引用本文
颜春连, 万繁, 席翔, 符磊, 胡小剑. 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗小于2 cm肾结石的效果观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 380-385.
YAN Chunlian, WAN Fan, XI Xiang, FU Lei, HU Xiaojian. Efficacy of holmium laser lithotripsy through flexible ureteroscope in treatment of kidney stones smaller than 2 cm. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 380-385.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.005
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输尿管软镜下钬激光碎石术治疗小于2 cm肾结石的效果观察
颜春连1, 万繁1, 席翔1, 符磊1, 胡小剑2
1成都市第三人民医院泌尿外科 610031 成都
2西安医学院第二附属医院泌尿外科
通信作者：胡小剑,376643497@qq.com
收稿日期: 2020-03-06
摘要

目的： 分析电子输尿管软镜下钬激光碎石治疗<2 cm肾结石的疗效。方法： 将成都市第三人民医院泌尿外科2016年1月–2019年4月收治的217例肾结石患者分为观察组（99例）接受电子输尿管软镜下钬激光碎石术,对照组（108例）接受经皮肾镜下钬激光碎石术。比较两组患者手术相关情况、不同时间点的尿肾损伤分子-1（KIM-1）及胱抑素C（Cys-C）水平、机体应激反应指标水平;并统计围术期并发症发生率。结果： 观察组术后住院时间较对照组短,术后血红蛋白下降值、一期结石清除率显著低于对照组（ P<0.05）;术后6~48 h两组尿KIM-1、Cys-C水平较术前均有不同程度上升,但观察组术后24、48 h的尿KIM-1水平显著低于对照组,术后12、24、48、72 h的血Cys-C水平显著高于对照组（ P<0.05）;术后两组血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（AD）较术前均显著上升,但观察组Ang-Ⅱ、NE、AD、Cor均显著低于对照组（ P<0.05）;两组围术期并发症发生率（6.06% vs.10.19%）差异无统计学意义（ P>0.05）。结论： 相对于经皮肾镜下钬激光碎石术,电子输尿管软镜下钬激光碎石对肾功能的影响更小,具更低的机体应激反应,但一期结石清除率较低,值得临床重视。

关键词: 电子输尿管软镜; 钬激光碎石; 肾结石; 尿肾损伤分子-1; 胱抑素C; 机体应激反应
中图分类号:R692 文献标志码:A
Efficacy of holmium laser lithotripsy through flexible ureteroscope in treatment of kidney stones smaller than 2 cm
YAN Chunlian1, WAN Fan1, XI Xiang1, FU Lei1, HU Xiaojian2
1Department of Urology, Chengdu Third People's Hospital, Chengdu 610031, China
2Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical College, Xi'an 710000, China
Corresponding author： HU Xiaojian,376643497@qq.com
Abstract

Objective： To analyze the efficacy of holmium laser lithotripsy through flexible ureteroscope in treatment of kidney stones smaller than 2 cm.Methods： A total of 217 patients with kidney stones who were treated in Urology Department of our hospital between January 2016 and April 2019 were divided into the observation group （treated with holmium laser lithotripsy through flexible ureteroscope, n = 99） and the control group （treated with percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy, n = 108） according to the surgical procedures. Operation related conditions, levels of urine kidney injury molecule-1 （KIM-1）, Cystatin C （Cys-C） and stress response indicators at different time points were compared between the two groups. The incidence of perioperative complications was statistically analyzed.Results： Postoperative hospital stay was shorter, and the postoperative decreased value of hemoglobin and one-stage stone removal rate were significantly lower in the observation group than those in the control group （ P< 0.05）. Urine KIM-1 and Cys-C levels in both groups increased 6-48 h after operation. However, urine KIM-1 levels in the observation group at 24 h and 48 h after operation were significantly lower than those in the control group. The blood Cys-C levels at 12 h, 24 h, 48 h and 72 h after operation were significantly higher than those in the control group （ P< 0.05）. Angiotensin-II （Ang-Ⅱ）, cortisol （Cor）, norepinephrine （NE） and adrenaline （AD） were increased significantly after operation, but they were significantly lower in the observation group than in the control group （ P< 0.05）. There were no statistically significant differences in incidence of perioperative complications between the two groups （6.06% vs. 10.19%, P> 0.05）.Conclusion： Compared with percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy, holmium laser lithotripsy through flexible ureteroscope has less effect on renal function, with milder stress response. However, the one-stage stone clearance rate is lower.

Keyword: flexible ureteroscope; holmium laser lithotripsy; kidney stones; urine renal injury molecule-1; Cystatin C; stress response

肾结石占泌尿系统结石的86%以上, 输尿管软镜联合钬激光碎石术和经皮肾镜下钬激光碎石术已成为肾盂、肾盏结石的一线治疗方案[1, 2]。但在碎石过程中, 需高压冲水灌注以保障术野清晰, 灌注压最高可达54.53 kPa（410 mmHg）。而一旦灌注压超肾盂生理压力, 可导致尿量减少, 并随着肾盂压力的逐渐增高发生尿液逆流, 引起肾间质水肿、肾间质静水压力升高, 若超过肾内小动脉压力, 可引起血流停滞并形成微血栓, 造成肾实质缺血变化, 影响肾功能[3, 4]。两种术式对肾功能、机体应激反应的影响仍有待探究[5, 6]。基于此, 本研究拟以肾功能指标尿肾损伤分子-1（kidney injury molecule1, KIM-1）、胱抑素C（Cystatin C, Cys-C）及机体应激反应相关指标为主要观察指标, 着重探究电子输尿管软镜下钬激光碎石术在肾结石患者中的临床应用价值, 具体报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析成都市第三人民医院泌尿外科微创泌尿外科2016年1月– 2019年4月收治的217例肾结石患者的临床资料。接受电子输尿管软镜下钬激光碎石术99例为观察组, 接受经皮肾镜下钬激光碎石术108例为对照组。观察组男52例, 女47例, 年龄22~59岁, 平均（41.27± 10.65）岁; 病程6个月~8年, 平均（4.27± 1.02）年; 结石直径0.9~2.0 cm, 平均（1.27± 0.35）cm; 左侧结石45例, 右侧54例; 肾积水程度（1.50± 0.88）cm。对照组男56例, 女52例, 年龄21~60岁, 平均（41.60± 11.22）岁; 病程9个月~7年, 平均（4.02± 1.24）年; 结石直径0.8~2.0 cm, 平均（1.25± 0.40）cm; 左侧结石50例, 右侧58例; 肾积水程度（2.57± 0.92）cm。两组性别、年龄、病程、结石直径、结石位置比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 肾积水程度比较差异有统计学意义（P< 0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学确诊肾结石; ②符合电子输尿管软镜下钬激光碎石术或（和）经皮肾镜下钬激光碎石术指征; ③实验室检查及影像学检查能满足本次研究需求; ④临床资料采集经患者及其家属签署研究知情同意书。

排除标准：①既往有肾结石手术病史; ②合并严重肝肾功能不全、泌尿系统或其他部位肿瘤患者; ③合并高血压、糖尿病等影响肾功能的疾病患者。

1.3 手术方法

两组术前30 min常规静脉滴注抗生素预防感染, 若术前合并泌尿系统感染的患者在纠正感染后开展手术, 麻醉方式均为静吸复合麻醉。

观察组：将F8.0/9.8Wolf输尿管硬镜逆行插入患侧输尿管至肾盂输尿管连接部位, 将0.035英寸斑马导丝插入集合系统。在X线监视下置入F12/14输尿管软镜通道鞘, 推至肾盂输尿管连接部位下1 cm处, 并退出内芯、导丝。沿软镜鞘置入纤维输尿管软镜, 观察镜鞘位置良好、无输尿管肾盂穿孔等损伤后进入肾盂, 明确结石位置。连接钬激光碎石机, 将输尿管软镜退回至肾盂输尿管连接部, 从操作通道置入200 μ m钬激光传导光纤, 以连续脉冲方式粉碎结石, 功率设定为1.0~1.8 J, 频率设定为10~15 Hz, 或配合套石网篮碎石, 碎石后人工冲洗。单次手术时间约为60 min。在输尿管留置F4.7双J管, 保留尿管, 术后1 d行KUB检查, 若无并发症, 则术后1~2 d可出院; 确认无结石残留后可拔除双J管。

对照组：B超引导下行肾穿刺, 穿刺成功后拔除针芯, 待液体通畅流出, 置入斑马导丝。于穿刺针处切开1 cm, 固定后拔除穿刺针鞘, 沿导丝使用筋膜扩张器逐步扩张通道至F14大小后, 推入F14T形把手撕开鞘, 常规建立经皮肾微通道, 并置入输尿管镜。于直视下确定工作通道成功建立, 并明确结石位置。置入肾造瘘球囊扩张导管, 建立F24皮肾通道; 置入肾镜, 配合600 μ m钬激光传导光纤以连续冲脉的方式粉碎结石, 将激光功率设定为2.0~2.4 J, 频率设定为20~25 Hz。将碎石冲出或用鳄鱼嘴钳取出; 碎石结束后拔除输尿管导管, 置入F4.7双J管, 留置F14肾造瘘管, 保留尿管。术后1 d行KUB检查, 若无明显结石残留, 则在术后3~7 d拔除肾造瘘管, 术后2周拔除双J管。

1.4 观察指标

1.4.1 手术情况 手术时间、术后住院时间、血红蛋白下降值（术前与术后1 d时的血红蛋白下降差值）、一期结石清除率（体内结石彻底清除, 或碎石后最大残留结石< 0.4 cm, 无任何结石残留或梗阻表现）。

1.4.2 主要观察指标 ①分别于术前、术后6、12、24、48、72 h时收集患者尿液标本6 mL, 并于相应时间段采集患者静脉血3 mL, 离心操作后取上清液, ﹣80℃保存。应用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测尿KIM-1、Cys-C水平; ②机体应激反应指标：采集患者术前、术中外周血, 采用酶联免疫吸附法检测血管紧张素-Ⅱ （Angiotensin-II, Ang-Ⅱ ）、皮质醇（Cortisol, Cor）、去甲肾上腺素（Norepinephrine, NE）及肾上腺素（adrenaline, AD）水平。

1.4.3 围术期并发症 统计围术期并发症发生情况, 包括发热、血尿等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。对于计量资料均行正态检验和方差齐性检验, 符合正态分布的计量资料以 $\bar{x}±s$ 表示, 不符合正态分布的数据转化为正态分布, 组内两两比较采用LSD-t检验, 组间。计数资料以例数和%表示, 组间比较采用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组一般手术情况比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 但观察组术后住院时间较对照组短, 术后血红蛋白下降值、一期结石清除率显著低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表1。

表1 两组一般手术情况比较 $\bar{x}± s$
2.2 两组尿液KIM-1水平比较

术前两组患者尿液KIM-1水平比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 术后6~48 h均有不同程度上升, 观察组术后48 h、两组术后72 h时已基本恢复至术前水平, 观察组术后24、48 h的尿液KIM-1水平显著低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表2。

表2 两组尿KIM-1水平比较 ng/L, $\bar{x}± s$
2.3 两组尿KIM-1、血Cys-C水平比较

术前两组尿KIM-1、血Cys-C水平比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 术后6~48 h两组尿KIM-1均有不同程度上升, 至术后72 h时已基本恢复至术前水平, 但观察组术后24、48 h的尿KIM-1水平显著低于对照组（t：1.980、4.524, P：0.049、< 0.001）; 术后血Cys-C均有不同程度上升, 但观察组术后12、24、48、72 h的血Cys-C水平显著高于对照组（t：5.035、6.758、3.115、3.596, P：< 0.001、< 0.001、0.002、< 0.001）; 见图1。

图1 两组尿KIM-1、血Cys-C水平比较

2.4 两组机体应激反应指标比较

术前两组患者机体应激反应指标Ang-Ⅱ 、NE、AD、Cor比较差异无统计学意义（P> 0.05）; 术后两组Ang-Ⅱ 、NE、AD、Cor较术前均显著上升, 但观察组Ang-Ⅱ 、NE、AD、Cor均显著低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表3。

表3 两组机体应激反应指标比较 ng/L, $\bar{x}± s$
2.5 两组围术期并发症比较

两组围术期并发症发生率比较差异无统计学意义（χ 2=1.165, P=0.280）; 且所有并发症经对症处理后均得到有效控制并好转, 见表4。

表4 两组围术期并发症比较 n(%)
3 讨论

输尿管软镜钬激光碎石术可通过泌尿系统自身生理结构性通道置入输尿管内镜来进行碎石或取石治疗, 随着输尿管软镜技术、辅助碎石设备的不断发展, 手术经验的不断累积, 输尿管软镜下碎石术的适应证也不断扩大, 甚至已被用于直径为2~4 cm的肾结石常规治疗, 但治疗周期较长、需置管排石, 在处理积水重、多发结石等上存在局限性[7, 8]。经皮肾镜钬激光碎石术则具出血风险低、住院时间短、无需等待排石等特点, 尤其是在处理复杂结石上其效能优于输尿管软镜, 因此临床对要求快速碎石、或结石位置位于输尿管肾孟交界处的< 2 cm的结石可采用经皮肾镜钬激光碎石术。两种治疗方案各有优缺点, 对肾结石< 2 cm的患者, 究竟是开展输尿管软镜钬激光碎石术还是经皮肾镜钬激光碎石术, 总体是依据医生经验、患者意愿等进行考量, 在医患沟通后共同决定[9, 10]。

本研究显示, 两组手术时间比较差异无统计学意义, 但观察组术后住院时间较对照组短, 术后血红蛋白下降值显著低于对照组, 提示输尿管软镜钬激光碎石术在出血量、术后恢复上优势更佳。一期结石清除率是反映输尿管软镜钬激光碎石术的疗效指标之一, 本研究显示观察组一期结石清除率要低于对照组, 这与李建伟等[9]的报道结论存在差异, 但其研究对象结石直径均为2~4 cm, 分析可能因结石直径差异所致, 结石直径过大, 在输尿管软镜碎石时, 其碎石、取石难度相对更大。同时, 输尿管软镜下钬激光碎石主要着重结石尽可能粉末化, 以利于后期排石; 而经皮肾镜下钬激光碎石术则主张在碎石的同时尽可能将结石取净, 分析这也是造成输尿管软镜碎石术一期结石清除率相对更低的原因之一[12, 13]。

有研究报道, 当近端肾小管上皮细胞顶端损伤时, KIM-1显著升高, 且在肾小管上皮细胞恢复前均持续升高, 其水平与肾功能损伤情况正相关[14]。Cys-C则是反映肾脏代谢的重要指标, 它主要经过肾脏代谢, 且不受性别、年龄、感染及肿瘤等因素的影响, 与肾小球滤过率显著负相关[15]。有研究报道, 当肾小球轻微损伤时, Cys-C可在3 h内升高, 且其水平与肾小球损伤程度显著相关。本研究结果显示两组KIM-1、Cys-C术后6~48 h时较术前均有不同程度的上升, 其中观察组48 h时KIM-1已基本恢复正常; 但观察组术后12、24、48、72 h的血液Cys-C水平显著高于对照组。这与安宇等[16]的报道结论相似, 提示无论是输尿管软镜钬激光碎石术还是经皮肾镜下钬激光碎石术, 虽均对肾小管造成一定损伤, 但恢复快; 而输尿管软镜钬激光碎石术对肾小球的损伤更为严重。在机体应激反应指标上, 研究显示术后两组Ang-Ⅱ 、NE、AD、Cor较术前均显著上升, 但观察组Ang-Ⅱ 、NE、AD、Cor均显著低于对照组, 提示输尿管软镜钬激光碎石术具更低的应激反应。究其原因, 可能与输尿管软镜可经人体自然腔道通道置入, 且输尿管软镜具备灵活转角的优势, 几乎可达所有目标肾盏, 从而减少了手术刺激。

本研究结果还显示, 两组围术期并发症发生率比较差异无统计学意义, 分别为6.06%、10.19%, 这比李毅等[18]报道的输尿管软镜钬激光碎石术并发症发生率7.35%略低, 分析或因本研究对象为结石直径< 2 cm患者有关。但韩宇平等[19]报道输尿管软镜碎石术的并发症要显著低于经皮肾镜碎石术, 这与本研究存在差异, 分析或因其研究对象均为老年患者有关。由此也可见, 输尿管软镜钬激光碎石的临床应用仍需采集大样本量、设计更严谨的研究思路后持续补充及完善, 拟在下阶段研究中分别着重探究输尿管软镜钬激光碎石术在结石直径≤ 2 cm及2~4 cm患者中的临床应用价值。

综上所述：对< 2 cm的肾结石患者, 输尿管软镜钬激光碎石术较经皮肾镜钬激光碎石术在住院时间、出血量上存在优势, 两种术式对肾功能的影响存在差异, 输尿管软镜钬激光碎石术对肾小球的损伤或相对更明显, 但具更低的应激反应。

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