引用本文
谢蛟魁, 雷霆, 王春扬, 孙圣坤, 李宏召, 符伟军. 腹腔镜下根治性肾切除术不同手术切口取标本的临床效果分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(1): 12-15.
XIE Jiaokui, LEN Ting, WANG Chunyang, SUI Shengkui, LI Hongzhao, FU Weijun. Comparative study of different incision choice after laparoscopic radical nephrectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(1): 12-15.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.01.004
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腹腔镜下根治性肾切除术不同手术切口取标本的临床效果分析
谢蛟魁1, 雷霆1, 王春扬2, 孙圣坤2, 李宏召2, 符伟军2
1安康市中心医院泌尿外科 725000 陕西安康
2中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科
通信作者：雷霆,sye5120@163.com
收稿日期: 2020-02-07
摘要

目的: 研究腹腔镜下根治性肾切除术不同手术切口取标本对临床效果的影响。方法: 回顾性分析安康市中心医院2011年1月—2016年1月及中国人民解放军总医院第一医学中心2016年8月—2020年2月腹腔镜下根治性肾切除术47例患者资料,根据不同切口的选择分成三组,患者腹腔镜下根治性肾切除术后取标本选择肋缘下斜切口（对照组）9例,取标本选择腹直肌旁纵行切口（观察A组）20例,取标本选择脐下纵行切口18例（观察B组）。比较三组患者的切口长度、标本取出时间、伤口愈合程度、愈合时间、局部并发症及术后触觉恢复情况。结果: 观察A组、B组、对照组伤口平均长度分别为：（5.0±1.5）、（4.0±1.2）、（6.0±2.0）cm,观察B组伤口平均长度明显比对照组短（ P<0.05）;标本取出时间：观察A组、B组、对照组分别为（21.0±4.0）、（16.0±3.6）、（24.0±5.0）min,观察A组、B组均明显优于对照组（ P<0.05）;伤口甲级愈合率：观察A组、B组、对照组分别为95%、94.4%、100%,差异无统计学意义（ P>0.05）;观察B组伤口愈合时间为（7.0±1.2）d,明显短于对照组（10.0±2.0）d（ P<0.05）;伤口局部并发症观察A组、B组、对照组分别为10.0%、5.6%、11.1%,差异无统计学意义（ P>0.05）;术后触觉恢复时间观察组B（4.0±1.6）月明显短于对照组（7.0±2.6）月（ P<0.05）。结论: 腹腔镜根治性肾切除术后不同切口取标本对患者的恢复有影响。脐下纵行切口临床效果好,手术切口短,标本取出时间短,愈合时间短,局部并发症发生率不高,术后触觉易恢复,值得推广应用。

关键词: 腹腔镜下根治性肾切除术; 手术切口; 触觉恢复
Comparative study of different incision choice after laparoscopic radical nephrectomy
XIE Jiaokui1, LEN Ting1, WANG Chunyang2, SUI Shengkui2, LI Hongzhao2, FU Weijun2
1Department of Urology, Ankang Central Hospital, Ankang 725000,China
2Department of Urology, the First Center of Chinese PLA General Hospital
Corresponding author: LEN Ting, sye5120@163.com
Abstract

Objective: To investigate the clinical efficacy of different incision choice after laparoscopic radical nephrectomy.Methods: Totally 47 cases after laparoscopic radical nephrectomy during January 2011 to February 2016 in our hospital and during February 2016 to August 2016 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed. The three groups were made according to the choice of different incisions： the oblique incision under costal margin as control group, the longitudinal incision by the rectus as observation group A, and the longitudinal incision under the umbilicus as observation group B. The incision length, the time specimen extraction, the degree of wound healing, the healing time, the regional complication and the recovery of touch sense in three groups were analyzed.Results: The average length of wound was （5.0 ± 1.5） cm, （4.0 ± 1.2） cm and （6.0 ± 2.0） cm in group A, group B and control group respectively. The average wound length was significantly shorter in the observation group B than in the control group （ P < 0.05）. The time of specimen extraction in observation group A and B was （21.0 ± 4.0） min and （16.0 ± 3.6） min respectively, which was significantly shorter than that in control group （[24.0 ± 5.0] min, P < 0.05）. The wound healing rate in observation group A, observation group B and control group was 95%, 94.4% and 100%, respectively, with no significant difference among three groups （ P > 0.05）. The wound healing time in observation group B （7.0 ± 1.2 d） was significantly shorter than in the control group （10.0 ± 2.0 d） （ P < 0.05）. The incidence of wound complications was 10.0%, 5.6% and 11.1% in observation group A, observation group B and control group respectively, with no significant difference among groups （ P > 0.05）. The time of touch recovery in observation group B （4.0 ± 1.6 month） was obviously shorter than that in control group （7.0 ± 2.6 month）.Conclusion: Different incision has influence on the recovery of patients after laparoscopic radical nephrectomy. The longitudinal incision under the umbilicus can achieve satisfactory efficacy, and is recommended in the clinical applications.

Keyword: laparoscopic radical nephrectomy; surgical incision; touch recovery

腹腔镜下根治性肾切除术可经腹膜后或经腹两种手术入路进行, 手术方式的选择取决于病灶大小、部位及术者经验[1]。张旭等于2000年建立了一套腹膜后入路为主的腔镜手术体系[2], 在国内广泛推广应用, 使腹膜后手术入路成为我国泌尿外科腔镜手术的主流手术体系。传统的腹腔镜下根治性肾切除术标本取出多采用肋缘下斜切口, 但临床效果欠理想, 而且手术时间长, 切口长, 术后恢复较慢[3]。本研究对安康市中心医院2011年1月—2016年1月及中国人民解放军总医院第一医学中心2016年8月—2020年2月共47例腹腔镜下肾癌根治性切除术患者资料进行分析, 以探索不同手术切口方式对肾癌术后伤口愈合的影响, 报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本资料中47例患者（安康市中心医院21例, 中国人民解放军总医院第一医学中心26例）根据腹腔镜下根治性肾切除术后取标本不同切口的选择分成三组, 选择肋缘下斜切口, 经后腹腔入路者[4]9例（对照组）; 选择腹直肌旁纵行切口, 经腹腔入路者20例（观察A组）; 选择脐下纵行切口, 经腹腔入路者18例（观察B组）。47例中男32例, 女15例, 年龄38~68岁, 平均（50±8.6）岁。纳入标准：原发肿瘤影像资料直径> 4 cm, 尚未浸润肾周筋膜, 淋巴结无转移; 符合肾肿瘤根治术手术指征, 患者既往无精神病史; 不存在严重的内科疾病或基础性疾病; 患者均已签署知情同意书。排除标准：直径≤ 4 cm的肾肿瘤患者; 腹腔镜下肾部分切除术患者; 泌尿系统其他疾病史或手术。

1.2 手术方法

对照组：腹腔镜下肾切除标本后, 患侧腋后线区域重新消毒, 沿肋缘下斜形（图1）依次切开皮肤、皮下及肌肉组织层, 观察到血管及神经予以保护, 顺利取出标本后依次关闭肌肉层、皮下组织及皮肤, 皮肤均采用间断褥式缝合。

图1 肋缘下斜切口

观察A组：常规二次消毒皮肤, 于腹直肌旁（图2）依次切开皮肤、皮下及肌肉组织层, 在气腹状态下切开腹膜, 取出标本, 依次关闭腹膜、肌肉组织层、皮下及皮肤层, 皮肤缝合采用间断褥式缝合。

图2 腹直肌旁纵行切口

观察B组：经腹腹腔镜下切除完成后, 下腹部二次消毒, 于脐下纵行切开皮肤皮下（图3）, 沿腹白线钝性分离左右侧腹直肌, 在气腹状态下可见腹膜膨出, 切开腹膜, 取出标本, 依次关闭腹膜、腹白线致密结缔组织层和皮下, 皮肤采用间断褥式缝合。缝合伤口后常规敷料包扎处理。

图3 脐下纵行切口

1.3 观察指标

比较三组患者的切口长度、标本取出时间、伤口愈合程度、伤口愈合时间、局部并发症及伤口周围触觉恢复情况。甲级愈合：愈合良好, 无不良反应; 乙级愈合：愈合欠佳, 有类似脂肪液化、积液等不良反应, 但切口无化脓, 不需切开再次处理; 丙级愈合：发生严重不良反应, 伤口化脓, 需进一步处理[5]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料用$\bar{x}\pm s$表示, 组间比较采用方差分析。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 三组患者基线资料比较

三组患者年龄、性别、肿瘤部位和肿瘤平均直径等差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 三组患者基线资料比较
2.2 三组患者观察指标比较

观察B组切口平均长度、标本取出时间、切口愈合时间和切口触觉恢复时间明显明显短于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。三组患者伤口甲级愈合率、并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表2。

表2 三组患者观察指标比较
3 讨论

根治性肾切除术被公认为是治愈肾癌的方法之一[6]。开放手术有经腰及经腹手术入路, 其中经腹入路有肋缘下斜切口或经腹直肌旁切口, 无论选择哪种切口, 肌肉或神经的离断不可避免, 术后易并发切口处肌肉萎缩, 局部感觉功能障碍, 甚至并发神经纤维瘤的形成, 引起顽固的疼痛不适感。

随着技术的进步、微创医学的发展, 治疗方法不断创新。与开放手术相比, 腹腔镜手术有安全可靠, 住院周期短, 疼痛轻微, 术后并发症发生率低等优点[7]。但腹腔镜技术要求条件较高, 随着外科医生经验的提高, 腹腔镜下肾癌根治性切除术的适应证范围在扩大。

腹腔镜下肾癌根治术后, 无论后腹腔、经腹腔手术入路, 一直缺乏理想的标本取出切口, 多数学者选择肋缘下扩大腋后线穿刺孔切口, 创伤大, 术后患者痛觉明显, 局部皮肤感觉麻木不适, 严重影响肿瘤患者的生活质量。标准Pfannenstiel切口为跨越正中线的下腹横切口, Matin等[8]2003年报道了通过Pfannenstiel切口取出经后腹腔肾切除术后的标本, 近年来出现了通过Pfannenstiel切口进行单切口腹腔镜肾切除术和活体供肾切取的报道[9]。据文献报道, 腹腔镜根治性肾切除术中的标本取出切口根据部位可分为：扩大腋前线穿刺孔切口、延长腋后线穿刺孔切口、脐部扩大切口、下腹部穿刺点延长切口、Pfannenstiel切口等[10]。Bird等[11]比较了181例腹腔镜肾癌根治术后采用不同切口取肾的资料, 发现旁正中切口取肾发生切口疝的发生率最高, 认为取肾切口与切口腹壁疝的发生密切相关, 推荐下腹切口取肾。

泌尿外科医生一直在探索腹腔镜下肾癌根治性切除后标本如何取出及取出切口的选择。经后腹腔途径腹腔镜根治性肾切除术后手术切口选择采取肋缘下斜切口, 优点在于不经腹腔, 直接取出肾脏, 不足之处是肌肉组织层需离断, 肋间神经及血管有潜在损伤可能, 术后患者持续出现伤口区域疼痛或不适感。经腹腔途径行腹腔镜下根治性肾切除术后多采用腹直肌旁纵行切口, 优点是切口小, 标本取出速度快。本研究结果表明腹壁软组织可弹性及可扩展性, 使标本易于取出, 其不足之处为末梢神经破坏, 导致患者伤口愈合后局部感觉缺失。对于肥胖患者, 局部伤口并发脂肪液化, 伤口延期愈合等并发症发生率高。下腹正中切口近年来应用较多, 具有切口短, 标本易于取出, 伤口愈合快, 局部感觉功能易于恢复等优点。其原因为下腹正中切口不离断肌肉, 腹膜切口较小, 下腹正中线为双侧皮神经末梢交叉处, 故优势较为明显。本研究的结论基本与Bird等[11]结论观点一致。

本文对47例腹腔镜下肾根治性切除术后患者进行回顾性分析, 观察不同手术切口的选择对患者恢复的影响, 结果表明脐下正中切口可有效缩短手术标本取出时间, 缩短手术切口长度, 伤口愈合时间短, 局部神经末梢感觉功能恢复快等, 在未来工作中值得推广应用。

参考文献
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