引用本文
罗杰鑫, 卢远生, 方少伟, 莫汝均, 陆奔, 张志刚, 米其武. 三种经尿道前列腺手术对前列腺增生患者近期疗效的比较分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 415-420.
LUO Jiexin, LU Yuansheng, FANG Shaowei, MO Rujun, LU Ben, ZHANG Zhigang, MI Qiwu. Comparative analysis of short-term curative effect of HoLEP, TURP and PKEP for patients with benign prostatic hyperplasia. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 415-420.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.012
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三种经尿道前列腺手术对前列腺增生患者近期疗效的比较分析
罗杰鑫1, 卢远生1, 方少伟1, 莫汝均1, 陆奔1, 张志刚1, 米其武1
1南方医科大学附属东莞人民医院泌尿外科 523059 广东东莞
通信作者：米其武,mqw175@163.com
收稿日期: 2020-11-13
基金项目:东莞市社会科技发展（重点）项目（201750715001460）
摘要

目的： 探讨经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）与经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道双极等离子前列腺剜除术（PKEP）对良性前列腺增生（BPH）患者治疗效果上的差异。方法： 选取2017年7月–2019年6月就诊的150例患者,按手术方式均分为三组：HoLEP组、TURP组及PKEP组。比较各组患者术前、围术期及术后随访期（1、3、6个月）的膀胱剩余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分表（IPSS）、生活质量评分（QOL）等指标。结果： 三组患者术前基线资料差异无统计学意义（ P>0.05）。三组患者平均住院日、术后Qmax、PVR、IPSS评分和QOL评分均较术前有显著改善（ P<0.05）,其中HoLEP组术后改善幅度最大。且与TURP及PKEP相比,HoLEP组术后的血红蛋白量及血清钠水平没有明显降低（ P>0.05）。结论： HoLEP治疗BPH术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间及平均住院日均较TURP及PKEP短,具有更好的近期疗效。

关键词: 良性前列腺增生; 钬激光; 等离子; 前列腺剜除术; 近期疗效
中图分类号:R697 文献标志码:A
Comparative analysis of short-term curative effect of HoLEP, TURP and PKEP for patients with benign prostatic hyperplasia
LUO Jiexin1, LU Yuansheng1, FANG Shaowei1, MO Rujun1, LU Ben1, ZHANG Zhigang1, MI Qiwu1
1Department of Urology, Dongguan People's Hospital, Southern Medical University, Dongguan 523059, China
Corresponding author： MI Qiwu, mqw175@163.com
Abstract

Objective： To investigate the difference in the treatment efficacy of transurethral holmium laser enucleation of prostate （HoLEP）, transurethral resection of prostate （TURP） and transurethral bipolar plasma enucleation of prostate （PKEP） for patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods： A total of 150 patients in our hospital from July 2017 to June 2019 were selected and randomly divided into three groups, including HoLEP group, TURP group and PKEP group, with 50 cases in each group. We compared the indicators of the three groups of patients before surgery, perioperation and postoperative follow-up （1 month, 3 months and 6 months）, such as bladder residual urine volume （PVR）, maximum urine flow rate （Qmax）, International Prostate Symptom Score （IPSS）, Quality of Life Score （QOL）.Results： There was no statistically significant difference in the preoperative characteristics among the HoLEP group, TURP group and PKEP group （ P> 0.05）. Compared with preoperation, the indicators of the three groups, such as average hospital stay, weight of prostate removed, Qmax, PVR, IPSS score and QOL score, were significantly improved after the operation （ P< 0.05）, and the HoLEP group had the largest improvement after surgery. Moreover, postoperative serum hemoglobin and sodium levels in HoLEP group did not significantly decrease as compared with TURP and PKEP.Conclusion： The present study verified the better short-term efficacy of HoLEP in treating patients with BPH, as HoLEP had shorter bladder irrigation and catheterization time and hospital stay than TURP and PKEP.

Keyword: holmium laser; plasmakinetic; enucleation of prostate; short-term efficacy

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性的常见疾病, 常可以引起尿频、尿急、排尿费力等下尿路梗阻症状[1, 2]。随着我国男性预期寿命的延长, BPH的发病率逐年升高[3]。对于BPH导致的下尿路梗阻的治疗, 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）和经尿道双极等离子前列腺剜除术（plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP）是临床手术治疗的常用方法[4, 5]。然而, 上述的手术方法存在围术期出血、术后尿失禁、经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome, TURS）、性功能下降等诸多并发症, 给患者带来身体和心理的负担[6, 7]。近年来, 随着经尿道前列腺钬激光剜除术（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）的发展与成熟, 不仅降低了上述并发症的发生, 而且为患者的治疗提供了一种新选择[8]。美国泌尿外科学会（AUA）指出：HoLEP手术是得到12年长期临床研究、疗效确凿, 可以取代TURP的一种手术方式[9]。目前, 关于HoLEP、TURP及PKEP三种术式对于BPH患者术后近期疗效的比较研究较少。因此, 本研究拟通过对比分析, 探讨HoLEP、TURP及PKEP在BPH患者术后近期疗效的优劣。

1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄50~75岁; ②根据国际前列腺增生症诊断标准确诊为BPH患者[10], 且有明确手术指征; ③前列腺腺重量30~120 g; ④同意配合研究及随访者。排除标准：有尿道狭窄病史者、诊断为神经源性膀胱、前列腺癌患者和精神病患者或交流有困难患者等。

1.2 临床资料

选取2017年7月– 2019年6月在我院泌尿外科接受治疗的150例BPH患者, 患者均签署知情同意书。按手术方式将150例患者均分为三组：分别为HoLEP组、TURP组及PKEP组, 分别行HoLEP、TURP及PKEP手术。三组手术均由同一手术团队实施。

1.3 手术方法

HoLEP组：患者于硬膜外麻醉或全麻后取截石位, 冲洗液为生理盐水。手术设备：科医人钬激光（PowerSuite 80 W/100 W）, 能量为2.0 J/s, 频率40 Hz, 总功率为80 W。经尿道置入内窥镜, 导入550 μ m钬激光光纤。先于精阜远端0.5 cm处用钬激光倒“ U” 形切开尿道黏膜, 深至外科包膜间隙处。分别在5点、7点处腺体表面弧形锐性切断左右前列腺尖部尿道黏膜至外科包膜。以精阜水平为标志, 用钬激光直视下将前列腺尖部尿道黏膜顺时针由7点至10点、逆时针由5点至2点锐性切断。沿外科包膜平面, 交替利用钬激光的组织切割及爆破作用, 先分别将左右两侧叶由尖部向着膀胱颈部剜除, 此时10点至2点处前列腺尖部尿道黏膜自然下垂, 用钬激光直视下将该处尿道黏膜锐性切断。继续将中叶、前叶及左右两叶沿外科包膜平面向膀胱颈部完整剜除, 并将组织推入膀胱内, 保留完整膀胱颈部, 创面使用激光止血。使用科医人组织粉碎器将剜除的腺体粉碎吸出, 术毕留置F22三腔尿管持膀胱冲洗。

TURP组：患者的麻醉方式及手术体位与HoLEP组相同, 采用Gyrus等离子切割系统, 电切功率设定为120 W, 冲洗液为生理盐水。在5点至7点间, 从膀胱颈至精阜前方用电切环从浅至深切除中叶, 深至前列腺外科包膜。再以同样的方法切除前列腺的左、右侧叶及顶叶。使用冲吸器将切除的腺体吸出, 术毕留置F22三腔尿管膀胱持续冲洗。

PKEP组：患者麻醉方式及手术体位与HoLEP组相同, 采用Gyrus等离子切割系统, 电切功率280 W, 冲洗液为生理盐水。利用等离子电切环, 于精阜远端0.5 cm处切开黏膜及组织深至前列腺外科包膜处, 利用电切袢及镜鞘机械撬剥, 扩大中叶外科包膜平面, 并向左右侧叶外科包膜扩展, 尖部尿道黏膜做锐性切开, 以此方法分别将中叶、左右侧叶向膀胱颈部完整剜除并将组织推入膀胱, 边剜除边止血。使用组织粉碎器将剜除的腺体粉碎吸出, 术毕留置F22三腔尿管膀胱持续冲洗。

1.4 观察指标

收集各组患者术前、围术期及术后随访的各项指标进行比较。其中, 术前指标包括：年龄、身体质量指数（body mass index, BMI）、前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）、前列腺重量、膀胱剩余尿量（post voiding residual urine, PVR）及最大尿流率（maximum urinary flow rate, Qmax）等; 围手术期指标包括：手术时间、血红蛋白量、血清钠、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、平均住院日等; 术后指标包括：PVR、Qmax、国际前列腺症状评分表（international prostate symptom score, IPSS）、生活质量评分（quality of life, QOL）等。并对患者术后1、3、6个月进行随访, 将收集到的数据与术前进行对比分析。

1.5 统计学方法

本研究相关的数据资料采用SPSS 20.0进行分析处理。计数资料以例数（或百分数）表示, 采用χ 2检验进行数据分析; 计量资料以$\bar{x}± s$表示, 采用方差分析进行数据分析。多组样本之间均数的两两比较采用SNK法。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术前一般情况

因各种原因导致部分患者失访, HoLEP组、TURP组及PKEP组完成随访的患者分别为48例、45例及47例。HoLEP组、TURP组及PKEP组患者术前一般情况的比较结果见表1, 三组患者间各指标的差异无统计学意义（P> 0.05）。

表1 三组患者术前一般情况比较
2.2 三组患者围术期及术后早期结局

HoLEP组、TURP组及PKEP组患者围术期及术后早期结局的比较结果见表2和表3。在手术时间方面, TURP组用时最短, 但三组患者平均手术时间之间无显著差异（F=0.820, P=0.442）; 在血红蛋白量及血清钠方面, 在术前及术后三组患者之间无显著差异; 然而, 与术前相比, HoLEP组术后的血红蛋白量及血清钠水平没有明显降低, 而TURP组及PKEP组的血红蛋白量及血清钠水平显著降低; 在膀胱冲洗时间、尿管留置时间及平均住院日方面, 三组患者之间有显著差异（P< 0.05）。

表2 三组患者围术期及术后早期结局比较表
表3 三组患者围术期及术后血红蛋白量和血清钠的比较
2.3 三组患者术中及术后并发症发生情况

HoLEP组、TURP组及PKEP组患者术中及术后并发症的发生情况见表4。HoLEP组无术中输血及TURS患者, TURP组有6例患者术中输血、3例发生TURS, PKEP组有5例患者术中输血、1例发生TURS; 三组之间术中输血有显著差异（P< 0.05）。随访期间, 三组患者在术后感染、尿道狭窄及二次手术率之间差异无统计学意义（P> 0.05）。

表4 三组患者术中及术后并发症比较表 %（n）
2.4 三组患者疗效评价指标的比较结果

HoLEP组、TURP组及PKEP组患者疗效评价指标的比较结果见图1。三组患者均无死亡等严重并发症发生。与术前相比, 三组患者在术后1、3及6个月的Qmax（图1A）都有明显提升; 其中, HoLEP组提升的幅度大于TURP组及PKEP组, 且差异有统计学意义（P< 0.05）。三组患者在术后1、3及6个月的PVR（图1B）、IPSS评分（图1C）和QOL评分（图1D）较术前相比有明显下降, 且差异有统计学意义（P< 0.05）; 其中, HoLEP组下降的幅度大于TURP组及PKEP组。

图1 三组患者疗效评价指标的比较
A：三组患者Qmax的比较; B：三组患者PVR的比较; C：三组患者IPSS的比较; D：三组患者QOL的比较

3 讨论

随着人们物质生活的丰富及人均寿命的延长, BPH的发病率不断升高[11]。BPH因前列腺体积增大, 逐步引起一系列下尿路梗阻症状, 如：尿急、尿频、排尿费力、排尿迟缓、尿失禁等[12]。症状较轻的BPH患者, 可以通过口服α -受体阻滞剂和5α 还原酶抑制剂等药物进行治疗或定期到医院复查[2]。而对于症状较重的BPH患者, 应尽早采取手术治疗, 缓解下尿路梗阻症状[13]。

TURP被公认是手术治疗BPH的“ 金标准” , 但该术式存在围术期出血多、复发率高、术后尿失禁、电切综合征（TURS）发生率高、切除不彻底等诸多缺点[14, 15]。PKEP模拟开放耻骨上前列腺摘除时术者手指的作用原理, 经尿道以电切袢及镜鞘逆行将前列腺沿外科包膜剥离, 前列腺组织切除比TURP更干净, 但该手术存在损伤尿道外括约肌、对周围组织的热损伤深度大、范围广等缺点[16, 17]。近年来, 随着科学技术的发展, HoLEP逐渐应用于BHP的治疗[18]。HoLEP利用钬激光能量模拟开放耻骨上前列腺摘除时术者手指的作用, 能完整并彻底地将腺体剥离, 且具有前列腺组织切除彻底、对周围组织损伤小、止血效果好、不引起低钠血症等优点, 得以在临床广泛开展[19]。据王建文等[20]的研究报道, HoLEP的出血更少, 本研究与上述报道一致, HoLEP组术后的血红蛋白量及血清钠水平较术前没有明显降低（P> 0.05）, 而TURP组及PKEP组的血红蛋白量及血清钠水平有显著降低（P< 0.05）。

在三种术式中, HoLEP及PKEP均采用剜除法, 全程于前列腺外科包膜内将前列腺增生部分完整剜除, 可以在前列腺外科包膜平面对进入前列腺组织的血管由根部进行凝固止血处理, 避免了TURP中由前列腺尿道表面往深部进行多次切割, 导致同一血管被多次切断的情况, 因而减少了术中出血及冲洗液被重吸收。但是, HoLEP及PKEP剜除原理并不相同, HoLEP充分利用钬激光的性能进行切割及爆破, 从而实现剜除, 且在剜除的同时利用激光能量能进行实时止血, 甚至在血管出血前进行预止血。而PKEP剜除前列腺主要利用电切襻及镜鞘的钝性推剥, 易同时钝性扯断多根血管, 导致出血量及冲洗液吸收量较HoLEP多。综上所述, 这可能是HoLEP组患者在膀胱冲洗时间、尿管留置时间及平均住院日等均较TURP及PKEP组短的重要原因。

HoLEP、TURP及PKEP三组患者术后的Qmax、PVR、IPSS评分和QOL评分等指标均较术前有显著改善（P< 0.05）, 由此可以推断, 三组患者术后治疗效果较术前都有较大改善, 而其中HoLEP组的改善幅度最大。尽管闻竹等[21]学者的单中心回顾性研究显示, HoLEP在Qmax、PVR、IPSS评分和QOL评分等与TURP相比差异无统计学意义, 但我们的研究表明, HoLEP组术后改善幅度最大。在三种术式中, HoLEP及PKEP术将前列腺增生部分完整剜除, 较TURP切除更彻底。HoLEP及PKEP均可完整保留膀胱颈部的肌性组织, 因而保留了更多尿道内括约肌功能, 避免了TURP术中需将膀胱颈切开而破坏内括约肌的完整性, 损害其功能的弊端。而HoLEP手术在剜除前列腺时, 交替利用钬激光的爆破、切割作用, 结合镜鞘轻微的撬拨作用提供适当张力, 避免使用过度的物理性损伤, 从而尽可能地减少PKEP中以前列腺尖部尿道作为支点反复用器械钝性撬拨来寻找前列腺包膜并推开增生腺体, 对尿道外括约肌造成的机械性损伤。对于前列腺增生手术, 术中处理好尖部就可以更好地保护尿道括约肌, 钬激光工作过程中主要被水吸收, 组织穿透深度仅为0.5 mm, 超过此距离, 激光能量会随水消散, 不会导致大范围的组织损伤[22]。应用于HoLEP时, 我们在前列腺尖部尿道黏膜利用钬激光进行锐性切开, 尽量减少牵拉, 并尽可能多地保留尿道黏膜, 能更好地避免损伤尿道外括约肌。同时, 也正因为钬激光组织的穿透深度远远小于等离子电切环组织穿透深度, 在沿着前列腺外科包膜平面处进行剜除、切割、止血操作时, HoLEP相对TURP及PKEP更不容易对前列腺包膜以及尿道外括约肌造成损伤。因此, 本研究当中HoLEP组患者术后上述各项指标较TURP组及PKEP组患者改善幅度更大。

综上所述, HoLEP可以更安全有效地治疗BPH, 且在近期疗效方面更优。当然, 该结论仅为本单位单中心研究结论, 不足在于入组病例数有限, 随访时间不够长, 今后需要增加入组病例数, 延长随访时间, 以进一步验证本研究的结论, 并且评估三种术式的长期疗效。

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