引用本文
龚道静, 陈晓波, 廖陈曾, 董自强. 腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术的疗效分析及应用体会（附11例报告）[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 391-394.
GONG Daojing, CHEN Xiaobo, LIAO Chenzeng, DONG Ziqiang. Curative effectiveness and experience of laparoscopic ureteral reimplantation by Boari flap (11 cases report). JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 391-394.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.007
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腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术的疗效分析及应用体会（附11例报告）
龚道静1,2, 陈晓波1,2, 廖陈曾1,2, 董自强1,2
1三峡大学第一临床医学院泌尿外科 443003 湖北宜昌
2三峡大学泌尿外科研究所
通信作者：董自强,dzq8678@126.com
收稿日期: 2020-04-15
摘要

目的： 探讨将腹腔镜技术应用于膀胱肌瓣法输尿管中下段成形术的可行性及临床效果。方法： 回顾性分析2017年11月–2019年8月采用腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管中下段狭窄11例患者的临床资料及围手术期结果,对关键手术步骤进行经验总结,并对所有患者随访6个月以上,记录肾积水程度的改善情况。结果： 11例手术均顺利完成,无一例中转开放手术。中位手术时间160（145,240）min,手术出血量60（50,85）mL,术后均无漏尿发生,3~5 d拔除盆腔引流管,2周左右拔除尿管,中位住院时间8（7,10）d。术后3个月拔除双J管,随访6~18个月,泌尿系CT提示肾积水程度明显减轻。结论： 采用腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术处理输尿管中下段狭窄安全可行,具有创伤小、疗效好、恢复快的优点,值得在腹腔镜技术较为成熟的单位推广。

关键词: 腹腔镜技术; 膀胱肌瓣; 输尿管狭窄
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Curative effectiveness and experience of laparoscopic ureteral reimplantation by Boari flap (11 cases report)
GONG Daojing1,2, CHEN Xiaobo1,2, LIAO Chenzeng1,2, DONG Ziqiang1,2
1Department of Urology, the First College of Clinical Medical Science, China Three Gorges University,Yichang 443003, China
2Institute of Urology, China Three Gorges University
Corresponding author： DONG Ziqiang, dzq8678@126.com
Abstract

Objective： To explore the feasibility and effectiveness of laparoscopic ureteroplasty with Boari flap.Methods： A retrospective analysis was performed on the clinical data and perioperative results of 11 patients with middle and lower ureteral stenosis treated by laparoscopic ureteroplasty with Boari flap from November 2017 to August 2019 in our department. The key surgical steps were summarized and all patients were followed up for at least 6 months to record hydronephrosis alleviation.Results： All operations of 11 cases were successfully done, and no one was converted to open surgery. The median operation time and intraoperative blood loss were 160 （145, 240） min and 60 （50, 85） mL, respectively. No urinary leakage occurred after operation, the pelvic drainage tube and catheter were removed 3-5 days and 2 weeks after operation respectively, and the median hospital stay was 8 （7, 10） days. The double J tubes were removed 3 months after operation, and during 6-18 months of post-operation follow-up, CT scanning showed that hydronephrosis degree was significantly reduced.Conclusion： Laparoscopic ureteral replacement by Boari flap is safe and feasible for the treatment of middle and lower ureteral stricture. It has the advantages of small trauma, satisfactory effect and fast recovery, so it is worth popularizing in units with mature laparoscopic technology.

Keyword: laparoscopic operation; Boari flap; ureterostenosis

输尿管狭窄是引起不同程度上尿路梗阻和肾积水的常见原因之一, 如得不到及时处理, 往往会导致肾功能进行性受损。输尿管狭窄的病因分为先天性和后天性, 后者包括手术损伤、炎症（包括结核）、放射性损伤、肿瘤侵犯和腹膜后纤维化等[1]。随着输尿管镜等腔道镜技术的广泛普及, 医源性损伤成为输尿管狭窄的主要病因, 并且近年来的发病率逐渐增高[2]。膀胱肌瓣法是一种能有效处理输尿管中下段长段狭窄的手术方法, 多采用开放手术完成。随着腹腔镜技术在盆腔手术中的推广应用, 我们尝试在腹腔镜下完成膀胱肌瓣输尿管成形术, 取得了较为满意的疗效, 现将手术经验报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

2017年11月– 2019年8月我们收治输尿管中下段狭窄/病损长度≥ 4 cm的患者11例, 其中男7例, 女4例, 平均年龄（52.4± 11.2）岁。11例无相关手术禁忌证, 其中4例既往有输尿管镜碎石手术史, 1例有多次体外冲击波碎石术史, 2例有盆腔手术史, 3例为腹膜后纤维化, 1例为输尿管下段肿瘤。有3例既往已行输尿管膀胱再植术或输尿管端端吻合术, 手术后至本次入院间隔时间均超过3个月, 3例仅留置输尿管支架管引流, 并定期门诊更换。所有患者入院后均行泌尿系超声和CT检查, 提示肾中重度积水, 输尿管逆行造影证实输尿管中下段长段狭窄, 中位狭窄段长度5.6（4.5, 6.2）cm。其中1例为左侧输尿管下段肿瘤, 膀胱镜检查排除了膀胱肿瘤, 由于患者高龄, 且合并症较多, 经充分沟通后决定行病灶姑息性切除。所有患者完善术前常规检查排除手术禁忌证后由同一术者完成腹腔镜下输尿管狭窄段切除+膀胱肌瓣输尿管成形术。

1.2 手术方法

患者于全身麻醉下取仰卧位, 垫高臀部, 消毒铺巾。于脐上方绕脐作一1 cm弧形切口, 建立气腹, 设置气腹压力1.729 kPa（13 mmHg）。退出气腹针, 置入10 mm Trocar作为镜头孔, 并于麦氏点及左侧相同部位分别穿刺置入10 mm、5 mm Trocar作为操作孔, 另于右侧操作孔外下方穿刺置入5 mm Trocar作为辅助孔。调整患者为头低脚高30° 体位, 切开髂血管处腹膜, 找到输尿管, 充分游离, 注意保护好输尿管壁血供, 切除病变段输尿管（图1A）。充分游离膀胱前间隙及侧间隙, 适度充盈膀胱, 于对侧膀胱前壁斜行切开, 形成肌瓣顶部（约2 cm宽）, 并将切口向同侧膀胱顶部适度延长形成一梯形肌瓣, 肌瓣的长度以能和输尿管断端无张力吻合为宜, 肌瓣基底部宽约4 cm（图1B）。用2-0 Quill倒刺线将输尿管断端浆肌层和肌瓣顶部全层进行连续对位缝合（图1C）, 输尿管内留置F7双J管一根（图1D）, 将肌瓣对合缝合形成管状, 包埋输尿管断端（图1E）, 最后全层缝合膀胱壁（图1F）。留置盆腔引流管一根, 缝合切口, 结束手术。

图1 手术示意图
A:切除输尿管病损; B:裁取肌瓣; C:输尿管和肌瓣吻合; D:插入双J管; E:包埋输尿管; F:缝合膀胱壁

2 结果

11例手术均顺利完成, 无一例中转开放手术。中位手术时间160（145, 240）min, 耗时最长的为1例双侧输尿管狭窄的女性患者, 术中同时行双侧膀胱肌瓣输尿管成形术。中位手术出血量60（50, 85）mL, 无输血病例。术后均无漏尿发生, 3~5 d拔除盆腔引流管, 2周左右拔除尿管, 中位住院时间8（7, 10）d。术后3个月拔除双J管, 随访6~18个月, 泌尿系CT提示肾积水程度均明显减轻。其中有2例在拔除双J管后即刻复查CT显示肾积水改善不明显（图2A）, 继续随访3个月后再次复查CT, 提示肾积水明显减轻（图2B）。所有患者在随访期间未出现输尿管再次狭窄。

图2 患者术后CT复查结果（显示左肾积水变化）
A:术后3个月复查; B:术后6个月复查

3 讨论

输尿管狭窄的手术治疗对泌尿外科医师来说是一个复杂的挑战, 手术方式的选择主要取决于狭窄的部位、长度和病因。对于< 2 cm的输尿管中下段局限性狭窄, 通过内镜下球囊扩张、输尿管狭窄段切除+端端吻合或输尿管膀胱再植术即能获得较为满意的疗效[2, 3]。对于> 2 cm的长段狭窄, 往往需要行膀胱腰大肌悬吊术或截取一段自体组织材料来填补输尿管缺损, 其中, 膀胱肌瓣法是处理输尿管中下段长段缺损较为理想的方法, 可以避免肠道等其他替代材料所带来的相关并发症[4]。一般而言, 膀胱肌瓣可以修复长达6~8 cm的输尿管中下段缺损[5], 但有学者认为肌瓣不宜过长, 否则因肌瓣血供受到影响可能导致手术失败[6]。Li等[7]则沿着膀胱上动脉的走行设计了带血管蒂的S形螺旋膀胱肌瓣, 用以修复> 20 cm的输尿管缺损, 并辅以患侧肾脏下移固定和膀胱腰大肌悬吊以减轻输尿管-膀胱瓣的吻合张力, 接受该种术式治疗的5例患者的长期随访结果令人满意。

随着腹腔镜技术的普及, 国内外学者尝试将腹腔镜技术用于膀胱肌瓣输尿管成形术。Fugita等[8]于2001年首次成功地对3例长段输尿管狭窄的患者行腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术, 证实了该术式是有效可行的。Rassweiler等[9]于2007年通过回顾性研究发现, 和开放膀胱肌瓣输尿管成形术相比, 腹腔镜组手术时间更长（253 min vs. 220 min）、住院时间更短（8 d vs. 17 d）, 而成功率达到100%。此后, 相继有学者报道了腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术, 并进行了长期的随访, 结果均显示远期效果良好（表1）[10, 11, 12]。本研究中, 中位输尿管狭窄长度5.6（4.5, 6.2）cm, 中位手术时间160（145, 240）min, 中位术中失血量60（50, 85）mL, 中位住院时间8（7, 10）d, 随访6~18个月, 手术成功率100%, 这和文献报道基本一致。以上结果表明该项术式是安全可行的, 但要求术者具有较为丰富的腹腔镜下缝合经验。随着机器人手术的兴起, 近年来陆续有机器人辅助下膀胱肌瓣输尿管成形术的报道, 并彰显了机器人特有的灵活优势, 能同时完成双侧肌瓣成形手术[13, 14]。本组1例双侧输尿管下段狭窄的女性患者在腹腔镜下亦同时完成了双侧膀胱肌瓣输尿管成形术（图3）, 这表明只要患者的膀胱容量足够大, 在腹腔镜下同时完成双侧重建也是完全可行的。

表1 腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术相关报道

图3 同时行双侧肌瓣输尿管成形术患者术中所见

关于输尿管和膀胱瓣吻合时是否需行抗反流处理目前还没有定论。传统方法认为需作抗反流处理, 国内张大宏等[15]采用黏膜下隧道和输尿管乳头的形式作了抗反流处理, 获得了良好的效果。周发友等[16]报道的3例患者均未行上述抗反流处理, 术后随访也未发现明显反流现象。Fugita等[8]报道的3例患者术中亦未作抗反流处理, 术后患者均出现了Ⅰ 度反流, 但患者均没有继发泌尿系感染, 且肾功能稳定, 作者认为无泌尿系感染的单纯膀胱输尿管反流是不会导致肾功能恶化的。本组11例患者术中均未行特殊抗反流处理, 术后患者肾积水明显减轻, 肾功能稳定, 我们认为当输尿管有长段缺损时, 在保证无张力吻合的前提下, 不必刻意行抗反流处理。

膀胱肌瓣输尿管成形术最常见的术后并发症是吻合口狭窄, 而导致这一并发症发生的主要原因是吻合部位的缺血和张力过大。我们结合自己的手术经验, 总结了避免吻合口狭窄的技术要点：①术中注意保护输尿管和膀胱肌瓣的血供, 一般肌瓣基底的宽度以4~5 cm为宜, 过窄可能影响血供。②术中不作黏膜下隧道的处理, 以免吻合口张力过大或隧道过窄压迫输尿管。③若输尿管缺损过长, 吻合张力大, 可一并行膀胱腰大肌悬吊以减轻吻合口张力。④肌瓣的顶部宽度以2~3 cm为宜, 过窄可能造成包埋输尿管过紧。⑤肌管的方向应与输尿管的自然走行一致, 避免术中成角扭曲。

膀胱肌瓣输尿管成形术是处理输尿管中下段长段狭窄的理想术式, 我们的经验结合相关文献报道均证实采用腹腔镜技术完成膀胱肌瓣输尿管成形术是有效而安全的, 尽管有一定的难度, 但适合在腹腔镜技术较为成熟的单位推广应用。

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