引用本文
刘尚文, 王亚东, 林峰. 负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜治疗直径>2 cm肾盂结石的临床效果[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 376-379.
LIU Shangwen, WANG Yadong, LIN Feng. Clinical observation on >2 cm kidney pelvis stones treated by negative pressure rigid ureteroscopy combined with flexible ureteroscopy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 376-379.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.004
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负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜治疗直径>2 cm肾盂结石的临床效果
刘尚文1, 王亚东1, 林峰1
1深圳市中医院泌尿外科 518036 广东深圳
通信作者：刘尚文,liusw_657410@126.com
收稿日期: 2020-01-13
摘要

目的： 探讨负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜治疗直径>2 cm肾盂结石的应用价值。方法： 回顾性分析2016年10月–2019年10月深圳市中医院收治的直径>2 cm肾盂结石患者资料,根据手术方式分为负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜治疗（联合组）32例,单纯输尿管软镜治疗（软镜组）45例。比较两组患者手术时间、结石清除率、平均住院时间及手术并发症发生率。结果： 联合组患者手术时间（129.5±8.4）min,住院时间（3.1±0.8）d,石街发生率6.2%（2/32）,术后1例体温>38.5℃,无严重脓毒血症发生,二次手术率6.2%（2/32）。软镜组患者手术时间（133.1±4.5）min,住院时间（3.3±0.5）d,术后石街发生率24.4%（11/45）,术后8例体温>38.5℃,无严重脓毒血症发生,二次手术率26.6%（12/45）。联合组软镜组手术时间短,一次手术结石清除率高,二次手术率低,术后发热及石街发生率低,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论： 负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜治疗直径>2 cm的肾盂结石安全有效,具有手术时间短、康复快、并发症少等优点,值得临床推广应用。

关键词: 负压组合式硬输尿管镜; 输尿管软镜; 肾盂结石
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Clinical observation on >2 cm kidney pelvis stones treated by negative pressure rigid ureteroscopy combined with flexible ureteroscopy
LIU Shangwen1, WANG Yadong1, LIN Feng1
1Department of Urology, Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen 518036, China
Corresponding author： LIU Shangwen, liusw_657410@126.com
Abstract

Objective： To evaluate the efficiency and safety of negative pressure rigid ureteroscopy combined with flexible ureteroscopy in the treatment of kidney pelvis stone with major diameter greater than 2 cm.Methods： From October 2016 to October 2019, 77 patients with kidney pelvis stone which major diameter greater than 2 cm underwent surgery, 45 patients underwent flexible ureteroscopy, and 32 patients underwent negative pressure rigid ureteroscopy combined flexible ureteroscopy at Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital. The operation time, stone-free rate, hospitalization days after operation and complications were analyzed between the two groups.Results： In 32 patients given negative pressure rigid ureteroscopy combined with flexible ureteroscopy, the average operation time was （129.5 ± 8.4） min, the hospital stay was （3.1 ± 0.8） days, and the incidence of steinstrasse was 6.2% （2/32）. One patient had the temperature over 38.5°C, 2 patients were given second operation （2/32） and there was no patient with severe sepsis. In 45 patients receiving flexible ureteroscopy, the average operation time was （133.1 ± 4.5） min, the hospital stay was （3.3 ± 0.5） days, and the incidence of steinstrasse was 24.4% （11/45）. Eight patients had the temperature over 38.5°C, 12 patients were given second operation （12/45）, and there was no patient with severe sepsis. The combined group had shorter operation time, less complications and higher stones-free rate than the flexible ureteroscopy group.Conclusion： Negative pressure rigid ureteroscopy combined with flexible ureteroscopy is a safe and effective treatment for kidney pelvis stones with major diameter greater than 2 cm.

Keyword: negative pressure rigid ureteroscopy; flexible ureteroscopy; kidney pelvis stones

对于直径> 2 cm的肾盂结石, 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）仍是临床主要的治疗方法, 但PCNL创伤大, 发生术中和术后出血、漏尿、肾周脓肿、尿脓毒症和肾皮质瘢痕形成等严重并发症的风险较大。随着微创理念的不断深入, 腔内技术和碎石器械的不断推广和完善, 经自然通道的术式由于创伤小、出血风险低、并发症少等优点, 越来越受到泌尿外科医生的重视。为此, 我们回顾性分析2016年10月– 2019年10月我院收治的肾盂结石直径> 2 cm的77例患者资料, 比较单纯采用输尿管软镜和负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜的治疗效果。

1 资料与方法
1.1 临床资料

77例患者根据手术方式分为负压组合式硬输尿管镜联合输尿管软镜治疗（联合组）32例, 单纯输尿管软镜治疗（软镜组）45例。纳入标准：①入院时所有患者均经过泌尿系统超声、腹部平片、泌尿系CT及静脉肾盂造影确诊肾盂结石; ②结石直径2~4 cm; ③轻度肾积水或无肾积水; ④患者均术前充分沟通并签署知情同意书。排除标准：①严重肾积水或肾功能不全失代偿期; ②严重尿路感染未控制; ③其他器质性肾损害及尿路梗阻; ④由于心肺功能及凝血功能障碍不能耐受手术。本次研究已报请伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

所有患者术前中段尿培养阴性, 血常规正常, 尿常规表明尿路感染已被控制。采用腰硬联合麻醉, 术者为同一人。麻醉后患者取截石位, 置入负压组合式硬镜至肾盂输尿管连接部, 通过调整输尿管金属鞘（外径F13.5, 内径F12, 规格：PT-P）位置及助手抬举肾脏观察结石, 如结石能以硬镜碎石即将输尿管金属鞘置于结石下方, 退出标准镜, 外鞘接负压结石收集器, 更换碎石镜, 钬激光碎石, 光纤200 μ m, 功率8~30 W（0.4~1.0 J, 20~30 Hz）, 将视野可及结石清理干净, 直视下退出金属外鞘, 置入输尿管软镜鞘, 更换奥林巴斯电子输尿管软镜击碎残余结石。硬镜视野下碎石困难的患者采用单纯输尿管软镜碎石, 按常规软镜碎石操作。所有患者采用粉末化碎石, 碎石完成后较大块结石用套石网篮取出, 留置双J管、导尿管。

1.3 观察指标

术后当天行血常规检查, 术后1周和4周行腹部平片检查, 阴性结石者复查泌尿系CT, 评估结石清除率, 无结石残留或结石直径< 2 mm且无临床症状定义为结石清除。比较两组患者手术时间、一次手术结石清除率、住院时间、术后石街发生率、发热情况和二次手术发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。计量资料用$\bar{x}± s$表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（%）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

77例患者中功能性孤立肾患者11例, PCNL术后复发14例, 其中术后发生严重性肾出血, 行介入栓塞止血3例。两组患者年龄、性别和结石大小差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者观察指标比较

77例患者中16例因输尿管相对狭窄留置双J管1个月, 二期手术均顺利。两组患者平均住院时间差异无统计学意义（P> 0.05）。相比软镜组, 联合组手术时间短, 一次手术结石清除率高, 二次手术率低, 术后发热及石街发生率低, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表2。

表2 两组患者观察指标比较
3 讨论

国内外指南均将PCNL作为直径> 2 cm的肾盂结石的首选治疗方法[1], 但PCNL可造成肾单位损害及严重出血等问题[2]。

随着输尿管软镜技术的成熟及普及, 经自然通道技术在治疗肾结石的应用越来越多, 其中包括直径> 2 cm肾盂结石的治疗。有文献报道用输尿管软镜治疗结石大小2~3 cm的肾盂结石患者120例, 单次手术结石清除率为63%, 二次手术结石清除率为98%[3]。国内外也有多个团队研究认为, 输尿管软镜治疗直径2~4 cm的肾盂结石, 可取得满意的碎石效果, 相比PCNL, 具有创伤更小、更安全的特点[4, 5, 6]。特别是对于功能性孤立肾, 以及厌恶PCNL手术风险的患者, 他们更青睐输尿管软镜治疗[7]。

但对于直径> 2 cm肾盂结石, 单纯输尿管软镜也存在不足：①结石较大, 手术时间较长[8, 9]。②肾盂空间小, 碎石过程中易出现肾盂引流不畅、肾盂高压、术后发热和脓毒血症等严重并发症[10]。③结石残留, 输尿管石街形成, 需二次或多次手术[11]。④长时间使用输尿管软镜, 器械耗损大, 增加医疗成本。

负压组合式输尿管硬镜是我国泌尿外科医生自主研发的碎石器械, 包括标准镜和碎石镜。手术时, 使用标准镜将输尿管金属鞘置于结石下方, 金属鞘连接负压结石收集器, 更换碎石镜碎石。碎石过程中, 灌注液体和细小的碎石通过纤细的碎石镜和金属鞘之间的间隙被负压吸出, 对于较大的碎石, 退出碎石镜的同时也可通过金属鞘将其主动吸出。这样既保证了视野的清晰, 也主动降低了肾盂压力, 达到碎石清石一体化。已在国内多家医院推广使用, 广泛用于输尿管上段大体积结石[12]、肾盂结石[13, 14]、上尿路结石梗阻引起的脓肾治疗[15], 其治疗结石的有效性和安全性得到大家的认可。

结合本次研究结果, 我们认为负压组合式输尿管硬镜联合输尿管软镜治疗直径2~4 cm的肾盂结石安全有效, 分析原因有以下几点：①负压组合式输尿管硬镜清石效率优于输尿管软镜, F11.5/13.5的金属外鞘可使直径3.5 mm的碎石主动吸出, 与单纯输尿管软镜碎石比较, 其高效的碎石清石效率缩短了手术时间。②负压组合式输尿管硬镜碎石清石同时进行, 清理了肾盂空间, 同时其独特的负压系统降低了肾盂压力, 也降低了术后发热和脓毒血症的发生率。③双镜联合提高了结石清除率, 降低二次手术率; ④双镜联合降低了输尿管软镜的使用时间, 节约了医疗成本。

综上所述, 负压组合式输尿管硬镜联合输尿管软镜可用于治疗直径2~4 cm的肾盂结石, 能够充分发挥两种器械的优点, 取长补短, 疗效确切, 安全易行, 是经自然通道处理肾结石的一种改良, 值得临床推广使用。

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