、手术时间相近,均差异无统计学意义（ P>0.05）。结论: 加速康复外科理念能促进腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术患者的恢复,缩短住院时间,且并发症发生率不高,值得进一步应用和推广。

关键词: 膀胱全切; 回肠原位膀胱术; 腹腔镜; 加速康复外科
Application of ERAS concept in perioperative period of laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder
SUI Yuanming1, XING Nianzeng2, ZHANG Zongliang1, ZHAO Kai1, WANG Zhenlin1, ZHANG Yulian3, ZHAO Haiwei4, LI Chen1, LI Xueyu1, ZHANG Xuebao1, GUO Jiaming1, CHONG Liqiang1, NIU Haitao1, WANG Ke1
1Department of Urologic, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266555, China
2Department of Urologic, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University
3Department of Gynaecology, Affiliated Hospital of Qingdao University
4Department of Urologic, Yantai Yeda Hospital
Corresponding author: WANG Ke, wangke6910@sina.com
Abstract

Objective: To investigate the applied value of Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） concept in laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder.Methods: The clinical data of 70 cases who accepted laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder during October 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed, and all patients were divided randomly into the control group and the observation group. The control group was given concept management of conventional treatment during perioperative period, and the observation group was given ERAS concept management during perioperative period. The operations of the two groups were performed by the same surgeons. The perioperative situation and postoperative recovery and postoperative QoLs of the two groups were compared.Results: The first feeding time, the first time of exsufflation, the first stool time, the first time out of bed, the postoperative drainage tube removal time, the postoperative hospitalization time, the hospitalization cost and the postoperative complication rate in the observation group were significantly better than those in the control group （ P< 0.05）. The QoLs in the observation group was significantly higher than that in the control group （ P< 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the volume of bleeding during operation and the operative time（ P< 0.05）.Conclusion: Application of ERAS concept in laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder can promote the postoperative recovery of patients and sharply reduce the hospitalization cost with low postoperative complications rate, which is worthy of further application and extension.

Keyword: radical cystectomy; orthotopic ileal neobladder; laparoscopy; enhanced recovery after surgery

根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌和高风险非浸润性膀胱癌的标准治疗方式[1, 2]。与开放性膀胱全切术相比, 腹腔镜膀胱全切术（laparoscopic cystectomy, LC）具有解剖清晰、创伤小、出血少和术后恢复快等优点, 但仍然存在住院时间长, 并发症和再入院率较高等问题, 围术期管理难度较大。尽管手术技术和围手术期管理水平都有了很大的进步, 但根治性膀胱切除术仍然是一个高并发症发生率和高死亡率的具有挑战性的手术[3]。近年加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念逐渐在各个科室普及, 它是一种标准化的、多模式的跨学科方案, 旨在减少围手术期最佳治疗的差异来改善手术效果[4, 5], 可通过改善围手术期胰岛素敏感性、降低内脏灌注、维持机体内环境稳态等促进患者的术后恢复, 减少手术并发症, 缩短患者术后住院时间。青岛大学附属医院泌尿外科自2016年10月开始对腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术患者全面实施ERAS管理, 在降低并发症发生率及缩短住院时间等方面取得很好效果, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选择2016年10月—2019年12月青岛大学附属医院泌尿外科接受腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术治疗患者70例, 按数字表法随机分为常规治疗组（对照组）和ERAS组（观察组）, 每组35例。纳入标准：①术前均行CT尿路造影（computed tomographic urography, CTU）等影像学检查及膀胱镜检查, 并经病理活检确诊; ②均行腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术; ③患者手术耐受性良好, 麻醉风险不高。排除标准：①合并有其他恶性肿瘤或影像学等检查证实远处转移; ②患者或家属依从性较差。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 ①术前：常规访视及宣教, 减轻患者恐惧。术前2 d开始流质饮食, 并口服甲硝唑1片, 3次/d, 庆大霉素1片, 3次/d; 适当静脉补液; 术前2 d开始口服复方聚乙二醇电解质散主动导泻（2次/d）。术前1 d：无渣流质饮食; 口服甲硝唑1片, 3次/d, 庆大霉素1片, 3次/d; 术前10 h：禁食禁水, 适当静脉补液; 早、晚8点对患者分别进行清洁灌肠, 充分肠道准备。②术中：常规麻醉。③术后：指导患者术后活动, 根据患者意愿下床, 不强制患者早期下床活动; 指导患者饮食, 不强制患者早期饮水进食, 待其排气后开始少量进食温水, 排便后流质饮食; 术后不应用镇痛类药物。

1.2.2 ERAS组 ①术前宣教：由主管医生在门诊就诊时及入院后向患者和家属介绍关于ERAS和腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术的相关知识。给予针对性宣教和指导如何通过调节腹压进行排尿及术后盆底肌康复训练以加强控尿。②术前准备：术前1 d流质饮食, 口服复方聚乙二醇电解质散137.15 g主动导泻, 2次/d; 术前半小时预防使用抗生素, 术后24 h内再次应用; 术前6 h禁食, 2 h禁饮, 术前6 h口服碳水化合物类清饮400 mL, 术前2 h口服200 mL以补充能量; 术前根据患者白蛋白水平适量服用蛋白粉。③术中：优化麻醉, 术前应用短效镇静剂, 尽量减少全麻药物用量; 控制补液量; 采用腹腔镜-微创切口手术, 切口直径3~4 cm, 减少创伤及术中出血量; 术中使用丝线对输尿管进行悬吊避免输尿管扭曲, 降低术后狭窄发生率, 精准回肠定位, 尽可能缩短手术时间; 术中保持患者体温不低于36℃; 缝皮后局部罗哌卡因皮下注射预防性镇痛。③术后：术后静脉应用止吐类药物; 充分镇痛, 静脉应用止痛药1 d, 减少疼痛应激; 术后1 d积极鼓励患者下地活动, 术后4 h即可饮用能量饮料及温水10~20 mL, 反复多次。没有不适感之后可少量多次进米汤和肠道要素饮食, 肛门排气后半流质饮食, 同时减少静脉输液, 排便后进普食; 术后尽早服用蛋白粉; ⑤术后在没有肠道并发症发生的前提下, 尽早拔除引流管（5 d后）。④出院标准：患者可自由行走、恢复半流饮食、并发症风险低等[6]。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术后首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后住院天数及住院费用和手术时间。比较随访患者术后30 d并发症发生情况, 主要包括肠梗阻、漏尿、尿路感染、肺炎、吻合口狭窄、淋巴瘘、下肢静脉血栓、盆腔感染, 计算并发症发生率。采用SF-36生存质量量表对两组患者的术后生存质量进行评估[7], 按照公式换算得分=（实际得分—该方面可能的最低得分）/（该方面可能的最高得分—该方面可能的最低得分）×100%计算, 满分为100分, 分值越高, 说明术后恢复越好, 患者生存质量越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析。计量资料用$\bar{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

对照组男21例, 女14例, 年龄55~73岁, 平均（63.21±8.79）岁。体质量指数（body mass index, BMI）18.2~33.8 kg/m2, 平均（24.20±2.51）kg/m2。观察组男20例, 女15例, 年龄53~75岁, 平均（64.17±8.61）岁, BMI 19.7~33.9 kg/m2, 平均（25.46±2.10）kg/m2, 组间对比均差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者观察指标比较

观察组患者术后首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、术后拔除引流管时间及住院费用均明显短于对照组, 均差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表2。

表2 两组患者观察指标比较
2.3 两组患者术后生存质量评分比较

观察组的生理功能评分、躯体疼痛评分、社会功能评分以及情感职能评分均明显高于对照组, 均差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表3。

表3 两组患者术后生存质量评分比较 分, $\bar{x}\pm s$
2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率11.43%, 对照组为31.43%, 观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 %(n)
3 讨论

ERAS理念是一种多模式和跨学科方案, 由丹麦医生Kehlet在20世纪90年代率先提出并首次应用于结直肠手术[8]。已有的研究表明, 标准化ERAS方案的实施不仅可改善患者对护理过程的遵从性, 而且可以改善患者的预后[9]。部分文献数据显示, 标准化ERAS方案可缩短胰腺[10, 11]、妇科[12]、头颈癌[13]和泌尿外科[14, 15]手术患者的住院时间。目前ERAS在膀胱癌手术中的应用尚无证据[16]。2013年Daneshmand等[17]首先推出了根治性膀胱切除术的ERAS指南。与其他泌尿外科手术相比, 腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术手术时间更长、手术范围更大、手术过程更复杂。因此, 术中推行ERAS管理尤为必要。

ERAS方案的许多原则都有生理学基础。例如术前碳水化合物负荷可改善围手术期胰岛素敏感性, 有助于维持患者的平均体重和肌肉力量[18]; 目标导向的液体管理策略已被证明可以通过维持内脏灌注来降低肠梗阻的发生率[19]; 体温监测、维持机体正常体温和早期内脏动员、早期经口进食均有助于机体维持内环境稳态, 进而减少并发症的发生[20]。

众所周知, 住院时间的主要驱动因素是肠道功能的恢复。本研究ERAS组相比对照组患者术后首次进食、排气、排便时间均明显缩短, 说明ERAS管理的患者肠道功能恢复更快, 并且未出现明显的胃肠道应激反应, 从而缩短患者住院时间。术后并发症发生率也较对照组有所降低, 考虑与术后早期下床活动有关。早期活动可促进机体多系统功能恢复, 进而降低粘连性肠梗阻、下肢静脉血栓形成等并发症的发生率。此外我们还观察到, 优化麻醉和目标导向液体治疗显著降低了患者术后恶心和疼痛的发生率, 提升了患者幸福感, 对加速患者康复有积极作用。本研究结果表明ERAS可使患者术后住院时间由16 d缩短至11 d, 住院费用由10万余元缩减至7万余元, 且术后30 d返院率下降。可见, 实施ERAS能显著加快患者恢复、缩短住院时间、降低医疗费用, 从而提升患者就诊满意度, 促进医患和谐, 降低国家医保开支, 具有显著的社会效益和经济效益, 值得进一步应用及推广。

本研究存在一定的局限性, 这不是一项盲法随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）。ERAS管理的全面性、基于系统的性质, 使得同时随机将一些患者接受ERAS管理而将另一些患者接受常规（或传统）管理尤为困难。ERAS方案同时实施多种干预措施, 限制了辨别哪些干预措施最有效的能力。个体的干预措施是以证据为基础的, 而且它会实施多种协同干预措施, 以产生最佳结果。另一个限制是研究的时间框架太长, 增加了研究期间实践模式和医院系统可能影响结果变化的可能性。考虑到腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术的频率较其他手术低, 这是聚集足够的患者所必需的限制, 即使是在一个大型的中心, 实施全系统的ERAS管理也需要相当长的时间, 这就需要两个群体之间存在一定的差距。本研究受时间限制, 样本量较小, 增加了特殊个体对试验结果影响的风险, 我们会在以后开展样本更大、随访时间更长的试验来进一步验证我们的结论。

ERAS理念在泌尿外科领域仍未广泛普及, 已有研究大多采用回顾性分析, 缺少前瞻性随机对照实验数据支持。关于ERAS在腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术中的应用还有很多值得探讨的方向。ERAS是对组织层面特定问题和护理需求的适应性的、有证据支持的反应。与各种国际准则不同, ERAS以各地专业共识为基础, 旨在实施目前的临床治疗最优解, 以适应不同地区患者的具体需要[15]。因此, 在临床中践行ERAS仍需坚持个体化原则, 不可机械式地一概而论, 针对不同患者提出更为针对性的方案, 逐步探寻适合患者的最佳治疗方案。目前, 泌尿外科的发展已经进入ERAS时代, 我们应该把它作为加快手术创伤后恢复正常生理状态的方法, 使这一原则始终贯穿于整个泌尿外科[21]。

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