引用本文
张伟, 施春梅, 朱华, 顾栋华, 潘晓东, 陈新凤, 郑兵. 层面解剖和程序化手术步骤在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中的临床体会（附57例报告）[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(6): 367-370.
ZHANG Wei, SHI Chunmei, ZHU Hua, GU Donghua, PAN Xiaodong, CHEN Xinfeng, ZHEN Bin. Clinical experience of the application of slice anatomy and programmed surgical procedures in retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy (report of 57 cases). JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(6): 367-370.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.06.002
Permissions
Copyright©2020, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
层面解剖和程序化手术步骤在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中的临床体会（附57例报告）
张伟1, 施春梅1, 朱华1, 顾栋华1, 潘晓东1, 陈新凤1, 郑兵1
1南通大学第二附属医院泌尿外科 226000 江苏南通
通信作者：郑兵,ntzb2008@163.com
收稿日期: 2019-12-27
基金项目:2017江苏省科技项目（BE2017682）; 南通市卫生健康委课题（QA2019014）
摘要

目的： 探讨层面解剖和程序化手术步骤在后腹腔镜肾上腺手术中应用的效率及安全性。方法： 选取2016年9月–2018年5月收治的肾上腺肿瘤患者57例,分为对照组（37例,采用常规后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术）和观察组（20例,采用层面解剖和程序化手术步骤行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术）,记录所有患者的手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间、并发症发生率等并进行分析。结果： 所有患者肾上腺肿瘤切除手术均获成功,无中转开放。观察组手术时间明显短于对照组,差异有统计学意义（ P<0.05）;对照组术后出现腹膜损伤2例,观察组无一例术后并发症。在术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、住院时间方面比较,两组差异无统计学意义（ P>0.05）。结论： 应用层面解剖和程序化手术步骤的后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,术野暴露好,手术时间短,术后并发症发生率低,值得推广应用。

关键词: 层面解剖; 程序化手术步骤; 肾上腺肿瘤切除术
中图分类号:R736.6 文献标志码:A
Clinical experience of the application of slice anatomy and programmed surgical procedures in retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy (report of 57 cases)
ZHANG Wei1, SHI Chunmei1, ZHU Hua1, GU Donghua1, PAN Xiaodong1, CHEN Xinfeng1, ZHEN Bin1
1Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226000, China
Corresponding author： ZHEN Bin, ntzb2008@163.com
Abstract

Objective： To explore the efficiency and safety of the application of slice anatomy and programmed procedures in posterior laparoscopic adrenal surgery.Methods： A total of 57 patients with adrenal tumors admitted to our hospital from September 2016 to May 2018 were selected and divided into a control group （37 cases undergoing conventional retroperitoneal laparoscopic adrenal tumor resection） and an observation group （20 cases receiving postoperative laparoscopic adrenal tumor resection using slice anatomy and programmed surgical procedures）. The operation time, intraoperative blood loss, drainage tube removal time, hospital stay, and complication rate were recorded and statistically analyzed.Results： All patients had successful resection of adrenal tumors, and there was no conversion to open surgery. The operation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （ P < 0.05）. Two cases of peritoneal injury occurred in the control group, and there was no postoperative complications in the observation group. In terms of intraoperative blood loss, postoperative gastrointestinal function recovery time, drainage tube removal time, and hospital stay, there was no significant difference between the two groups （ P > 0.05）.Conclusion： The posterior laparoscopic adrenal tumor resection with the application of slice anatomy and programmed surgical procedures has the advantages of fully surgical field exposure, short operation time, and low postoperative complication rate.

Keyword: slice anatomy; programmed surgical procedures; adrenalectomy

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一, 目前主要通过外科手术治疗。手术方式包括开放手术和腹腔镜/机器人辅助腹腔镜手术, 开放手术因创伤大, 术后恢复时间长, 目前应用较少。1992年国外学者Gagner等[1]首次报道了腹腔镜肾上腺切除术, 微创手术已成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法。腹腔镜肾上腺切除术手术入路包括经腹腔入路和经后腹腔入路, 国外学者多采用经腹腔途径。2007年国内张旭教授等[2]报道了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术, 提出了肾上腺周围3个无血管层面的概念。2017年起, 南通市第一人民医院泌尿外科在张旭教授肾上腺周围3个无血管区概念的基础上, 利用层面解剖和程序化手术步骤对肾上腺肿瘤患者行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术, 取得良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取我院2016年9月– 2018年5月收治的肾上腺肿瘤患者, 通过纳入及排除标准获得本次研究病例57例, 其中男23例, 女34例, 年龄（52.6± 9.5）岁。纳入标准：①临床症状及影像学确诊肾上腺肿瘤患者; ②均为单侧患病; ③术后随访资料完整; 排除标准：①双侧肿瘤; ②既往肾上腺手术史; ③无法耐受手术; ④合并心、肝、肺等重要脏器功能障碍。所有患者根据手术方式的不同分为对照组（37例, 采用常规后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术）和观察组（20例, 采用层面解剖和程序化手术步骤行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术）。所有患者治疗前基线资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性, 详见表1。所有患者及家属均行研究前沟通, 自愿配合研究并签署知情同意书; 本次研究经医院伦理委员会批准。

表1 患者基本资料情况
1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有患者术前均行生化检查（血皮质醇、肾素-血管紧张素-醛固酮、尿儿茶酚胺）、B超、肾上腺CT平扫+增强, 少部分病例行MRI检查。CT测量肿瘤直径。术前准备充分, 嗜铬细胞瘤患者入院后服用酚苄明、β 受体阻滞剂, 术前1周扩充血容量, 控制血压和心率处于正常范围。原发性醛固酮增多症术前口服螺内酯等来纠正低钾及控制血压。皮质醇增多症患者围手术期补充糖皮质激素, 保证血压、血糖、电解质正常。

1.2.2 手术方法 所有患者均行气管插管全身麻醉, 术前行深静脉置管, 嗜铬细胞瘤患者术中监测动脉血压及中心静脉压。患者取健侧卧位, 先于腋中线髂嵴上方2 cm处取一约1.5 cm切口, 钝性分离肌层及腰背筋膜, 用手指探查扩张, 形成腹膜后间隙, 置入自制气囊, 注气约600 mL, 维持5 min后放出, 于腋前线11肋缘下取一约0.5 cm切口, 置入5 mm Trocar, 再于腋后线12肋缘下取一约1 cm切口, 置入10 mm Trocar。从髂棘上方切口置入10 mm Trocar, Trocar两侧用7号丝线缝合, 防止漏气, 建立CO2气腹（压力维持在1.6~2.0 kPa）。

1.2.3 观察组手术步骤 首先清理腹膜外脂肪（图1）, 并将其推至髂窝, 纵向充分打开Gerota筋膜, 进行程序化操作, 沿肾脂肪囊外分离腹侧脂肪囊、背侧脂肪囊、清理肾上极平面, 打开后腹腔腔隙（图2）, 暴露肾上腺及肿瘤（图3）, 使用Hem-o-lok夹双重夹闭肾上腺中央静脉后超声刀离断, 完整游离并切除肿瘤, 放至标本袋, 检查术野, 充分止血后取出标本袋, 放置引流管, 缝合切口, 标本送病理检查。

图1 手术示意图
A:肾旁前间隙; B:腰肌前间隙; C:沿肾蒂血管平面分离肾上极与肾上腺

1.2.4 对照组手术步骤 清理腹膜外脂肪, 纵向打开Gerota筋膜, 按照传统方法分离肾脏内上方脂肪囊、肾脏外上方脂肪囊、肾上极脂肪, 即肾脏周围三个相对无血管层, 暴露肾上腺肿瘤, 其余步骤同观察组。

1.3 观察指标

观察指标包括：手术时间、术中出血量、术中有无转开放手术、术后胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、住院时间、并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析, 计量资料以$\bar{x}± s$表示, 两组比较采用t检验, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者肾上腺肿瘤切除手术均获成功, 无中转开放手术。观察组手术时间明显短于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 对照组术后出现腹膜损伤2例, 观察组无一例术后并发症。在术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、住院时间方面比较, 两组差异有统计学意义（P> 0.05）。见表2。

表2 患者治疗参数比较
3 讨论

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一, 目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已经逐步取代开放手术, 成为治疗肾上腺肿瘤的金标准。目前存在经腹腔和经后腹腔两种腹腔镜入路[3]。两种入路各有优势, 临床医生一般根据自己的经验选择手术入路。准确辨别解剖结构是完成手术的前提条件, 随着腹腔镜与影像学技术的不断发展, 传统的解剖知识已不能够满足目前手术的需求, 筋膜间隙层面解剖应运而生, 成为目前腹腔镜手术的关键所在。筋膜间隙层面解剖主要分为：肾旁间隙、肾旁前间隙、肾旁后间隙、肾周间隙及肾周间隙边界。对于此几个层面的准备辨认及把握对于手术医师的要求较高。

后腹腔是人工形成的一个空间, 其存在操作空间狭小, 解剖标志不明显的劣势, 并在暴露肾上腺的过程中难度较大, 对年轻的临床医师存在较大的难度。而经腹腔入路, 术者能够获得更大的操作空间和清楚的解剖标志, 有一定腹腔镜手术经验的医生能够很快上手。在Agrusa、Bozkurt等[4, 5]的研究中也证明经腹腹腔镜下肾上腺切除术是安全有效的, 并且也适用于较大的肾上腺肿瘤切除。但经腹腔入路也存在一些弊端, 肾上腺与肝胆、十二指肠、胰腺、腔静脉等邻近器官关系紧密, 操作过程中可能伤及周围器官, 也可能对胃肠道产生影响, 导致术后胃肠道恢复时间较长, 甚至肠梗阻可能。而经后腹腔入路手术过程对腹腔脏器没有影响, 国外学者Marek-Safiejko等[6]的研究发现经后腹腔途径在术后饮食恢复时间以及术后住院时间上都比经腹腔途径有优势。而在我们的研究中也发现, 与国内外学者经腹腔入路相比较, 我们在手术时间、术后胃肠道恢复时间上都存在优势。

在Marek-Safiejko等[6]的研究中发现, 77例后腹腔镜肾上腺切除术中前57例的手术时间约91 min, 后20例手术时间缩短至68 min。同样Bakkar等[7]研究发现, 通过后腹腔途径可快速找到肾上腺, 从而明显缩短手术时间, 并认为有一定腹腔镜操作基础的外科医生学习曲线更短, 在他的研究中提到, 经过10例手术的积累后, 后腹腔镜肾上腺切除术的手术时间可缩短至1 h内。在Walz等[8]早期关于520例后腹腔镜肾上腺切除术的研究发现, 后期的手术时间可缩短至40 min。在我们研究中发现, 观察组20例的手术时间较对照组37例的手术时间明显减少, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 而术中术后并发症的发生率无明显差异。

以往国内外学者认为, 后腹腔操作空间小及缺少明显的解剖标志, 而在我们的研究中认为肾上极平面可作为后腹腔的解剖标志, 特别是将层面解剖概念引入其中, 能够更加清晰明了地辨别后腹腔的所有解剖学标志, 在术中达到游刃有余的目的。国外学者Costa等[9]的研究中也提到可将肾上极平面作为后腹腔的解剖标志。而我们在张旭教授肾上腺周围3个相对无血管区概念的基础上, 应用层面解剖的知识, 创新性地提出了后腹腔程序化手术步骤, 即规范每一步手术步骤, 把术中操作空间做到最大化。规范化手术步骤主要分为五步：①清除腹膜外脂肪, 仔细辨认腹膜返折, 纵向打开Gerota筋膜, 上至腹膜返折最高处, 下至髂窝处。②游离肾周脂肪囊, 从肾脏中极以下水平向上游离, 先腹侧脂肪囊, 右侧游离至十二指肠水平部, 左侧游离至胰尾下缘, 背侧脂肪囊游离至腰大肌外缘。③游离肾上极平面, 游离过程尽量贴近肾上极, 最终使肾脏呈倾倒之势, 将肾上腺完全暴露在手术视野中, 达到“ 张腔造势” 的效果。④在肾上腺完全暴露后明确肿瘤所处的位置, 而后用手术夹双重夹闭后使用超声刀完全游离, 切除肿瘤。⑤切除肿瘤后将肿瘤所连接肾上腺进行严格止血后关闭腹腔。

本研究也存在一定的不足之处。在研究开展之初, 收集的病例数相对较少, 且缺乏较大肾上腺肿瘤的病例, 同时对于整个围手术期的观察指标也有限。临床研究中存在较多混杂因素, 特别是不同手术医师所进行的不同手术过程中无法完全排除其他人为因素的影响。随着层面解剖和程序化手术步骤在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中应用的增加, 病例量逐渐积累, 后期我们将进行进一步的研究。

综上所述, 应用层面解剖和程序化手术步骤的后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗肾上腺肿瘤是安全有效可行的, 也因其具有较短的学习曲线, 值得在基层医院推广。

参考文献
[1] GAGNER M, LACROIX A, BOLTÉ E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med, 1992, 327(14): 1033. [本文引用:1]
[2] 张旭, 傅斌, 郎斌, 等. 后腹腔镜解剖性肾上腺切除术. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(1): 5-8. [本文引用:1]
[3] WEI Z, WANG SG, DU GH, et al. Comparison of retroperitoneal laparoscopic versus open adrenalectomy for large pheochromocytoma: a single-center retrospective study. World J Surg Oncol, 2019, 17(1): 111. [本文引用:1]
[4] AGRUSA A, ROMANO G, FRAZZETTA G, et al. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses: Single team experience. Int J Surg, 2014, 12(Suppl 1): S72-S74. [本文引用:1]
[5] BOZKURT IH, ARSLAN M, YONGUC T, et al. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses: Is it really more complicated? Kaohsiung J Med Sci, 2015, 31(12): 644-648. [本文引用:1]
[6] MAREK-SAFIEJKO M, KAMIL S, ŁUKASZEWICZ J, et al. A comparison of two approaches to laparoscopic adrenalectomy: lateral transperitoneal versus posterior retroperitoneal approach. Adv Clin Exp Med, 2016, 25(5): 829-835. [本文引用:2]
[7] BAKKAR S, GABRIELE M, LORENZO F, et al. Posterior retroperitonoscopic adrenalectomy: a back door access with an unusually rapid learning curve. Updates Surg, 2017, 69(2): 235-239. [本文引用:1]
[8] WALZ MK, ALESINA PF, WENGER FA, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy--results of 560 procedures in 520 patients. Surgery, 2006, 140(6): 943-948; discussion: 948-950. [本文引用:1]
[9] COSTA ALMEIDA CE, CAROÇO T, SILVA MA, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy-Case series. Int J Surg Case Rep, 2018, 51: 174-177. [本文引用:1]
[10] 张旭. 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧. 临床泌尿外科杂志, 2007, 22(8): 561-564. [本文引用:1]