引用本文
周六化, 许露伟, 徐郑, 窦全亮, 贾瑞鹏. “三叶法”直出绿激光汽化剜切术治疗良性前列腺增生[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 411-414.
ZHOU Liuhua, XU Luwei, XU Zheng, DOU Quanliang, JIA Ruipeng. Treatment of benign prostatic hyperplasia with three lobes based transurethral greenlight vaporization and enucleation of the prostate. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 411-414.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.011
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“三叶法”直出绿激光汽化剜切术治疗良性前列腺增生
周六化1, 许露伟1, 徐郑1, 窦全亮1, 贾瑞鹏1
1南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）泌尿外科 210006 南京
通信作者：贾瑞鹏,ruipengj@163.com
收稿日期: 2020-03-23
摘要

目的： 探讨“三叶法”经尿道直出绿激光汽化剜切术（TVEP）在良性前列腺增生（BPH）治疗中的有效性及安全性。方法： 回顾分析2016年1月–2018年12月收治838例BPH患者资料,其中行“三叶法”TVEP治疗者623例,行经尿道前列腺切除术（TURP）者215例。两组患者的年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）比较均差异无统计学意义（ P>0.05）。分别比较两组手术时间、手术前后血红蛋白及血清钠的变化、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间等指标,以及术中、术后手术并发症发生率、术前和术后3个月的IPSS评分、QOL、Qmax、PVR等变化。结果： 两组手术均顺利完成。TVEP组与TURP组的手术时间比较差异无统计学意义（ P>0.05）,TVEP组手术前后血红蛋白减少量、血清钠减少量、术后膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间、术中和术后总体并发症发生率均明显低于TURP组,两组比较均差异有统计学意义（ P<0.05）。术后3个月,两组IPSS、QOL、Qmax和PVR比较均差异无统计学意义（ P>0.05）,但是,两组数据均较术前明显改善（ P<0.05）。结论： 采用“三叶法”直出绿激光汽化剜切术治疗BPH,技术操作简捷易控,可最大程度地切除增生的前列腺组织,具有疗效好、出血少、安全性高、风险低、恢复快等优点,值得推广。

关键词: 良性前列腺增生; 绿激光; 三叶法; 经尿道前列腺切除术
中图分类号:R697 文献标志码:A
Treatment of benign prostatic hyperplasia with three lobes based transurethral greenlight vaporization and enucleation of the prostate
ZHOU Liuhua1, XU Luwei1, XU Zheng1, DOU Quanliang1, JIA Ruipeng1
1Department of Urology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China
Corresponding author： JIA Ruipeng, ruipengj@163.com
Abstract

Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of three lobes based transurethral greenlight vaporization and enucleation of the prostate （TVEP） for the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods： A retrospective analysis was performed on 838 patients with BPH who underwent three lobes based TVEP （ n=623） or transurethral resection of the prostate （TURP, n=215）. Between the two groups, there was no significant difference in preoperative clinical data, including the average age, prostate weight, international prostate symptom score （IPSS）, quality of life score （QOL）, maximum urinary flow rate （Qmax）, and postvoid residual urine （PVR） （ P > 0.05）. The mean operative time, changes of hemoglobin and serum sodium before and after the operation, postoperative bladder irrigation, catheter indwelling duration, and hospital stay were recorded. In addition, the complications, pre- and 3 months post-operative IPSS, QOL, Qmax, and PVR were monitored.Results： The operation was completed successfully in both groups. In the TVEP group, patients received three lobes based TVEP in the middle and bilateral leaves of the prostate respectively. There was no significant difference in the mean operation time between the two groups （ P > 0.05）. The changes of hemoglobin and serum sodium before and after the operation, postoperative bladder irrigation duration, catheter indwelling duration, hospital stay, and complication rate in the TVEP group were significantly reduced as compared with those in the TURP group （ P < 0.05）. There was significant improvement of IPSS, QOL, Qmax, and PVR in the two groups at 3rd month after surgery, while no significant difference was found between the two groups （ P > 0.05）.Conclusions： Three lobes based TVEP, which is simple and easy, is safe and effective for the treatment of BPH with a maximum excision of the hyperplastic prostate tissue. It is a minimally invasive surgery with better efficacy, less intraoperative bleeding, higher security, lower risk, and quicker recovery for the patients, which deserves to be popularized.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; greenlight; three lobes method; transurethral resection of the prostate

目前, 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）仍是手术治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）的“ 金标准” , 但却存在创伤大、出血风险高、恢复时间长、并发症多等缺陷。近年来, 绿激光技术在前列腺手术中得到广泛应用, 具有出血少、恢复快、安全性高等优点[1]。但采用非接触式侧出绿激光的选择性前列腺汽化术（photoselective vaporization of prostate, PVP）的手术时间较长、效率低, 不易彻底切除增生腺体。我中心采用“ 三叶法” 经尿道直出绿激光汽化剜切术（transurethral greenlight vaporization and enucleation of the prostate, TVEP）治疗BPH取得良好效果。现对接受TVEP和TURP治疗的患者临床数据进行回顾分析, 探讨“ 三叶法” TVEP的临床疗效及安全性。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取2016年1月– 2018年12月入住南京医科大学附属南京医院泌尿外科行前列腺微创手术患者838例, 根据手术方式不同, 将患者分为TVEP组和TURP组。其中TVEP组623例, TURP组215例。纳入标准：存在明确的下尿路梗阻症状; 前列腺彩超提示前列腺体积增大; 最大尿流率≤ 15 mL/min、IPSS评分≥ 8分、保守治疗失败; 经前列腺特异性抗原检测、直肠指检、穿刺活检排除前列腺癌。排除标准：明确诊断为前列腺癌; 有尿道狭窄病史; 考虑为神经源性膀胱者; 有严重的心肺功能障碍、或凝血功能显著异常等内科疾病者。两组患者的术前一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）（表1）。

表1 两组患者的术前一般资料比较
1.2 手术方法

所有患者均采用全麻或者蛛网膜下腔麻醉, 取截石位。经尿道置入膀胱镜确认精阜至膀胱颈长度、前列腺突入膀胱程度、双侧输尿管开口位置。

TVEP组：应用北京瑞尔通激光科技有限公司的直出绿激光治疗系统, 以无菌生理盐水作为术中灌洗液。采用接触式“ 三叶法” TVEP进行手术操作, 按以下7步进行：①设定汽化功率为80 W, 依次对前列腺各叶表面进行快速刷照, 形成浅凝固层, 再以20~30 W的电凝功率烧灼前列腺表面的曲张血管; ②将汽化功率调节为120~160 W, 从膀胱颈至精阜, 分别在前列腺5点和7点位置进行汽化切割形成一条深达前列腺包膜、宽约0.5 cm的标志沟, 将前列腺切割为三叶; ③以膀胱颈、精阜和两条标志沟为界, 采用紧贴包膜层的分条块汽化切割法处理前列腺中叶, 中叶突入膀胱者需避免损伤输尿管开口; ④采用分块汽化切割法, 从精阜平面开始至膀胱颈位置, 逆时针逐层逆行切除前列腺左侧叶, 深达包膜。处理尖部时需将汽化功率降至80 W, 避免损伤尿道括约肌; ⑤顺时针以同法切除右侧叶; ⑥在12点处平精阜水平逆行汽化切除残留的增生腺体至膀胱颈; ⑦修平创面, 尤其是膀胱颈部创面, 彻底止血, 冲洗出切除的前列腺组织。充盈膀胱后撤镜并进行排尿实验, 若结果满意, 留置F18~20三腔气囊尿管, 若前列腺前后径较长则予以适当牵拉, 并使用无菌生理盐水持续冲洗。

TURP组：使用德国Storz电切镜于直视下进镜, 观察精阜、前列腺和膀胱, 以5%甘露醇为术中灌洗液, 电切、电凝功率分别为120 W和80 W。明确解剖标志, 逐层切除前列腺中叶及两侧叶组织, 深达包膜, 边切割边止血, 并使用Ellik球冲洗出组织碎块。确认创面无活动性出血后撤镜, 留置F18~20三腔气囊尿管, 适当牵拉, 并使用无菌生理盐水持续冲洗。

1.3 评价指标

分别比较两组手术时间、手术前后血红蛋白浓度及血清钠浓度变化、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间等指标, 以及术中、术后手术并发症发生率、术前和术后3个月的IPSS、QOL、Qmax、PVR等变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理, 计数资料以 x¯±s表示, 组间比较采用t检验, 对于非正态分布的计数资料则采用非参数秩和检验, 计量资料以率表示, 组间比较采用χ 2检验, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 围手术期观察指标

TVEP组与TURP组的手术时间比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 但TVEP组的手术前后血红蛋白浓度减少值、血清钠浓度减少值、术后膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间均显著低于TURP组, 差异有统计学意义（P< 0.01）（表2）。

表2 两组患者围手术期相关指标 $\bar{x}± s$
2.2 术后3个月观察指标

术后3个月对两组患者随访, IPSS、QOL、Qmax、PVR与术前数据比较, 均明显改善（P< 0.001）, 但组间比较差异无统计学意义（P> 0.05）（表3）。

表3 两组患者术后3个月相关指标 $\bar{x}± s$
2.3 并发症情况

两组病例均顺利完成手术, 术后1周内共有546例（58.5%）发生轻度排尿不适, 经口服抗感染药物等治疗后, 均在术后2周内获得改善。TVEP组术后并发症发生情况：继发出血2例, 尿路感染4例, 排尿困难7例, 短暂性尿失禁4例, 尿道狭窄1例, 总体发生率2.9%。TURP组术后并发症发生情况：继发性出血3例, 尿路感染3例, 排尿困难6例, 短暂性尿失禁3例, 尿道狭窄2例, 总体发生率7.9%。两组间的总体发生率比较, 差异有统计学意义（P< 0.05）。

3 讨论

由于BPH具有进展性特征, 多数患者经历观察等待、药物治疗后, 最终仍需手术治疗。多年来, TURP被认为是BPH外科手术的金标准, 但TURP仍存在难以克服的并发症, 如电切综合征、出血等[2]。近些年来, 钬激光、绿激光、2 μ m激光等各种激光技术逐渐应用于BPH的微创治疗, 显著降低了各种并发症的发生率, 且能与TURP的临床疗效相媲美[3]。因此, TURP的“ 金标准” 地位已逐渐受到挑战[4]。

绿激光波长532 nm, 为一种绿色可见光, 其激光能量可被前列腺组织中的氧合血红蛋白选择性吸收, 但不易被水吸收, 被称为“ 选择性光” 。绿激光在软组织中的穿透深度仅达0.8 mm, 能将激光能量局限于浅表组织内, 从而可高效地汽化组织。此外, 由于激光可选择性地被前列腺组织中的氧合血红蛋白吸收, 手术创面相应地形成了1~2 mm深的凝固层, 可有效封闭血管, 发挥止血作用, 既有利于维持清晰的手术操作视野, 又能减少不必要的液体吸收, 极大地降低了术中、术后并发症的发生率[5, 6]。目前普遍采用的PVP术式, 主要用侧出绿激光非接触汽化增生的前列腺腺体, 操作相对简单、学习曲线短, 手术安全性高、创伤小、并发症少、术后恢复快[7, 8], 但汽化效率低、手术时间较长、镜面和镜鞘损坏率高, 且由于组织已被汽化, 难以获取组织送病理检查, 有漏诊前列腺癌的风险[9]。

针对PVP术式的上述不足, 我们中心基于前列腺的解剖特征, 进行相应的技术改进, 应用接触式直出激光开展了以前列腺5、7点为分界的“ 三叶法” TVEP。它具有以下优势：①该术式在常规汽化的基础上融入了切割技术, 可对增生腺体进行分条块汽化切割, 显著提高了手术效率; ②5、7点为前列腺两侧叶与中叶的交界处, 易找到前列腺包膜, 可从包膜层面最大程度地切除增生的腺体, 提高了手术效果[10]; ③对于大体积的前列腺, 从5、7点处打开的标志沟可作为进水通道, 有利于术中冲洗以保证术野清晰; ④“ 三叶法” TVEP还充分应用了绿激光在止血方面的优势：一方面, 在手术开始时即采用低功率激光在前列腺表面形成凝固层, 可避免因前列腺表面出血而影响手术视野; 另一方面, 采用绿激光在5、7点处汽化切割形成标志沟的同时, 还有效地封闭了前列腺的血管束, 最大程度地减轻术中出血, 减少止血操作, 提高了手术效率。因此, “ 三叶法” TVEP可有效地提高手术效率和临床疗效, 保证手术安全, 有利于患者术后早期恢复。

既往研究表明, 采用低功率（80 W）直出绿激光进行三叶法前列腺剜除术, 在显著改善患者排尿症状的同时, 还具有疼痛程度轻、手术时间短、失血量少, 以及术后恢复快等优势[11]。本研究中, 我们采用较大功率（120~160 W）直出绿激光, 通过“ 三叶法” 前列腺汽化剜切术治疗前列腺增生。结果表明, 应用“ 三叶法” TVEP或TURP均能有效治疗BPH, 改善患者的IPSS、QOL、Qmax和PVR。然而, 与TURP相比, “ 三叶法” TVEP可有效缩短术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间等, 并可有效地减少术中、术后出血比率, 对血清钠浓度影响小, 进而降低术后并发症的发生率, 加速术后康复, 因而具有更高的手术安全性。

综上所述, 采用“ 三叶法” TVEP治疗BPH, 技术操作简捷易控, 可极大程度切除增生的前列腺腺体, 具有疗效好、出血少、安全性高、风险低、恢复快等优点, 是一种值得推广的BPH微创手术治疗方法。

参考文献
[1] ELHILALI MM, ELKOUSHY MA. Greenlight laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: evidence from rand omized controlled studies. Transl Androl Urol, 2016, 5(3): 388-392. [本文引用:1]
[2] 杜国伟, 熊晶, 陈赵, 等. 前列腺增生合并组织学前列腺炎患者的临床特征及术后并发症分析. 现代泌尿外科杂志, 2020, 25(7): 596-600. [本文引用:1]
[3] 杨国胜. 多种激光在经尿道前列腺手术中的应用经验. 中华泌尿外科杂志, 2020, 41(6): 405-407. [本文引用:1]
[4] 刘春晓. 传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准. 现代泌尿外科杂志, 2012, 17(3): 298-299. [本文引用:1]
[5] ELKHALIL H, ALSHARE A, SHAFIRSTEIN G, et al. A three-dimensional transient computational study of 532-nm laser thermal ablation in a geometrical model representing prostate tissue. Int J Hyperthermia, 2018, 35(1): 568-577. [本文引用:1]
[6] AL-ANSARI A, YOUNES N, SAMPIGE VP, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a rand omized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol, 2010, 58(3): 349-355. [本文引用:1]
[7] LIU X, YUAN F, XUE MD B. GreenLight XPS 180-W laser vaporization of prostate in High-Risk elderly patients: a Single-Center experience. Photobiomodul Photomed Laser Surg, 2020, 38(6): 380-384. [本文引用:1]
[8] SANDHU JS, JY L, DAS AK. Photoselective vaporization of the prostate: application, outcomes and safety. Can J Urol, 2019, 26(4 Suppl 1): 8-12. [本文引用:1]
[9] 曲华伟, 刘辉, 刘京生, 等. 160 W直束绿激光剥离汽化术治疗良性前列腺增生症. 泌尿外科杂志(电子版), 2015, 7(3): 43-46. [本文引用:1]
[10] 杨国胜, 陈波特, 邱晓拂, 等. 基于外科包膜间层平面直出激光推铲式汽化切剜术治疗<80g良性前列腺增生1008例报告. 中华泌尿外科杂志, 2018, 39(2): 109-113. [本文引用:1]
[11] 黄邦高, 黄新冕, 杨运北, 等. 低功率直出绿激光汽化剜除术治疗体积>90ml前列腺增生的疗效. 中华泌尿外科杂志, 2020, 41(7): 522-526. [本文引用:1]