引用本文
李建涛, 唐晓旭, 张立冬, 谢家恩, 赵军, 王明川, 陈舜琦. 微通道与标准通道下经皮肾镜碎石术对老年肾结石患者排石效果及并发症的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 371-375.
LI Jiantao, TANG Xiaoxu, ZHANG Lidong, XIE Jiaen, ZHAO Jun, WANG Mingchuan, CHEN Shunqi. Effect of percutaneous nephrolithotripsy under micro channel and standard channel on stone removal and complications in elderly patients with renal calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 371-375.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.003
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微通道与标准通道下经皮肾镜碎石术对老年肾结石患者排石效果及并发症的影响
李建涛1, 唐晓旭1, 张立冬1, 谢家恩1, 赵军1, 王明川1, 陈舜琦1
1重庆市开州区人民医院泌尿外科 405499 重庆
通信作者：唐晓旭,287435174@qq.com
收稿日期: 2019-10-16
摘要

目的： 探讨微通道与标准通道下经皮肾镜碎石术（PCNL）对老年肾结石患者排石效果及并发症的影响。方法： 选取2017年7月–2019年7月收治的老年肾结石患者120例,依据随机数字表分为微通道组和标准通道组,每组60例,微通道组给予微通道下PCNL治疗,标准通道组给予标准通道下PCNL治疗,比较两组排石效果、围术期指标、肾功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）]、炎症应激反应[C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）]、并发症。结果： 微通道组和标准通道组结石清除率比较差异无统计学意义（ P>0.05）;微通道组手术时间明显高于标准通道组,微通道组术中出血量、下床时间、住院时间明显低于标准通道组,差异有统计学意义（ P<0.05）;微通道组术后BUN、SCR、CRP、TNF-α、IL-6明显低于标准通道组,差异有统计学意义（ P<0.05）;微通道组并发症发生率明显低于标准通道组,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论： 与标准通道比较,微通道下PCNL治疗老年肾结石患者具有良好的排石效果,且可有效减少患者肾功能损伤及炎症应激反应,有利于减少术后并发症,值得临床推广。

关键词: 微通道; 标准通道; 经皮肾镜碎石术; 老年; 肾结石; 排石; 并发症
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Effect of percutaneous nephrolithotripsy under micro channel and standard channel on stone removal and complications in elderly patients with renal calculi
LI Jiantao1, TANG Xiaoxu1, ZHANG Lidong1, XIE Jiaen1, ZHAO Jun1, WANG Mingchuan1, CHEN Shunqi1
1Department of Urology, Chongqing Kaizhou District People's Hospital, Kaizhou District, Chongqing 405199, China
Corresponding author：TANG Xiaoxu,287435174@qq.com
Abstract

Objective： To discuss the effect of percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） under micro channel and standard channel on the stone removal and complications in elderly patients with renal calculi.Methods： A total of 120 elderly patients with renal calculi in our hospital from July 2017 to July 2019 were selected, and equally divided into micro channel group and standard channel group according to the random number table. The micro channel group was treated with PCNL via a micro channel, and the standard channel group was treated with PCNL via a standard channel. the stone removal effect, perioperative indexes, renal function [blood urea nitrogen （BUN） and serum creatinine （SCR）], inflammatory stress [C-reactive protein （CRP）, tumor necrosis factor-alpha （TNF-alpha）, interleukin-6 （IL-6）], and complications were compared between the two groups.Results： There was no significant difference in stone clearance rate between the micro channel group and the standard channel group （ P > 0.05）. The operation time in the micro channel group was significantly longer than that in the standard channel group, the bleeding volume, time out of bed and time of hospitalization in the micro channel group were significantly reduced as compared with those in the standard channel group with the difference being statistically significant （ P< 0.05）. The BUN, SCR, CRP, TNF-alpha and IL-6 in the micro channel group were significantly lower than those in the standard channel group with the difference being statistically significant （ P < 0.05）. The incidence of complications in micro channel group was significantly lower than that in standard channel group （ P < 0.05）.Conclusions： Compare with the standard channel, PCNL via the micro channel has the good stone removal effect in elderly patients with renal calculi, and it can effectively reduce the renal function damage and inflammatory stress response of patients, which is helpful to reduce the postoperative complications, and worth for further clinical promotion.

Keyword: micro channel; standard channel; percutaneous nephrolithotripsy; elderly; renal calculi; stone removal; complications

肾结石是临床上常见的一种泌尿系统疾病, 也是老年人群的常见病、多发病, 可导致腰腹部酸胀不适、阵发性疼痛等症状, 且随着社会老龄化及人们生活饮食的改变, 其发病日益增多, 严重影响患者身体健康[1, 2]。目前, 经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）是肾结石最常用的微创术式, 具有操作简单、创伤小、并发症少等特点, 其临床疗效已被认可, 其术中建立的通道主要有微通道与标准通道, 但临床上关于通道的选择尚未统一, 且存在争议, 故选择合适的通道是人们关注的热点[3, 4]。对此, 我们对老年肾结石患者分别行微通道与标准通道下PCNL, 以探讨二者对老年肾结石患者排石效果及并发症的影响, 为临床提供依据, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选取2017年7月– 2019年7月本院老年肾结石患者120例, 依据随机数字表分为微通道组和标准通道组, 每组60例。纳入标准：①经临床症状、镜检、实验室、影像学等检查为肾结石[5], 无出血倾向、结石手术史且年龄为60~80岁, 结石直径20~40 mm且均采用相同的碎石工具（气压弹道碎石）, ④签署知情同意书。排除标准：①有精神病病史, 有血液、免疫、凝血等系统严重疾病, 有心、肝、肾等严重疾病, ④有泌尿系统感染、肾功能不全等。本研究经伦理委员会审批通过, 两组一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性, 见表1。

表1 两组一般资料比较
1.2 治疗方法

微通道组和标准通道组均接受同一组医护人员实施的PCNL治疗。

微通道组给予微通道下PCNL治疗, 术前行腹部CT、X线平片检查明确结石位置、大小等情况并给予连续腰-硬膜外麻醉、取截石位、消毒铺巾等准备, 于患侧经输尿管逆行插入德国Wolf F8.0/9.8输尿管镜、F5输尿管导管至肾盂并固定导管远端, 膀胱内留置导尿管、固定输尿管导管后, 调整体位为俯卧位、抬高腰桥, 超声引导下选择患侧11肋或12肋间隙与腋后线交界处作为穿刺点, 并通过18G穿刺针沿着与其水平30~60° 进针行常规穿刺至肾盂, 成功后（拔出针芯后可见清亮液体流出）沿穿刺鞘置入斑马导丝5~10 cm, 沿导丝通过筋膜扩张器逐渐由F8扩张至F16, 扩张为2F/次, 留置Peer-away剥皮鞘、肾镜、连接电视系统等, 通过气压弹道碎石术击碎结石至4 mm以下、吸出结石, 反复观察至结石取净后, 术毕常规留置双J管及1根肾造瘘管、外接引流袋、缝合、抗感染等处理。

标准通道组给予标准通道下PCNL治疗, 术前准备、PCNL术中操作及术毕处理均同微通道组, 但术中置入筋膜扩张器建立通道的操作改为由F8扩张至F24, 扩张为2F/次。

1.3 观察指标

比较两组患者排石效果、围术期指标、肾功能、炎症应激反应、并发症。①排石效果：术后行仰卧位腹部X线平片（KUB）检测肾结石清除情况并计算结石清除率[4]; ②围术期指标：记录术中出血量和手术、下床、住院时间等; ③肾功能：于术前和术后1d抽取外周静脉血2 mL检测血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血肌酐（serum creatinine, SCr）; ④炎症应激反应：于术前和术后1 d抽取外周静脉血3 mL, 在分离血清（3 000 r/min、12 min, 离心机半径10 cm）后, 采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（C reactive protein, CRP）、肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α , TNF-α ）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）, 试剂盒均购自深圳市科润达生物工程有限公司; ⑤并发症：包括尿路感染、切口感染、血尿、发热等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件, 计数资料以（%）表示采用χ 2检验, 计量资料以 $\bar{x}± s$ 表示的采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组排石效果比较

微通道组和标准通道组结石清除率分别为90.00%（54/60）、93.33%（56/60）, 两组比较差异无统计学意义（χ 2=0.366, P=0.545）。

2.2 两组围术期指标比较

微通道组手术时间明显高于标准通道组, 微通道组术中出血量、下床时间、住院时间明显低于标准通道组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表2。

表2 两组围术期指标比较 $\bar{x}± s$
2.3 两组BUN、SCR比较

微通道组和标准通道组术前比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 微通道组术后BUN、SCR明显低于标准通道组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表3。

表3 两组BUN、SCr比较 $\bar{x}± s$
2.4 两组CRP、TNF-α 、IL-6比较

微通道组和标准通道组术前CRP、TNF-α 、IL-6比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 微通道组术后CRP、TNF-α 、IL-6明显低于标准通道组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表4。

表4 两组CRP、TNF-α 、IL-6比较 $\bar{x}± s$
2.5 两组并发症比较

微通道组并发症发生率明显低于标准通道组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表5。

表5 两组并发症比较 %(n)
3 讨论

肾结石的病因较为复杂, 与环境、饮食、年龄等因素有关, 其结石大、移动度小, 尤其是> 20 mm的结石, 药物治疗往往难以有效促进结石排出, 故临床上多采用外科手术治疗[6, 7]。

近年来, 随着医疗器械的进步和微创理念的普及, PCNL已成为肾结石首选治疗方法, 通过建立微创通道并对结石进行击碎取出, 可有效促进结石排出, 具有良好的疗效[1, 2]。有研究显示, 标准通道下PCNL是临床上最常用的术式, 其建立的通道大（可扩张至F24）, 有利于结石的顺利排出, 其疗效已被广泛认可[8, 9]。但也有研究报道, 标准通道下PCNL虽能够建立较大的操作空间而利于取出结石, 但同时也易对患者造成较大的损伤, 易引起一系列的炎症应激反应, 导致多种并发症的发生, 不利于患者术后康复[3, 4]。而有研究表明, 微通道下PCNL是一种创伤性更小的术式, 其建立的通道较小（扩张至F16）, 可有效减少患者手术创伤及其所引起的一系列炎症应激反应, 有利于减少术后并发症[10, 11]。但另有研究显示, 微通道下PCNL虽能减少手术创伤及并发症, 但其术中操作空间小, 导致手术难度相应增加, 提示其存在一定的局限性[12, 13]。

本研究结果显示, 微通道组和标准通道组结石清除率比较差异无统计学意义, 此与鲁仕伟、Zhu等研究[3, 4]相似, 表明与标准通道比较, 微通道下PCNL治疗老年肾结石患者也具有良好的排石效果。这可能是由于微通道与标准通道下PCNL中, 均能够通过建立直达肾脏的手术通道, 并能够通过气压弹道碎石术击碎结石至4 mm以下后吸出, 从而能够有效清除老年肾结石患者体内结石, 达良好的排石效果。本研究还发现微通道组术中出血量、下床时间、住院时间明显低于标准通道组, 微通道组术后BUN、SCr、CRP、TNF-α 、IL-6明显低于标准通道组, 微通道组并发症发生率明显低于标准通道组, 与标准通道比较, 微通道下PCNL治疗能够有效减少老年肾结石患者肾功能损伤及炎症应激反应, 减少术后并发症, 有利于患者术后康复。这可能由于CRP是一种急性时相蛋白, 在机体创伤及炎症反应时可被大量释放, TNF-α 是常见的炎症因子, 可直接参与炎症应激反应, IL-6是白介素家族成员, 具有调节促进炎症反应的作用, CRP、TNF-α 、IL-6可反映手术所致的炎症应激反应[14, 15]。而标准通道下PCNL中, 其需建立的手术通道较大（需扩张至F24）, 会对老年肾结石患者肾脏及其周围组织造成较严重的刺激损伤, 加之患者为老年群体, 其身体耐受能力差, 可能更易对患者肾功能造成不良影响, 使术后BUN、SCr显著升高, 并引起炎症应激反应, 导致术后CRP、TNF-α 、IL-6较高, 增加尿路感染、切口感染、血尿、发热等创伤性并发症, 不利于患者术后康复, 延长下床及住院时间。而本研究微通道下PCNL由于其需建立的手术通道较小（扩张F16即可）, 能够有效减少老年肾结石患者肾脏及其周围组织的刺激损伤, 更有利于患者耐受手术, 尤其是可能有效减少对患者肾功能的损害, 使术后BUN、SCr未显著增加, 减轻手术创伤所致的炎症应激反应, 有利于减少术后CRP、TNF-α 、IL-6等炎症因子的释放, 有助于减少尿路感染、切口感染、血尿、发热等创伤性并发症, 为患者术后康复提供了更良好的调节, 缩短了下床和住院时间。

此外, 本研究发现微通道组手术时间明显高于标准通道组, 提示与标准通道比较, 微通道下PCNL的手术较为复杂。这可能由于微通道下PCNL的手术通道较小, 其能够供术者清除结石的手术空间也较小, 增加了手术难度, 导致术者需更多时间以完成结石探查、击碎、取出等操作, 延长了手术时间。因此, 我们认为应加强对术者进行微通道下PCNL的相关知识和技能的培训, 以提高术者业务能力, 随着临床经验的积累, 应能够更好、更快地完成手术而提高手术效果。

综上所述, 与标准通道比较, 微通道下PCNL治疗老年肾结石患者具有良好的排石效果, 且可有效减少患者肾功能损伤及炎症应激反应, 有利于减少术后并发症, 值得临床推广。

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