膀胱阴道瘘的手术方式及进展
[陈勇博1 , 冉科2 , 罗润天3 , 姜庆3 
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引用本文
陈勇博, 冉科, 罗润天, 姜庆. 膀胱阴道瘘的手术方式及进展[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 425-432.
CHEN Yongbo, RAN Ke, LUO Runtian, JIANG Qing. Progress of Surgical Procedures for Vesicovaginal Fistula: A Review. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 425-432.
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.014CHEN Yongbo, RAN Ke, LUO Runtian, JIANG Qing. Progress of Surgical Procedures for Vesicovaginal Fistula: A Review. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 425-432.
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膀胱阴道瘘的手术方式及进展
摘要
膀胱阴道瘘由于其巨大的身心伤害,逐渐地被越来越多的患者以及泌尿外科医生所重视。目前大多数的专家推荐在保证成功率的同时尽量首次一期彻底修复瘘管,避免二次手术。这使得临床医生需要根据患者实际情况谨慎地选择适宜的手术方案。现就膀胱阴道瘘的各种手术方式及其进展情况进行综述。
关键词:
膀胱阴道瘘; 修复; 综述
中图分类号:R694.13
文献标志码:A
Progress of Surgical Procedures for Vesicovaginal Fistula: A Review
Abstract
With the increase of demand for quality of life, more and more patients and urologists payed attention to vesicovaginal fistula （VVF） due to its enormous physical and mental damage. At present, most experts recommend to repair the fistula completely for the first time, while ensuring the success rate and avoiding the second operation. The clinicians are required to select the appropriate surgical plan carefully. Therefore, we reviewed the various surgical methods of VVF and its progress.
Keyword:
vesicovaginal fistula; repair; review
膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula, VVF）是一种最常见的泌尿生殖瘘, 典型症状包括阴道流尿、持续性尿失禁, 部分患者还可继发皮肤感染、月经改变等, 大大降低了女性患者的生活质量, 病情严重时还可能引起患者心理障碍。膀胱阴道瘘疾病多继发于良性病因如妇科手术的医源性损伤, 尤其是全子宫切除术[1]。其他原因还有分娩损伤、感染、盆腔炎、先天性发育异常等。同时亦有部分患者因泌尿系统结核、盆腔恶性肿瘤、盆腔恶性肿瘤治疗后（手术, 放化疗）等恶性病因而发病[2]。膀胱阴道瘘的发病率存在明显的地区差异, 在乌干达, 该国女性平均生育年龄小于19岁, 总计共有2.6%的妇女可能罹患膀胱阴道瘘, 多继发于生育损伤[3]。而在发达国家, 多为医源性损伤, 英国国家卫生局的调查中显示, 良性病因所致的全腹子宫切除术后膀胱阴道瘘的发病率为1/540[4]。同时, 在第二版妇科泌尿手术学（美版）中, 根治性子宫切除术治疗宫颈癌的输尿管和膀胱损伤风险约为1%[5]。
自Latzko手术第一次开展至今, 对膀胱阴道瘘的修复手术方式有了更多的认识, 同时也拥有了更高的手术修复成功率, 对于膀胱阴道瘘的治疗重心逐渐转变为微创与首次修复[6]。由于术者经验熟练度不同, 膀胱阴道瘘的手术修复方法选择仍然有争议。目前大多数外科医生对于最佳的修复方法的选择取决于其最熟悉的方法。本文的目的是关注膀胱阴道瘘的手术修复方法及进展, 包括经阴道、经腹部（腹腔镜、机器人辅助腹腔镜）、经膀胱、经尿道以及新的微创手术方式。为临床医生的手术方案的个体化选择提供更优的参考依据。
1 膀胱阴道瘘的分类
目前膀胱阴道瘘主要分为两个类型, 即简单型和复杂型。简单型通常为单个尺寸< 0.5 cm的瘘管, 由良性病因引起的瘘管; 复杂型瘘管则包括：①瘘管直径≥ 2.5 cm; ②有过一次或多次瘘管手术修复失败史; ③因为其他恶性病因, 如慢性疾病, 放化疗后瘘或盆腔恶性肿瘤术后瘘。后者由于病因通常复杂且难以治疗, 故也被归类为恶性型, 因此, 恶性型是复杂型的一种特殊类型, 常常预示着不良预后。另外对于中等尺寸的瘘管（0.5~2.5 cm）, 目前的分类则相对模糊, 但大多数学者仍然同意将其归类为复杂型[2]。
2 手术方式
2.1 经阴道膀胱阴道瘘修复术
经阴道途径修复膀胱阴道瘘一直是简单型瘘管的首选修复方案, 甚至对于某些复杂型膀胱阴道瘘也可以一期修复。这种经典的手术方案在全世界范围内已被广泛地掌握和开展[7, 8, 9]。此种手术的主要绝对禁忌证是：多发膀胱阴道瘘; 瘘管同时累及其他腹部或盆腔器官, 如输尿管、小肠和大肠等; 阴道解剖畸形; 阴道狭窄。其他导致失败的危险因素还有放射性瘘管和硬化性瘢痕型瘘管。但复发性瘘管并非绝对禁忌证, 外科医生需根据其个人经验及手术熟练度结合实际情况进行评估。随着膀胱镜和单孔腹腔镜的使用, 阴道近端的可视化操作使高位瘘管同样不再是经阴道膀胱阴道瘘修复术的绝对禁忌证[10]。阴道作为人体自身的天然腔道, 经阴道手术修复膀胱阴道瘘是目前最体现微创的手术方式, 该术式学习曲线短, 且避免了经腹部手术的相对较高的操作门槛。对于复杂膀胱阴道瘘, 在尝试经阴道修复失败或修复不满意的情况下, 可再次行经腹部修复。经阴道修复的两种最常用的技术为Latzko手术和分层闭合（Layered closure）[2]。
2.1.1 Latzko手术 Latzko手术是一种操作简单且效果显著的手术方式, 此术式首先需要在阴道侧瘘管口周围1 cm或1.5 cm处环状切除阴道黏膜, 同时可以选择切除或者不切除阴道侧瘘管, 然后对膀胱、膀胱阴道间筋膜行分层叠瓦状荷包缝合并向膀胱倒置瘘管, 不进入膀胱黏膜, 最后完全缝合阴道黏膜[10, 11]。如果膀胱阴道瘘远离阴道远端, 可以用F5或者F4输尿管导管自膀胱穿过瘘管由阴道引出, 并适当牵拉瘘管靠向阴道口手术侧[12]。该术式中, 不一定需要使用皮瓣, 如需要使用, 可选择的皮瓣类型很多：包括腹膜皮瓣、Martius瓣（大阴唇球海绵体脂肪垫瓣）、生殖器-臀肌褶皱脂肪瓣及股薄肌瓣[13, 14, 15, 16], 这些皮瓣有助于局部组织的生长和修复[14, 17, 18]。由于术中操作没有进入膀胱, 在降低泌尿系统感染风险的同时也避免了膀胱、输尿管及尿道损伤, 术中出血量也相对较低。但有报道认为, 该手术可能导致术后尿失禁, 阴道缩短以及性交困难[16, 19]。在Dorairajan等[11]的报道中, 没有发现此类术后并发症。对于位于阴道顶端的膀胱阴道瘘, Luo等[20]在一项针对108名患者的大型横断面和观察性研究中采用了改良的Latzko手术, 考虑到此种膀胱阴道瘘常常隐匿或粘连在阴道顶端既往的手术瘢痕之中, 所以在传统的术式的基础上, 他们强调了切口的范围需在正常的阴道前后上皮之间, 以便完整地切除阴道顶端瘢痕, 并重建新的阴道顶端。术中要充分游离膀胱阴道间隙, 缝合瘘口, 并分别缝合膀胱侧及阴道侧膀胱周围组织, 最后缝合阴道黏膜。在这项改良术式中, 膀胱周围地组织至少应该有3个闭合层。在这项研究中, 92.6%的患者一期修复成功, 且没有明显的并发症[20]。
2.1.2 分层闭合 分层闭合（layered closure）在方法上与Latzko手术有一定相似性, 对于简单的小瘘管可达到极高的一期修复率, 在方法上, 该术式首先经阴道依次解剖分离阴道黏膜、膀胱阴道间筋膜、膀胱外壁约1.5 cm, 随后全段切除瘘管, 用可吸收缝线分层叠瓦状缝合关闭膀胱, 最后前后缝合关闭阴道壁。不同于Latzko手术, 此类手术切除了部分膀胱黏膜, 需要在术后留置尿管引流7 d以上, 延长了恢复时间。但皮瓣的使用同样不是绝对必要的。
2.2 经腹膀胱阴道瘘修复术
经腹途径有助于术者获得更好的暴露视野以及更清晰的解剖层次, 很好地弥补了经阴道手术对于复杂型膀胱阴道瘘治疗的局限性, 这使其成为复杂型膀胱阴道瘘以及一期经阴道修复失败患者的首选方案。目前, 腹腔镜下膀胱阴道瘘修复术因其更小的创伤和更短的恢复时间, 逐渐取代了经腹开放性膀胱阴道瘘修复手术（open transperitoneal vesicovaginal fistula repair）[21, 22]。同时随着机器人手术的广泛普及, 越来越多的临床医生也开始尝试经腹机器人辅助腹腔镜修复膀胱阴道瘘[23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]。
2.2.1 经腹腹腔镜膀胱阴道瘘修复手术 经腹腹腔镜膀胱阴道瘘修复手术（laparoscopic vesicovaginal fistula repair）中最常用的手术方式即O'Conor手术, 该术式首先在膀胱镜下从双侧输尿管置入输尿管导管, 以防术中损伤双侧输尿管, 同时在膀胱镜下确认瘘管的位置、大小、数量等, 必要时可由瘘管内插入输尿管导管作标记。随后以常规四孔（脐下, 脐下左右各8 cm处, 左髂前上棘内侧2 cm）通道完善腹腔镜准备, 越过腹膜反折, 逐层分离膀胱与阴道间隙, 将膀胱后壁与阴道前壁完全分开, 作一垂直切口从膀胱顶部直到瘘管, 以便于观察瘘管的大小形态以及所累及的范围等, 随后完整切除瘘管以及周围炎性、硬化和瘢痕组织。再分别双层缝合阴道与膀胱, 修复阴道壁与膀胱, 关闭阴道, 最后关闭膀胱。对于简单或者非恶性病因所引起的膀胱阴道瘘, 皮瓣也是非必须的, 但若局部组织结构差, 预估生长能力弱, 特别是恶性病因后瘘管的修复, 常常需要在膀胱和阴道间插入血管脂肪瓣组织以促进局部恢复, 防止瘘管复发。通常最常用的为网膜瓣或者腹膜瓣。Singh等[30]报道了乙状结肠网膜瓣、自体膀胱肌瓣作为网膜瓣及腹膜瓣无法使用时的替代尝试。Ghosh等[31]在对13例复杂型膀胱阴道瘘的修复手术中使用了乙状结肠网膜瓣, 在最长约27个月的随访中获得了100%的修复成功率。James等[32]则报道了在经腹开放性手术中通过腹部切口制作脐带urachal瓣。Hellenthal等[33]在他们的开放性经腹修复手术中建议使用“ Mini-O'Conor” , 仅于膀胱颈部作一垂直切口以暴露瘘管, 切口长度小于2 cm。他们提出, 限制性膀胱切开术可缩短手术时间, 降低术后膀胱功能障碍的发生率, 同时不影响瘘管的充分暴露。若膀胱阴道瘘合并其他损伤或者累及其他器官如输尿管、消化系统等, 腹腔镜也可以同期进行手术修复。
此外, 更加微创的经腹脐下单孔腹腔镜可能成为传统腹腔镜的替代或者补充方案, 其与传统腹腔镜的手术方法类似, 仅在最后缝合时于脐和髂前上棘连线中点开一约5 mm的切口帮助缝合, 而盆腔引流管也从此切口置入。对于5名患有高位大尺寸（1.0~2.5 cm）复杂型的膀胱阴道瘘的患者, Abdel-Karim取得了100%的修复率[34]。此术式能够提高术后美观度, 但对于操作者的操作技巧以及腹腔镜技能要求较高, 需要针对手术成功率及术后并发症等进行进一步高质量的临床研究。
2.2.2 经腹机器人辅助膀胱阴道瘘修复手术 经腹机器人辅助腹腔镜修复术（robotic-assisted vesicovaginal fistula repair）目前仍然处于尝试阶段, 临床案例的报道并不多。在手术方式上与经腹腹腔镜修复术基本相似, 这里不做进一步探讨。在机器人的辅助下, 可以提高操作的精确度, 减轻支点效应, 减少周围组织损伤和术中术后并发症的发生率, 同时增加成功率。目前对于这一技术缺乏大量的临床案例验证其实用性和成功率等, 也缺乏与经腹腹腔镜修复术的对比。偏长的学习曲线以及发展中国家相对缺乏设备也在一定程度上制约了此术式的发展。Bora等[35]对30例膀胱阴道瘘患者行经腹机器人辅助修复手术, 取得了93.3%的成功率, 其中19例简单型和1例恶性型瘘管均一期修复成功。
2.3 经膀胱膀胱阴道瘘修复术
经膀胱修复手术主要分为经耻骨上膀胱阴道瘘修复术与经尿道膀胱阴道瘘修复术, 经耻骨上路径避免了腹腔镜手术中较大的膀胱切口, 较大的膀胱切口易导致术后膀胱功能障碍、排尿功能异常、加重出血以及延长恢复时间[36]。
2.3.1 经耻骨上膀胱阴道瘘修复术 经膀胱修复是在膀胱顶部横切口打开膀胱, 以便暴露瘘管, 随后在瘘管周围横切并解剖分离膀胱与阴道, 再切除膀胱侧瘘管及其周围的膀胱组织, 并缝合膀胱。有学者在此术式的基础上同步从膀胱前壁制取自体膀胱黏膜瓣, 于缝合膀胱前将自体膀胱黏膜瓣置入阴道侧瘘管中, 使血管床面面向膀胱而黏膜表面面向阴道, 随后缝合膀胱, 修复的成功率达96.3%（77/80）, 均没有联合经阴道路径修复[37]。当瘘管结构复杂或预期成功率低时, 可以与经阴道途径联合修复, 有助于改善局部视野, 同时改善因为单纯经膀胱路径时对于膀胱阴道间隙分离不足而无法置入黏膜瓣的情况[33, 38]。此外, Ostad等[39]报道了经耻骨上途径制作自体膀胱黏膜移植物修补瘘管的经验, 通过测量瘘管的膀胱侧的尺寸, 在膀胱前壁获取适宜大小的膀胱黏膜移植物, 使用4-0可吸收缝线将膀胱黏膜与瘘管周围的膀胱黏膜及浅肌层组织缝合以完整覆盖瘘管口, 并适当修剪边缘。此术式未分离或切除瘘管, 膀胱与阴道的缺损也没有处理。该术式在6名复杂型膀胱阴道瘘患者的瘘管修复中达到了100%成功率。
2.3.2 经尿道膀胱阴道瘘修复术 经尿道膀胱阴道瘘修复手术同样是一种值得探讨的微创手术, 主要适用于阴道近端或穹窿部, 且经阴道手术暴露较困难的小的单发或多发瘘管, 常常需要与经阴道途径联合手术。该术式与经膀胱手术类似, 均为膀胱内操作, 双极电凝同时具备切除和止血的效果; 同时直视下的, 放大的视野有助于观察瘘管周围缺血炎性组织的切除情况; 也避免了术中输尿管损伤。手术常规以电切镜置入膀胱, 于直视下切除瘘管及瘘管周围组织, 钝性分离膀胱壁与阴道前壁, 随后再经阴道途径分层缝合膀胱和阴道前壁。对于小的瘘管, 可以经尿道直接电凝或者钬激光烧灼使局部瘢痕化, 无需联合经阴道修复术[13, 40, 41, 42, 43]。
2.3.3 经尿道联合经耻骨上腹腔镜膀胱阴道瘘修复术 Akkoc等[44]报道了接受此种手术方式的1例简单型膀胱阴道瘘患者, 患者取截石位, 将膀胱镜置入膀胱, 在膀胱镜引导下于脐带和耻骨联合之间的中线外侧开放一个5 mm的腹腔镜切口, 在中线偏下方开放第二个切口。排尽膀胱内尿液, 经阴道内填塞纱布, 膀胱充气, 在膀胱镜的直视下切除瘘管并缝合膀胱。同时术后可以于腹腔镜端口留置耻骨上引流管。Mckay[45]则将腹腔镜镜头置于耻骨上, 同时经尿道置入腹腔镜持针器用于缝合。但目前没有此技术针对复杂型瘘管病例的报道。
2.3.4 经耻骨上机器人辅助腹腔镜膀胱阴道瘘修复手术 Occhino等[46]对1名复杂型膀胱阴道瘘患者施行了经耻骨上机器人辅助腹腔镜手术, 采用有限的下腹正中切口, 充分分离膀胱前间隙（Retzius间隙）, 置入机器人器械, 在经阴道途径的帮助下, 完整解剖并切除瘘管, 随后分别缝合阴道及膀胱。此例患者的瘘管修复成功, 未报道严重的术后并发症。
2.4 其他方法
前述方法已经足够涵盖了绝大多数的膀胱阴道瘘修复术式, 但患者对更微创的方法的需求依然强烈。有报道肯定了纤维蛋白胶的效果, 这可以作为小型简单型膀胱阴道瘘的一种新的治疗方式。而对于反复发作的难治性膀胱阴道瘘, 则不得不施行尿流改道术。
2.4.1 Hamidi-Shirvan方法 Shirvan等[47]提出了一种新的微创方法, 即Hamidi-Shirvan方法。他们从患者血液中制备富含血小板的血浆和纤维蛋白胶, 这些组织被认为是组织再生的主要促进因素, 纤维蛋白胶在瘘管内形成纤维蛋白凝块, 这种凝块可以提供强大的临时基质, 促进成纤维细胞的局部增殖和向内生长, 并促进新血管形成、胶原蛋白合成以及结缔组织的生成, 同时降低局部感染风险。术中去除瘘管周围组织表面上皮的深度达出血即可。将富含血小板的血浆多点注射在瘘管周围组织间隙, 将纤维蛋白胶注入瘘管中。12例患者中, 10例患者瘘管直径< 5 mm, 均成功修复, 文中对于直径> 5 mm的复杂型瘘管缺乏足够的数据。故此方法的对于简单型瘘管修复的可行性以及成功率仍需进一步的验证。
2.4.2 尿流改道 对于反复复发的复杂的恶性瘘管, 重复的多次手术并不能有效改变局部情况, 尤其是放化疗后形成的瘘管, 或盆腔恶性肿瘤术后局部侵犯所致的膀胱阴道瘘, 因局部组织扭曲混乱, 广泛纤维化, 往往极大地降低手术修复的成功率, 对于这种患者, 使用外置集尿装置的保守方案是可行的。对于少数无法接受或耐受的患者, 也可以尝试尿流改道手术, 如肾造瘘、输尿管腹壁造口术、输尿管乙状结肠造口术、回肠/结肠代膀胱术等[48, 49, 50]。但对于预期生存时间短的高龄肿瘤患者, 仍需慎重考虑手术指征。
综上所述, 膀胱阴道瘘仍然是全世界泌尿生殖瘘的重要原因, 近年来关于膀胱阴道瘘修复手术的报道被归纳在表1。随着我国医疗水平的不断提高, 大部分的膀胱阴道瘘类型或许会逐渐由复杂型甚至恶性型膀胱阴道瘘组成, 腹腔镜和机器人的使用将有助于临床医生修复这些富有挑战性的瘘管。当然经阴道手术仍然是膀胱阴道瘘疾病的主要治疗手段, 拥有不俗的一期修复成功率, 以及相较于其他术式更短的住院时间、恢复时间。即使是对于部分复杂型以及恶性型瘘管, 一期经阴道的修复尝试也值得推荐, 这对于发展中国家极其重要。
 | 表1 1980~2019年膀胱阴道瘘修复手术的报道 |
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