3例患者术后均恢复良好出院, 术后随访症状明显改善, 术后6个月IPSS评分下降4~5分, Q_max升高11~14 mL/s, IIEF-5评分下降1~2分, 术后3~12个月行PSA检查均降至正常水平, 术后6个月3例患者均未出现尿失禁。患者术前MRI影像检查图片及术后病理图片见图1~3, 具体结果详见表2。

图1

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	图1 病例1术前影像及术后病理 A：前列腺MRI平扫+DWI示：前列腺巨大占位, 病变右前部位实质性和左后部位囊变出血改变, 精囊受压上移, 考虑前列腺非典型性腺泡样增生并囊变出血; B：巨大前列腺增生腺体; C：术后病理检查示：良性前列腺增生, 可见巨大前列腺内囊性扩张及实性改变, 灶状区域伴梗死, 尿道明显受压

图2

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	图2 病例2术前影像及术后病理 A~C：术前前列腺MRI平扫+DWI示前列腺双侧移行带多发结节病灶, 考虑前列腺不典型增生; D~E：术后病理检查示：良性前列腺增生, 小灶腺上皮轻度不典型增生

图3

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	图3 病例3术前影像及术后病理 A~C：术前前列腺MRI平扫+DWI示前列腺左侧尖部外周带结节, 考虑合并早期肿瘤可能; D~E:术后病理检查示：良性前列腺增生

表2

表2

表2 患者术后结果 项目 病例1 病例2 病例3 手术时间/min 120 100 110 术中失血量/mL 300 200 200 术后标本切片病理 良性前列腺增生, 可见巨大前列腺内囊性扩张及实性改变, 灶状区域伴梗死, 尿道明显受压 良性前列腺增生, 小灶腺上皮轻度非典型增生 良性前列腺增生 术后6个月时检测 IPSS评分/分 18 17 16 Qmax/(mL·s-1) 16 19 22 IIEF-5评分/分 22 9 15 尿失禁/例 0 0 0 总PSA/(μg·L-1) 术后1个月 0.387 0.22 1.10 术后6个月 0.013 0.153 0.150 术后12个月 0.011 0.020 0.033 f/tPSA/% 术后1个月 16.8 21.6 19.3 术后6个月 76.9 42.2 48.0 术后12个月 77.8 77.9 76.1

表2 患者术后结果

大体积前列腺增生的临床特征与普通前列腺增生相似, 但大体积前列腺增生更容易出现占位症状, 如便秘及盆腔不适等; 直肠指诊提示前列腺明显增大, 触诊边界不清, 可有波动感或结节样改变, 无明显压痛, 中央沟消失等; 实验室及影像学检查时PSA多有升高, CT和MRI可显示前列腺形态异常, 前列腺巨大占位, 局部实质性和囊性出血改变, 精囊受压上移, 甚至可发现异常结节, 考虑潜在恶变, 不易与前列腺癌鉴别, 最终需靠病理检查确诊。术前病理诊断有赖于前列腺穿刺活检, 但对于大体积前列腺, 常规系统性穿刺有漏诊的风险, 使用MRI联合前列腺B超融合穿刺^[1]、增加穿刺针数^[2]、特殊部位经会阴穿刺^[3]等方法可提高大体积前列腺穿刺准确度。

目前TURP仍是BPH手术治疗的标准术式, 但是前列腺的体积是影响TURP手术时间、效果和并发症发生率的重要因素之一。最新的欧洲泌尿外科指南（EAU）推荐, 对于较大的前列腺增生患者, 开放的单纯前列腺摘除手术（open simple prostatectomy, OSP）仍然是首先考虑的手术方式^[4]。但是近年来, 传统的OSP受到了极大的挑战。越来越多的研究提示机器人辅助腹腔镜前列腺切除术可作为大体积前列腺增生的重要治疗方式^[5]。在2008年, 由Sotelo等^[6]首次提出将机器人辅助腹腔镜前列腺切除术使用于大体积前列腺增生症的外科手术治疗。近10年来, 国内外均有许多对于该手术方式及腹腔镜下前列腺切除术治疗大体积前列腺增生症的报道和回顾性分析^{[7, 8, 9, 10]}。腹腔镜下前列腺切除术具有创伤小、瘢痕小的优点, 且能完整切除前列腺腺体; 而机器人辅助腹腔镜前列腺切除术的优点为操作更精细、血液损失更少和住院时间更短, 但费用更高^{[11, 12]}。文献报道了关于机器人辅助腹腔镜前列腺切除术和OSP临床效果的比较, 结果显示机器人辅助腹腔镜前列腺切除术的手术时间长于OSP, 但是输血率和住院时间均小于OSP, 在留置尿管时间方面无显著性差异, 而两者术后的短期效果没有明显差别^[13]。最新版EAU指南也提出, 在大体积前列腺（> 80 mL）增生患者中, 机器人辅助腹腔镜前列腺切除术可以作为OSP和激光手术的一种替代方案, 这种治疗方式的选择主要是得益于机器人手术系统的固有优势。对于大体积前列腺, TURP手术时间长, 电切综合征（transurethral resection syndrome, TURS）及麻醉风险均显著升高; 前列腺激光汽化术效率较低; 前列腺激光剜除术存在空间不足导致术中前列腺难以推动。而机器人辅助腹腔镜前列腺切除术可避免TURS, 解剖结构清晰, 分离及止血精确, 术中失血量较低, 而且其术后的功能性指标如尿流率、生活质量和剩余尿量都有明显改善, 对于老年患者有较大优势^[14]。国内也有学者尝试使用机器人辅助腹腔镜前列腺切除术治疗大体积前列腺增生, 取得了满意的手术效果^{[9, 15]}。国内外现有文献报道显示, 借助机器人更好的成像技术和腕关节手术器械的优势, 机器人辅助腹腔镜单纯前列腺切除术具有腺体切除彻底、手术创伤小、出血量少、术后患者恢复快等优势, 机器人辅助腹腔镜前列腺切除术可以做为治疗大体积前列腺增生的有效且安全的手术方式^{[9, 11]}。本研究中3例患者术后IPSS评分均明显降低, Q_max均明显升高, 下尿路症状均有不同程度的改善, 与上述报道相似。

术中对尿道外括约肌和性神经的保护是降低术后尿失禁和勃起功能障碍、控制前列腺手术术后并发症的关键措施。本研究中3例患者在术后6个月随访时, 勃起功能较术前无明显变化, 均未出现尿失禁, 提示机器人辅助腹腔镜前列腺切除术和经尿道微创手术均能获得较好的控尿, 且能保护勃起功能。这是由于机器人手术的操作方式清晰精确、术中能保留更长尿道、减少能量损伤、对于良性前列腺疾病进行筋膜内切除也可以减少对外层网状分布的性神经的干扰^[16]。但本文病例数较少, 仍需大样本量研究予以证实。

本研究中3例患者均采用机器人辅助前列腺切除手术, 有特殊的手术背景：3例患者术前检查的PSA值均有明显增高（> 20 μg/L）, 前列腺体积均明显增大（> 120 mL）。虽然术前前列腺穿刺活检均未发现恶性病变组织, 但前列腺多参数MRI检查PI-RADS评分为2~4分, 均无法排除前列腺恶性肿瘤的可能性。对于手术前不能完全明确诊断, 且前列腺体积巨大、PSA明显增高的患者, 手术方式的选择需要谨慎。经过充分沟通, 3例患者均要求行机器人辅助腹腔镜下前列腺切除手术。术后病理检查符合术前穿刺结果。在随访中, 患者的PSA在术后1个月显著降低至正常水平, 并在1年内进一步降低, 游离PSA比例逐渐升高, 提示PSA升高源于增生的前列腺。

我们总结诊治经过, 旨在提示大体积良性前列腺增生（> 120 mL）伴有PSA显著升高（> 20 μg/L）、影像学检查可能出现疑似恶性病灶, 前列腺穿刺活检考虑为良性病变, 但是术前无法排除恶性病变的情况下, 行机器人辅助前列腺切除手术是一种可以选择的有效治疗方法。