本组12例患者, 男9例, 29~59岁, 女3例, 49~66岁, 平均年龄48岁。其中左肾肿瘤、右肾肿瘤切除术后5例, 右肾动脉瘤1例, 右肾肿瘤、左肾癌术后3例, 孤立肾3例, 肿瘤直径1~4 cm, 平均2.8 cm, 肿瘤1~4枚。患者入院后均行血、尿常规检查, 并行胸部X线、腹部超声以及心电图检查, 术前体温36.0~37.2℃, 平均36.4℃, 血压113/78~145/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 平均131/82 mmHg, 无手术禁忌证。

患者全麻后取健侧卧位, 行机器人辅助下肾脏切取后, 立刻将离体的肾脏放入冰生理盐水中, 并以1~4° C高渗枸橼酸盐嘌呤溶液灌入肾动脉至肾静脉流出液呈清澈。行离体肾肿瘤切除术完整切除全部肿瘤, 再由原取肾切口将肾脏置于右侧盆腔。肾静脉和髂外静脉端侧吻合, 肾动脉和髂外动脉端侧吻合, 输尿管和膀胱黏膜下吻合, 间断吻合肌层, 留置F₇ 16 cm双J管。

达芬奇机器人手术方式是国内新开展的微创手术, 但大多数病人仍对此手术方式存在恐惧心理, 有强烈的心理反应^[3]。为了减轻患者术前的恐惧和焦虑, 巡回护士在术前一天进行术前访视, 告知患者麻醉方式、手术方法、术中配合及术后注意事项, 举例分析成功手术案例, 使患者更好地配合手术, 核对手术患者的身份（姓名、年龄、性别）, 主动让患者或者家属陈述其姓名和手术部位, 并一起查看手术医生做出的手术部位标示^[4]。

肾罐、血管阻断钳, 30° 机器人镜头、机械手臂、肝叶器械、无菌塑料袋、无菌冰盒、F₇ 16 cm双J管、GoreTexCV-6血管缝线、5-0可吸收线、2-0 Quill线、无菌冰、自制单孔PORT或多通道腹腔镜手术入路系统（宁波胜杰康生物科技有限公司, 中国）

术前一日, 巡回护士准备好体位垫、仪器设备。根据手术体位摆放床旁机械臂位置, 将床旁机器臂系统放置在手术床左上方, 三维成像视频设备放置手术床尾消毒区域以外, 手术医生操作台放置附属间, 以主刀医生能够直接观察到手术每个环节为宜, 便于助手与麻醉医生交流^[5]。术晨, 提前打开手术间层流净化, 连接好机器人系统并开机, 将机器人手臂展开, 检查无故障。准备两路液体, 备好急救药品, 连接好吸引器。

熟悉机器人操作及自体肾移植的手术步骤的巡回护士1人, 器械护士1人, 术前1 d参与术前讨论。

由手术医生、麻醉医生和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容^[6]。

术前手术床摆放：塑形垫呈“ 凹” 型, 上面放置果冻垫及海绵垫, 头侧放置上下支臂板（图1A）。患者取侧斜卧70° 体位, 抬高腰桥, 上腿伸直, 下腿弯曲, 两腿之间及脚踝处放海绵垫减压, 用束腿带固定（图1B）。

图1

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	图1 机器人辅助腹腔镜肾切取术术前准备 A：手术床摆放; B：患者体位

消毒铺单, 建立气腹及机器人手臂操作孔, 安装镜头及机器人手臂。游离肾脏, 找到肾脏动静脉, 在肾下极找出输尿管, 递WECK夹夹闭并切断输尿管。撤离机器人手臂及镜头, 作6 cm绕脐腹部切口置入PORT, PORT上建立镜头孔。重新安装机器人手臂及镜头, 处理肾动、静脉, 在肾动脉近心端用2个小号Ham-o-lok夹夹闭离断, 剪断肾动脉, 同样方法处理肾静脉。撤出机器人手臂及镜头, 从PORT孔取出肾脏, 放入无菌塑料袋内并置入装有无菌冰的冰盒内。缝合切口, 保护好机器人镜头, 与巡回护士清点台上所有的缝针、纱布、纱垫及器械等, 确认无误后, 撤除无菌单。

用无菌工作台（图2A）对离体肾脏进行灌注, 并将肾脏放入0.9%冰盐水溶液中, 将灌注液与输液器相连, 输液器下端连接8#尿管与肾动脉相连, 将250 mL灌注液注入肾动脉至肾静脉流出液呈清澈。修剪肾周脂肪, 在B超定位下切除内源性肿瘤, 用可吸收线缝合肾脏创面, 使保存液经肾动脉灌注后未见明显渗出。将修整好的肾脏及少量的冰沙置于自制的纱布袋中（图2B）, 底端剪一小口供肾蒂通过, 放入装有无菌冰沙的肾罐内。将接触过肿瘤的器械置于无瘤盘内, 不再重复使用, 落实无瘤原则, 清点纱布、缝针、器械。

图2

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	图2 离体肿瘤切除 注：A：离体工作台; B：修整肾脏

3.5.1 手术体位 患者采取截石位, 头低足高与地面呈30° , 单独抬高头部, 两腿外展呈“ Y” 型, 腹部、髋部与大腿水平平行, 肩部放肩托防止坠床, 易受压部位放海绵垫（图3）。

图3

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	图3 机器人辅助腹腔镜肾脏移植手术体位

3.5.2 手术配合 清点台上所有物品, 消毒铺单、剪掉原切口缝线置入PORT, 建立气腹, 并平脐建立机器人手术系统操作孔, 充分游离右髂外动静脉, 通过PORT将肾脏置入盆腔, 先行肾静脉与髂外静脉端侧吻合：递腔镜血管阻断钳, 阻断髂外静脉, 用1臂单极电剪剪一小孔与肾静脉直径相同, 递机器人针持, 用GoreTexCV-6血管缝线进行连续缝合。再以同样的方法行肾动脉与髂外动脉端侧吻合, 在吻合最后1~2针时向髂内动脉注射肝素盐水, 排出血管腔内气体, 防止吻合口内凝血积聚。开放动、静脉, 吻合输尿管, 膀胱内注入200 mL水, 使其充盈。输尿管和膀胱用5-0可吸收缝线, 置入合适型号的双J管, 放置引流管。缝合切口前清点缝针、纱布、螺丝、小帽等所有台上物品。