引用本文
李志勇, 蒲光平, 严坤. 术前结石处输尿管壁最大厚度对输尿管嵌顿性结石发生及预后的预测[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 386-390.
LI Zhiyong, PU Guangping, YAN Kun. Predictive value of preoperative maximum thickness of ureteral wall for occurrence and prognosis of ureteral incarcerated calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 386-390.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.006
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术前结石处输尿管壁最大厚度对输尿管嵌顿性结石发生及预后的预测
李志勇1, 蒲光平1, 严坤1
1自贡市第三人民医院泌尿外科 643020 四川自贡
通信作者：李志勇,dicklea1980@126.com
收稿日期: 2020-02-28
摘要

目的： 探讨结石处输尿管壁最大厚度在输尿管嵌顿性结石发生及预后预测价值。方法： 回顾性分析2018年1月–2019年12月收治192例输尿管结石患者的临床资料,其中诊断为嵌顿性结石80例设为A组,诊断为非嵌顿性结石112例设为B组;比较两组术前基线临床资料特征,采用Logistic回归模型分析输尿管嵌顿性结石术前独立预测因素,同时描绘ROC曲线评价术前结石处输尿管壁最大厚度预测价值。结果： ①两组合并高血压情况、既往同侧结石治疗史、合并肾积水情况、结石横径、结石最大横截面积、结石体积、结石CT值、输尿管壁最大厚度及肾区叩击痛程度比较差异有统计学意义（ P<0.05）;②Logistic回归模型多因素分析结果提示,术前结石处输尿管壁最大厚度是输尿管嵌顿性结石术前独立预测因素（ P<0.05）;③描绘ROC曲线,术前结石处输尿管壁最大厚度AUC为0.93（95% CI：0.86~0.96）,最佳预测截断值为3.20 mm,敏感度和特异度分别为83.17%,87.93%;④预测为输尿管嵌顿性结石组患者输尿管水肿、息肉及狭窄发生率均显著高于非输尿管嵌顿性结石组（ P<0.05）;预测为输尿管嵌顿性结石组患者术后结石清除率显著低于非输尿管嵌顿性结石组（ P<0.05）。结论： 术前结石处输尿管壁最大厚度可用于预测输尿管嵌顿性结石发生,其中结石处输尿管壁最大厚度≥3.20 mm者合并病变更为严重,结石清除率较低。

关键词: 输尿管壁; 厚度; 嵌顿性结石; 预后; 预测
中图分类号:R693 文献标志码:A
Predictive value of preoperative maximum thickness of ureteral wall for occurrence and prognosis of ureteral incarcerated calculi
LI Zhiyong1, PU Guangping1, YAN Kun1
1Department of Urology, the Third People's Hospital of Zigong, Zigong 643020, China
Corresponding author： LI Zhiyong, dicklea1980@126.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical value of preoperative maximum thickness of ureteral wall in the prediction on occurrence and prognosis of ureteral incarcerated calculi.Methods： The clinical data of 192 patients with ureteral incarcerated calculi including 80 cases of ureteral incarcerated calculi （group A） and 112 cases without ureteral incarcerated calculi （group B） were retrospectively chosen in the period from January 2018 to December 2019. The baseline clinical data of two groups before operation were compared and the independent predictors of ureteral incarcerated calculi before operation were analyzed by logistic regression. Then ROC curve was drawn to evaluate the predictive value of the maximum thickness of ureteral wall in stone place before operation.Results： （1） There were significant differences in hypertension, previous history of ipsilateral stones, hydronephrosis, stone diameter, stone maximum cross-sectional area, stone volume, stone CT value, maximum thickness of ureter wall and percussion pain degree in renal area between two groups （ P< 0.05）. （2） The results of logistic regression analysis showed that the maximum thickness of ureteral wall was the independent predictor of ureteral incarcerated calculi before operation （ P< 0.05）. （3） The AUC by ROC curve of maximum thickness of ureteral wall was 0.93 （95% CI： 0.86 - 0.96）, the best predicted cutoff value was 3.20 mm, the sensitivity and specificity were 83.17% and 87.93%, respectively. （4） The incidence of ureteral edema, polyp and stricture in predicted ureteral incarcerated calculi group was significantly higher than non-predicted ureteral incarcerated calculi group （ P< 0.05）. The stone clearance rate in predicted ureteral incarcerated calculi group was significantly lower than in non-predicted ureteral incarcerated calculi group （ P< 0.05）.Conclusion： The maximum thickness of the ureteral wall in stone place before operation can be used to predict the occurrence of ureteral incarcerated stone, in which the patients with maximum thickness of the ureteral wall ≥ 3.20 mm possess more seriousness disease and the lower stone clearance rate.

Keyword: ureteral wall; thickness; incarcerated calculi; prognosis; prediction

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一, 临床治疗多采用体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石术等[1]。而输尿管嵌顿性结石因病变特殊性更易导致患者输尿管及周围组织水肿、纤维化, 显著增加手术治疗难度, 术中术后继发并发症的风险也随之升高[2, 3]。有学者报道输尿管嵌顿性结石如直径> 6 mm可能诱发尿脓毒血症甚至死亡[4], 故术前明确是否存在输尿管嵌顿性结石并制定更合理有效的手术方案, 改善临床预后越来越受到医学界的关注。为此我们回顾性分析我院2018年1月– 2019年12月收治的192例输尿管结石患者资料, 探讨术前结石处输尿管壁最大厚度对输尿管嵌顿性结石发生及预后的预测价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2018年1月– 2019年12月我科收治输尿管结石患者192例, 根据是否存在嵌顿性结石分为嵌顿性结石组（A组）80例和非嵌顿性结石组（B组）112例。嵌顿性结石确诊符合以下标准任意一条即可：①输尿管结石导致梗阻, 其停留于同一位置超过2个月; ②术中输尿管镜导丝或导管难以通过结石平面[5]。纳入标准：①经泌尿系统影像学检查进而手术确诊输尿管结石; ②单发结石; ③年龄≥ 18周岁; ④临床资料完整。排除标准：①输尿管畸形; ②无功能肾; ③活动性出血; ④手术失败; ⑤其他手术禁忌证。研究符合《赫尔辛基宣言》要求, 且患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者于全麻或腰麻联合蛛网膜下腔麻醉下取截石位。选择Storz F8/F9.5输尿管硬镜, 将斑马导丝置入患侧输尿管结石下, 探查结石处, 确定该处有无输尿管水肿、息肉或狭窄; 尝试将斑马导丝穿过结石平面, 钬激光光纤能量设为0.6~1.2 J, 功率设为15~25 Hz, 自结石周边向中心位置粉碎结石, 以直径< 2 mm为宜, 如碎石较大可钳夹至膀胱内。对输尿管上段嵌顿性结石应先以钬激光使结石松脱并推离嵌顿区域, 在结石上方放置阻石篮再行钬激光碎石。术后常规留置F5/F6输尿管内支架管, 4~8周后拔除, 术后和出院2周行泌尿系腹平片或CT检查, 评价结石清除情况。

1.3 观察指标

记录人口学资料, 包括性别、年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、既往同侧结石治疗史、合并糖尿病及高血压情况。采用西门子SOMATOM 128层MSCT行CT尿路造影扫描, 层厚设置为1.5 mm, 测量结石横径、结石最大横截面积、结石硬度（CT值）、肾盂直径及输尿管直径。其中结石硬度测量方法为CT平扫轴向位上选择结石最大横截面, 并测量最大圆形面积CT值, 重复3次计算平均值。输尿管壁厚度测量方法为测量轴向位结石层面管壁最厚处, 输尿管横径和结石横径差值即为输尿管壁厚度, 取最大值。结石表面积=长× 宽× π × 0.25; 结石体积=结石表面积× 0.6[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料用$\bar{x}± s$表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验或秩和检验。多因素Logistic回归分析嵌顿性结石的影响因素。ROC曲线分析输尿管壁最大厚度的预测价值。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、BMI、合并糖尿病、肾盂直径、输尿管直径及结石位置差异无统计学意义（P> 0.05）。合并高血压、既往同侧结石治疗史、合并肾积水、结石横径、结石最大横截面积、结石体积、结石CT值、术前结石处输尿管壁最大厚度及合并肾区叩击痛差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 多因素Logistic回归分析输尿管结石嵌顿的影响因素

多因素Logistic回归分析分析结果提示, 术前结石处输尿管壁最大厚度是输尿管结石嵌顿的影响因素（P< 0.05）, 见表2。

表2 多因素Logistic回归分析输尿管结石嵌顿的影响因素
2.3 结石处输尿管壁最大厚度对输尿管结石嵌顿的预测价值

ROC曲线分析结果显示结石处输尿管壁最大厚度为3.20 mm时的AUC为0.93（95%CI：0.86~0.96）, 敏感性和特异性分别为83.17%和87.93%。

术前结石处输尿管壁最大厚度≥ 3.20 mm预测为输尿管嵌顿性结石共80例, 真阳性率为82.50%（66/80）, 术中证实输尿管水肿发生率、息肉发生率、狭窄发生率及术后结石清除率为77.50%（62/80）, 30.00%（24/80）, 37.50%（30/80）, 87.50%（70/80）; < 3.20 mm预测为非输尿管嵌顿性结石共112例, 真阴性率为87.50（98/112）, 术中证实输尿管水肿发生率、息肉发生率、狭窄发生率及术后结石清除率为32.14%（36/112）, 7.14%（8/112）, 12.50%（14/112）, 98.21%（110/112）; A组患者输尿管水肿、息肉及狭窄发生率均显著高于B组（P< 0.05）; A组患者术后结石清除率显著低于B组（P< 0.05）。

图1 ROC曲线

3 讨论

输尿管嵌顿性结石患者因结石在同一位置停留时间超过2个月, 故较普通结石患者梗阻症状更严重, 给手术治疗带来极大难度, 术后更易出现如输尿管狭窄、脓毒血症等严重并发症[6]。为有效改善此类患者临床预后, 越来越多学者开始研究输尿管嵌顿性结石的早期识别。输尿管嵌顿性结石的影像学表现主要为结石不规则、边缘粗糙及密度欠均匀。该类结石在输尿管停留时因与黏膜间发生免疫反应或持续刺激输尿管, 可导致结石所在输尿管黏膜充血或水肿[7, 8]; 同时结石对于局部输尿管壁长期压迫使得输尿管黏膜下静脉明显淤血, 小血管扩张, 从而导致渗出增加及黏膜水肿加重[9]。输尿管嵌顿性结石长时间停留引起黏膜长期水肿状态可导致局部屏障作用减弱, 反复刺激形成的感染性炎症还可进一步诱发炎性息肉[10]; 在异物、免疫反应等慢性刺激下, 结石所在部位输尿管狭窄, 严重者甚至形成黏膜下结石, 最后结石陷入输尿管壁造成嵌顿, 往往伴有程度不一的输尿管梗阻及肾积水症状[11]。

我们回顾性分析192例输尿管结石患者资料, 结果显示嵌顿性结石和非嵌顿性结石患者合并高血压病、既往同侧结石治疗史、合并肾积水、结石横径、结石最大横截面积、结石体积、结石CT值、结石处输尿管壁最大厚度及合并肾区叩击痛等方面差异有统计学意义。在此基础上多因素Logistic回归分析结果证实术前结石处输尿管壁最大厚度是输尿管结石嵌顿的影响因素。相关解剖学报道显示, 成年人输尿管壁正常厚度约为1 mm, 输尿管慢性炎症、纤维化及尿路上皮细胞异常肥大均能够引起输尿管壁增厚[12]。嵌顿性结石部位周围输尿管组织行输尿管病理活检, 镜下多见慢性肉芽肿性炎或炎性纤维上皮性息肉; 而既往接受输尿管镜治疗患者因反复进镜、钬激光损伤黏膜或结石残留等影响, 导致结石复发时更易出现嵌顿性结石[13]。另有研究证实, 慢性炎症反复发作可加快输尿管纤维上皮息肉形成[14]; 但本次研究结果显示, 既往同侧结石治疗史未被证实与输尿管嵌顿性结石发生独立相关, 有待后续研究进一步确证。同时ROC曲线后分析, 术前结石处输尿管壁最大厚度AUC为0.93（95%CI：0.86~0.96）, 最佳预测截断值为3.20 mm, 敏感性和特异性分别为83.17%, 87.93%; 其中术前结石处输尿管壁最大厚度≥ 3.20 mm预测真阳性率为82.50%（66/80）, 而< 3.20 mm预测真阴性率为87.50（98/112）, 进一步证实术前结石处输尿管壁最大厚度在预测输尿管嵌顿性结石方面的价值; 此外预测为输尿管嵌顿性结石组患者输尿管水肿、息肉及狭窄发生率均显著高于非输尿管嵌顿性结石组（P< 0.05）; 预测为输尿管嵌顿性结石组患者术后结石清除率显著低于非输尿管嵌顿性结石组（P< 0.05）, 说明术前结石处输尿管壁最大厚度还可用于输尿管结石患者的临床预后预测, 指导围手术期治疗方案制定。

相较于普通结石, 输尿管嵌顿性结石具有结石负荷更高、输尿管病变更复杂特点, 由此导致手术难度和术后并发症风险增加。ESWL是输尿管中上段小体积结石首选治疗手段, 对于非嵌顿性小体积结石清除率多超过85%; 但对于输尿管上段嵌顿性结石患者的首次ESWL治疗后清除率往往不足20%, 导致疗效不佳的原因包括输尿管空间缺乏、局部息肉或狭窄导致排石受限, 目前相关诊疗指南并不推荐嵌顿性结石患者接受ESWL治疗[15]。输尿管镜手术治疗输尿管嵌顿性结石亦存在一定局限, 因合并息肉或狭窄使得镜下清晰度降低, 可能增加输尿管黏膜损伤、穿孔、结石残留或瘢痕狭窄形成概率; 而输尿管上段嵌顿性结石因下方输尿管扭曲或息肉形成, 其治疗难度往往更大[16]。

本次研究属单中心回顾性分析, 且样本量较少, 故无法避免选择偏倚存在; 对于未能定期体检患者, 结石停留时间可能存在疑问; 我院CT扫描层厚仅为1.5 mm, 在输尿管壁厚度测量方面可能存在误差。

综上所述, 术前结石处输尿管壁最大厚度可用于预测输尿管嵌顿性结石发生, 其中结石处输尿管壁最大厚度≥ 3.20 mm者合并病变更为严重, 结石清除率较低。

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