引用本文
王鹏, 冷国雄, 权良明. 经尿道钬激光整块切除术对非肌层浸润性膀胱癌的疗效观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 406-410.
WANG Peng, LENG Guoxiong, QUAN Liangming. Efficacy of transurethral holmium laser en-bloc resection for non-muscular invasive bladder cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 406-410.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.010
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经尿道钬激光整块切除术对非肌层浸润性膀胱癌的疗效观察
王鹏1, 冷国雄1, 权良明1
1黄山市人民医院泌尿外科 245000 安徽黄山
通信作者：冷国雄,hslgx@sohu.com
收稿日期: 2020-04-03
摘要

目的： 探讨经尿道钬激光膀胱肿瘤整块切除术（HoLERBT）与经尿道膀胱肿瘤等离子电切术（TUPKBT）对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的疗效差异。方法： 选取102例NMIBC患者,根据手术方法进行分组,其中52例行HoLERBT术的患者为HoLERBT组,50例行TUPKBT术的患者为TUPKBT组,对比两组的手术时长、血红蛋白下降量、切除病灶含肌层率、术后并发症情况及2年复发率。观察两组手术前后血清CYFRA21-1及尿NMP-22水平差异。结果： 与TUPKBT组比较,HoLERBT组手术时长、尿管留置时间、住院时间均明显缩短（ P<0.05）;HoLERBT组闭孔神经反射、并发症发生率以及复发率也明显降低（ P<0.05）。经病理检测,HoLERBT组切除组织的含肌层率明显高于TUPKBT组（ P<0.05）。术后3个月,两组血清CYFRA21-1及尿NMP-22水平均显著降低,其中HoLERBT组血清CYFRA21-1及尿NMP-22水平较TUPKBT组更低（ P<0.05）。结论： HoLERBT治疗NMIBC的效果显著,术后恢复快,可有效降低肿瘤标志物水平,减少并发症发生率及复发率。

关键词: 经尿道; 整块切除术; 非肌层浸润性膀胱癌; 疗效; 肿瘤标志物
Efficacy of transurethral holmium laser en-bloc resection for non-muscular invasive bladder cancer
WANG Peng1, LENG Guoxiong1,*, QUAN Liangming1
1Department of Urology, Huangshan People's Hospital, Huangshan 245000, China
Corresponding author： LENG Guoxiong, hslgx@sohu.com
Abstract

Objective： To investigate the differences in curative effect between transurethral en-bloc resection of bladder tumor （HoLERBT） and transurethral plasmakinetic resection of bladder tumor （TUPKBT） for non-muscular invasive bladder cancer （NMIBC）.Methods： 102 patients with NMIBC were selected for surgical treatment. According to the surgical methods, 52 patients who were treated with HoLERBT served as HoLERBT group and 50 patients who were treated with TUPKBT served as TUPKBT group. The length of operation, reduction of hemoglobin, rate of muscle layer in excised lesions, postoperative complications and 2-year recurrence rate between two groups were compared. The serum levels of Cyfra21-1 and urine NMP-22 were observed before and after operation.Results： Compared with TUPKBT group, the operation duration, urinary catheter indwelling time and hospital stay in HoLERBT group were significantly shortened （ P< 0.05）. The obturator nerve reflex, complication rate and recurrence rate were also significantly reduced in HoLERBT group （ P< 0.05）. By pathological examination, the rate of muscle layer in resected tissue of HoLERBT group was significantly higher than in TUPKBT group （ P< 0.05）. Three months after the operation, the levels of serum Cyfra21-1 and urine NMP-22 in two groups were significantly reduced, and those in the HoLERBT group were significantly lower than in TUPKBT group （ P< 0.05）.Conclusion： The effect of HoLERBT on NMIBC is significant, the postoperative recovery is fast, the tumor marker level can be effectively reduced, and the complication and recurrence rate can be reduced.

Keyword: transurethral; en-bloc resection; non-muscular invasive bladder carcinoma; curative effect; tumor marker

非肌层浸润性膀胱癌（non-muscular invasive bladder carcinoma, NMIBC）是一种常见的膀胱肿瘤类型, 占膀胱癌发生率的70%~80%[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）是目前NMIBC的常用手术方式, 但其不仅会破坏肿瘤的完整性, 影响病理标本的检测, 同时还会增加电切综合征、电解质紊乱等并发症的发生风险[2]。等离子电切术（plasmakinetic resection of bladder tumor, PKBT）利用双极电极产生的高频电流, 激发生理盐水产生等离子体, 然后对组织进行电切和电凝, 不仅能降低电切综合征、电解质紊乱等并发症, 还具有清晰视野, 能够更为准确把握切割深度[3]。膀胱肿瘤整块切除术（transurethral holmium laser En-bloc resection of bladder tumor, HoLERBT）是近年来被广泛推广的膀胱癌治疗术式, 其切割精确度高, 采取完整切除瘤体的方式, 可获取完整的病理标本, 便于准确判断肿瘤分期和浸润程度, 同时也降低肿瘤细胞的散播和种植[4]。我们分析2015年1月– 2018年4月收治102例NMIBC患者临床资料, 根据手术方法分为膀胱肿瘤整块切除（HoLERBT组）和经尿道膀胱肿瘤等离子电切（transurethral plasmakinetic resection of bladder tumor, TUPKBT）（TUPKBT组）, 对比两组治疗效果, 探讨两种术式的术后复发率及其对患者肿瘤因子的影响, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入标准：①2015年1月– 2018年4月在本院接受手术治疗, 且经术后病理检测确诊为NMIBC[5]; ②病理分期为Ta~T1期, 无淋巴结转移; ③术前未接受任何治疗; ④严格依从医嘱接受治疗; ⑤临床病理资料完整; ⑥研究方案经医学委员会审批, 所有患者及家属均知情同意。

排除标准：①心肝肾等功能异常者; ②因尿道结石、前列腺增生、尿道狭窄, 无法置入电切镜者; ③其他部位肿瘤疾病者; ④患者凝血功能异常、或患有免疫系统疾病; ⑤精神障碍, 不配合治疗者; ⑥剔除临床资料不全或随访资料缺失者, 剔除组间偏倚和混杂病例。

本研究共筛选出102例符合上述标准的患者作为研究对象, 其中男77例, 女25例, 年龄30~84岁, 平均（55.16± 12.92）岁。TNM分期：Ta期57例, T1期45例; 单发肿瘤74例, 多发肿瘤28例; 肿瘤直径：0.8~3.0 cm, 平均（1.85± 0.52）cm。根据手术方法将患者分为两组, 其中接受钬激光HoLERBT术的患者52例为HoLERBT组, 接受TUPKBT术的患者50例为TUPKBT组, 两组患者基础资料比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表1。

表1 两组基础资料比较
1.2 手术方法

1.2.1 HoLERBT组 应用科医人100 W钬激光碎石机（科医人公司, 型号：P100W, 美国）, 光纤直径550 μ m, 功率设定为50~80 W, 能量设定为1.0~1.5 J, 频率设定为30~40 Hz, 以注射用生理盐水为冲洗液。对患者采取腰麻, 取截石位, 置入膀胱镜, 观察肿瘤大小、形态, 数目及与双侧输尿管开口关系等情况以确定切除顺序及方法。由钬激光手柄操作孔置入钬激光光纤, 依据瘤体范围以及切除或止血需求, 调整激光工作功率, 在距离肿瘤基底外1.0~1.5 cm处切开膀胱黏膜, 边切割边钝性剥离瘤体, 切除深度达肌层, 整块切除肿瘤组织。对瘤体周围2 cm内膀胱黏膜进行钬激光灼烧, 确定无活动性出血。切除完成后从镜鞘内冲出瘤体病理标本送检; 肿瘤体积偏大时则利用异物钳将切除的瘤体取出; 若瘤体特别大, 则使用钬激光将瘤体切成数块取出。术毕留置F20三腔尿管并接生理盐水持续冲洗。术后采取吉西他滨定期灌注化疗, 取1 g吉西他滨（豪森药业, 国药准字H20030105）溶于50 mL注射用水中, 常温状态下进行膀胱灌注, 每10 min变换体位; 每周灌注1次, 治疗8次后改为每周1次, 总疗程1年。

1.2.2 TUPKBT组 应用司迈等离子电切镜（珠海市司迈科技有限公司, 型号：SM10, 中国）, 电切功率140 W, 电凝功率120 W, 以注射用生理盐水为冲洗液。对患者采取腰麻, 取截石位, 于膀胱镜下观察肿瘤大小、形态, 数目及与双侧输尿管开口关系等情况, 采用等离子电切袢从瘤体顶部自上而下切除, 最后切除肿瘤基底部和周围2 cm范围内的膀胱组织, 深度至正常肌层组织。创面采用电凝止血。将切除的瘤体冲洗出膀胱, 收集后送病理检查。术毕留置F20三腔尿管并接生理盐水持续冲洗。术后膀胱灌注化疗方案与HoLERBT组相同。

1.3 观察指标

统计两组手术时长、尿管留置时间、术后住院时间、血红蛋白下降值及切除组织含肌层率; 记录患者住院期间膀胱穿孔、泌尿系统感染、术后出血及血块积存等手术并发症情况以及治疗后2年复发率。采集术前及术后3个月空腹静脉血3 mL, 以3 000 r/min离心（离心机半径为8 cm）取血清, 采用化学发光法测定血清细胞角蛋白19片段（Cytokeratin 19 fragment CYFRA21-1, CYFRA21-1）水平; 留取术前及术后3个月患者晨起中段尿100 mL, 采用酶联免疫法测定尿NMP-22水平, 检测试剂均购于美国Matritech公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计分析, 计量资料以 x¯±s表示, 组间比较采用单因素方差分析或t检验; 计数资料以例数（百分率）表示, 组间比较采用χ 2检验; 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组围手术期资料比较

HoLERBT组手术时长、尿管留置时间和住院时间较TUPKBT组均缩短, 差异有统计学意义（P< 0.05）; HoLERBT组血红蛋白下降值与TUPKBT组相比, 差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。

表2 两组围手术期资料比较
2.2 两组术后并发症比较

HoLERBT组术后闭孔神经反射发生率及并发症总发生率较TUPKBT组均降低, 差异有统计学意义（P< 0.05）; HoLERBT组膀胱穿孔、泌尿系感染及凝血块积存发生率与TUPKBT组比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较 n(%)
2.3 两组切除组织含肌层率和复发率比较

两组术后病理检查结果显示, HoLERBT组切除标本含肌层率为100%（52/52）, TUPKBT组病理标本含肌层率为78.00%（39/50）, HoLERBT组切除组织含肌层率较TUPKBT组明显升高（P< 0.05）; HoLERBT组术后1年及术后2年复发率较TUPKBT组也明显降低, 差异有统计学意义（P< 0.05）。见表4。

表4 两组术后切除组织含肌层率和复发率比较 % (n)
2.4 两组血清Cyfra21-1及尿NMP-22水平比较

术前, HoLERBT组患者血清Cyfra21-1及尿NMP-22水平与TUPKBT组相比, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 术后3个月, 两组血清Cyfra21-1及尿NMP-22水平均显著降低, 其中HoLERBT组血清CYFRA21-1及尿NMP-22水平较TUPKBT组更低, 差异有统计学意义（P< 0.05）。见表5。

表5 两组血清CYFRA21-1及尿NMP-22水平比较 $\bar{x}± s$
3 讨论

NMIBC是一种侵犯膀胱黏膜或黏膜下层的膀胱肿瘤, 发病率呈明显上升趋势。TURBT是目前治疗NMIBC的金标准, 但其容易造成闭孔神经反射、膀胱穿孔、电解质紊乱等并发症, 且肿瘤病灶在高温烧灼下会形成焦痂, 影响术后病理检测[6, 7]。

TUPKBT术是在高频电流下将生理盐水激发为高能等离子体, 作用于组织分子间的有机键, 使其降解、破碎、气化, 从而达到电切和电凝效果[8]。TUPKBT术切割局部温度较低, 热损伤小, 切除效果也较好; 且TUPKBT术以注射用生理盐水为冲洗液, 不易引起电解质紊乱, 也会降低电切综合征的发生率[9]。但TUPKBT术采取的是分块切割方式, 容易造成肿瘤细胞在膀胱内种植和播散, 存在较高的术后复发风险[10]。

HoLERBT是遵循肿瘤手术中“ 无瘤原则” 产生的一种精准外科手术方案, 能保留膀胱肿瘤的完整性, 便于术后获取准确的病理分期; 另外, HoLERBT术还可以避免肿瘤组织的种植和转移, 有助于改善患者预后[11]。钬激光为脉冲式固态激光, 具有精准切割和有效止血的功能, 术中使用钬激光首先在肿瘤外2 cm处对正常膀胱黏膜进行环形切割, 然后切割黏膜下层直至肌层, 配合光纤的挑、拨进行剥离, 最后切除肿瘤蒂部, 从而达到彻底切除的目的[12, 13]。HoLERBT术具有出血少、视野清晰、切除完全等优点, 不会引起闭孔神经反射, 尤其适合老年患者以及安装有心脏起搏器者[14]。本研究中, HoLERBT组手术时长、尿管留置时间和住院时间较TUPKBT组均缩短, HoLERBT组术后病理组织含肌层率明显高于TUPKBT组, HoLERBT组闭孔神经反射发生率、术后1年和2年复发率均较对照组明显降低, 表明HoLERBT术对肿瘤组织的切除更为完整, 可有效缩短患者术后恢复时间, 减少闭孔神经反射等并发症, 降低术后复发风险。HoLERBT组中出现膀胱穿孔1例, 可能是由于瘤体干扰视野, 术者为保证肿瘤切除的完整性, 过度切割所致, 在今后治疗过程中应密切注意。

肿瘤标志物是肿瘤性疾病诊断和病情转归评估的重要参考指标, Cyfra21-1是上皮性细胞中一种酸性蛋白, 在体液中含量极低, 多以寡聚物形式存在; 当上皮细胞发生癌变时, Cyfra21-1被释放进入血液, 故血清CYFRA21-1可作为膀胱癌、卵巢癌等上皮性恶性肿瘤诊断的参考指标[15, 16]。NMP-22作为一种核基质蛋白, 膀胱细胞恶变时, NMP-22表达量明显升高; 细胞凋亡后, NMP-22以可溶性片段形式进入尿液, 故尿NMP-22是目前膀胱癌排查的重要手段[17]。本研究结果显示, HoLERBT组术后血清Cyfra21-1及尿NMP-22水平较TUPKBT组更低, 提示HoLERBT术能够有效下调肿瘤标志物水平, 控制肿瘤的进展和复发。分析其原因可能为HoLERBT术对肿瘤的切除较为彻底, 肿瘤病灶的残留率低, 从而降低了复发风险; 另外, HoLERBT术采取整块切除, 不破坏肿瘤完整性, 防止肿瘤细胞的散播和转移。

综上所述, HoLERBT术是治疗NMIBC的一种安全有效的术式, 可以提高膀胱肿瘤切除的完整性, 避免闭孔神经反射的发生, 降低术后复发风险和下调肿瘤标志物水平, 具有良好的临床应用价值。

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