引用本文
罗黔, 吕杰, 王宁, 范微. 等离子体柱状电极联合环状电极腔内治疗男性后尿道狭窄的疗效及安全性分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(5): 356-360.
LUO Qian, LYU Jie, WANG Ning, FAN Wei. Efficacy and safety of endovascular treatment with plasma cylindrical electrode and annular electrode for male posterior urethral stricture. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 356-360.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.014
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等离子体柱状电极联合环状电极腔内治疗男性后尿道狭窄的疗效及安全性分析
罗黔1, 吕杰1, 王宁1, 范微1
1泸州市人民医院泌尿外科 646000 四川泸州
通信作者：吕杰,893965853@qq.Com
收稿日期: 2020-02-19
摘要

目的：探讨经尿道等离子柱状电极与环状电极联合治疗男性后尿道狭窄患者的疗效。方法：回顾性分析2015年3月–2017年4月收治的96例男性后尿道狭窄患者,按手术方法分为等离子柱状电极与环状电极联合治疗组（观察组,51例）和冷刀切开治疗组（对照组,45例）,比较两组围术期指标,并随访手术成功率、复发率、再次进行手术率、勃起功能（IIEF-5）评分、最大尿流率（Qmax）及并发症发生率。结果：观察组手术时间（24.27±8.03）min、术中出血量（30.05±4.54）mL明显低于对照组（ P<0.01）,两组术后住院时间无显著差异（3.84±1.23）d vs.（3.97±1.09）d（ P>0.05）;观察组手术成功率显著高于对照组（80.39% vs.53.33%）（ P<0.01）;观察组复发率（19.61% vs.46.67%）和再次进行手术率（80.39% vs.53.33%）均显著低于对照组（ P<0.01）;观察组IIEF-5评分（16.03±7.49）和Qmax（20.78±5.60）均显著高于对照组（ P<0.01）;观察组并发症发生率显著低于对照组（3.92% vs.20.00%）（ P<0.05）。结论：经尿道等离子柱状电极与环状电极联合治疗可减少手术时间和出血量,提高手术成功率和最大尿流率,降低复发率和并发症发生率,值得临床推广。

关键词: 后尿道狭窄; 等离子; 柱状电极; 环状电极; 围术期指标; 勃起功能; 并发症
中图分类号:R699.6 文献标志码:A
Efficacy and safety of endovascular treatment with plasma cylindrical electrode and annular electrode for male posterior urethral stricture
LUO Qian1, LYU Jie1, WANG Ning1, FAN Wei1
1Department of Urology, Luzhou People's Hospital, Luzhou 646000, China
Corresponding author： LYU Jie, 893965853@qq.com
Abstract

Objective： To explore the efficacy of transurethral plasma cylindrical electrode combined with annular electrode in the treatment of male patients with posterior urethral stricture.Methods： Ninety-six male patients with posterior urethral stricture who were admitted to the hospital between March 2015 and April 2017 were divided into the observation group （treated with transurethral plasma cylindrical electrode and annular electrode, n=51） and the control group （treated with cold knife urethrotomy, n= 45） according to the operation method. Perioperative parameters were compared between the two groups. The success rate of surgery, recurrence rate, re-operation rate, erectile function （IIEF-5） scores, maximum flow rate （Qmax） and the incidence of complications were recorded and analyzed retrospectively.Results： The operative time [（24.27±8.03） min] and intraoperative blood loss [（30.05±4.54） mL] in the observation group were significantly reduced as compared with those in the control group （ P < 0.01）, and there was no significant difference in postoperative hospital stay between the two groups [（3.84±1.23） d vs. （3.97±1.09） d, P> 0.05]. The surgical success rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （80.39% vs. 53.33%） （ P < 0.01）. The recurrence rate of the observation group （19.61% vs. 46.67%） and the reoperation rate （80.39% vs. 53.33%） were significantly lower than those of the control group （ P < 0.01）. Iief-5 score （16.03±7.49） and Qmax （20.78±5.60） in the observation group were significantly higher than those in the control group （ P < 0.01）.Conclusion： The combined treatment with transurethral plasma cylindrical electrode and annular electrode can shorten the operation time and reduce the amount of blood loss, improve the success rate of operation and Qmax, and reduce the recurrence rate and the incidence of complications.

Keyword: posterior urethral stricture; plasma; cylindrical electrode; annular electrode; perioperative parameters; erectile function; complications

尿道狭窄, 特别是后尿道狭窄, 属泌尿外科常见的疾病类型, 多发于男性, 外伤如车祸等因素导致后尿道狭窄发生情况增多[1]。目前主要采用腔内切除方式, 如尿道内冷刀切开, 但患者尿道内瘢痕组织一旦形成, 尿道狭窄容易复发, 有研究表明常见冷刀治疗复发率高达45%以上, 严重影响手术远期效果, 对患者生活造成极大困扰[2]。近些年研究表明, 等离子柱状电极在后尿道狭窄治疗中获得了较好的效果, 但仅使用等离子柱状电极只能对瘢痕组织及狭窄环呈放射状切开, 残余瘢痕组织较多[3]。因此我院采用经尿道等离子柱状电极与环状电极联合治疗男性后尿道狭窄患者, 并与冷刀切开治疗做对比, 通过研究患者围术期指标、勃起功能等指标, 评估该手术方法的疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月– 2017年4月我院收治的96例男性后尿道狭窄患者, 按手术方法分为尿道等离子柱状电极与环状电极联合治疗组（观察组, 51例）和冷刀切开治疗组（对照组, 45例）。纳入标准：①符合后尿道狭窄诊断标准的男性患者[4]; ②无严重的重要器官疾病。排除标准：①合并有复杂性尿道狭窄的患者; ②尿路严重感染且未采取措施控制的患者; ③已实施手术治疗尿道狭窄但术后复发。两组患者年龄、病程及尿道狭窄长度等指标相比差异无统计学意义（P> 0.05）, 可进行比较, 见表1。

表1 两组患者一般资料
1.2 手术方法

两组患者术前均禁食0.5 d, 禁水6 h, 予复方聚乙二醇导泻, 以防腔内术中对直肠造成意外损伤引发感染。

观察组采用等离子柱状电极联合环状电极术：患者于硬膜外麻醉后取截石位, 经尿道润滑, 从尿道中置入等离子柱状电极镜鞘, 确认狭窄程度及位置, 将F5输尿管支架管沿等离子柱状电极镜鞘工作通道置入, 越过狭窄位置后, 置入等离子柱状电极, 以输尿管支架管为中心呈放射状切开瘢痕组织形成的狭窄环。从12、6、3、9点方向依次汽化切割至通道扩大到F26等离子环状电切镜鞘能顺利进入膀胱。将等离子柱状电极和镜鞘退出后, 置入等离子环状电极和镜鞘, 切除残余瘢痕组织至尿道黏膜下组织, 退出等离子环状电极和镜鞘。术后根据狭窄程度留置导尿管, 一般予以F20导尿管。

对照组采用冷刀治疗：对患者硬膜外麻醉后取截石位, 从尿道置入尿道镜, 推进时注水, 达到尿道狭窄处远端, 仔细观察并用生理盐水持续低压冲洗, 辨认狭窄处后, 将F5输尿管支架管沿尿道镜插入尿道, 插入时应注意输尿管导管, 若见尿液自开口流出, 则提示已送至膀胱内。随后置入F18镜鞘冷刀, 在显示屏监测下, 沿输尿导管方向, 从12、3、9点方向依次放射状切开瘢痕组织, 切开深度达正常尿道组织, 完全松解狭窄的瘢痕组织形成的狭窄环, 使内镜可进入膀胱内, 退出尿道镜, 术后根据狭窄程度留置导尿管, 一般予以F20导尿管。

1.3 观察指标

1.3.1 一般指标 观察两组患者手术时间、出血量、住院天数以及术后Qmax等指标, 随访记录两组患者手术成功率及术后并发症发生情况。

1.3.2 勃起功能指标 评估手术前及术后半年患者的勃起功能评分和生活质量评分。其中勃起功能采用国际勃起功能调查问卷（International index of erectile function, IIEF-5）。

1.4 评价标准

1.4.1 出血量计算方法 术前在冲洗液收集桶中加入5万u肝素液防止冲洗液凝血, 术后搅拌均匀后抽取5 mL冲洗液后采用分光光度计比色, 检测冲洗液血红白蛋白浓度。出血量（mL）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）× 冲洗液总量（L）/术前血红蛋白浓度× 1 000。

1.4.2 手术效果评价[5] 有效：排尿通畅, 无并发症, 术后Qmax≥ 15 mL/s, 经尿道镜检和尿道造影诊断无再狭窄情况发生。

1.4.3 复发 患者感觉有明显尿道梗阻, 术后经尿道镜检和尿道造影诊断有再狭窄状况发生, 需再次行手术治疗。其中手术成功率为手术成功患者与总患者之比。再次手术标准：行常规尿道扩张效果不佳, 有排尿困难和尿线细等, 直至F6号扩张采用探子无法进入尿道时须行手术。

1.4.4 勃起功能评分 IIEF-5问卷[6]≥ 22分为无勃起功能障碍; 12~21分为轻度勃起功能障碍; 8~11分为中度勃起功能障碍。5~7分为重度勃起功能障碍。

1.5 统计学方法

采用软件SPSS 22.0, 对符合正态分布的计量资料用x± s表示, 组间比较采取t检验, 计数资料用率表示, 组间比较采用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者围术期指标比较

观察组患者手术时间和术中出血量明显低于对照组（P< 0.01）, 而住院天数与对照组相比差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期指标
2.2 两组患者手术成功情况比较

观察组患者手术成功41例, 手术成功率为80.39%（41/51）; 对照组患者手术成功24例, 手术成功率为53.33%（24/45）, 观察组手术成功率显著高于对照组, 比较差异有统计学意义（χ 2=8.006, P=0.005）。

2.3 两组患者复发率和再手术情况率比较

观察组患者10例复发, 其中5例再次进行手术, 复发率为19.61%（10/51）, 再次进行手术率为9.80%（5/51）; 对照组患者21例复发, 其中15例再次进行手术, 复发率为46.67%（21/45）, 再次进行手术率为33.33%（15/45）; 观察组复发率和再次进行手术率均显著低于对照组（χ 2=8.006/8.025, P=0.005）。

2.4 两组患者手术前后IIEF-5评分比较

两组患者术前IIEF-5相比差异无统计学意义（P=0.895）。术后观察组患者IIEF-5评分与术前相比差异无统计学意义; 而对照组与术前相比显著降低（P< 0.05）; 其中观察组明显高于对照组（P< 0.01）。见表3。

表3 两组患者手术前后IIEF-5评分 x± s
2.5 两组患者手术前后Qmax比较

两组患者术前Qmax相比差异无统计学意义（P> 0.05）。术后两组与术前相比显著升高（P< 0.05）; 其中观察组明显高于对照组（P< 0.01）。见表4。

表4 两组患者手术前后Qmax比较 x± s
2.6 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者出现尿失禁1例, 尿路感染1例, 并发症发生率为3.92%（2/51）; 对照组患者出现尿失禁3例, 尿路感染4例, 假道2例, 并发症发生率为20.00%（9/45）, 观察组术后并发症发生率显著低于对照组, 比较差异有统计学意义（χ 2=6.092, P=0.014）。

3 讨论

男性后尿道狭窄属泌尿外科较为常见的疾病类型, 多由外伤等原因造成创伤后, 易发生结构及功能变化, 引发损伤部位纤维化, 进而导致瘢痕组织形成, 大量纤维结缔组织取代了原有尿道壁组织, 使尿道功能无法正常发挥[7, 8]。临床上常采用开放手术治疗后尿道狭窄, 但手术过程中容易对尿道造成损伤, 加大了瘢痕复发的可能。特别是瘢痕组织部位达到上皮黏膜下组织, 复发率会较之前更高。近年来, 冷刀尿道镜下切开术的开展为男性后尿道狭窄提供了新手段, 其简单安全, 术中出血量较开放手术少, 能有效促进患者恢复, 并减少并发症发生[9]。但冷刀无法有效止血, 一旦手术操作部位出血较多, 会影响正常操作视野, 增加误伤操作周围功能区域的风险。同时, 冷刀切开术仅是将瘢痕组织进行松解, 而无法有效清除瘢痕。国内外已在临床采用尿道等离子柱状电极和环状电极内切开术治疗, 可相对缓和地彻底清除瘢痕组织, 对黏膜组织损伤程度小, 提高了手术安全性, 并降低术后瘢痕组织出现, 有利于患者康复[10]。为此我们回顾性分析我院男性后尿道狭窄患者96例, 观察等离子柱状电极与环状电极联合治疗对患者围术期指标、勃起功能等指标的影响。

本研究中采取等离子柱状电极与环状电极联合治疗手段, 可对创面进行有效地电凝止血, 减少术中出血量。避免了出血对术中操作视野的阻碍, 利于临床医师进行操作, 大大提高了安全性。等离子体气化切割能够有效将组织中有机分子降解为小分子, 在冲洗液带动下可快速清除, 便于去除瘢痕组织, 降低手术难度, 大大缩减手术时间。本研究中, 观察组患者手术时间和术中出血量明显低于对照组（P< 0.01）。同时观察组和治疗组住院天数相比差异无统计学意义（P> 0.05）, 说明两种手术对患者住院时间的影响差别不显著。而与对照组相比, 观察组患者手术成功率更高。蔡万松等[11]在采用等离子柱状电极与环状电极联合治疗24例患者中发现, 成功治疗无复发情况共19例（79.2%）, 与本研究结果一致。这考虑是等离子电切是利用等离子体将有机分子降解消融为小分子, 切割作用较强, 且作用于靶组织会产生汽化, 在靶组织表面作用后温度为40~70℃, 温度相对较低, 且作用范围小, 切割瘢痕组织过程不易损伤周围正常组织功能区域, 减少组织损伤, 降低瘢痕复发[12]。而冷刀切开术仅是松解瘢痕, 会造成尿道内腔不平整, 残余瘢痕在患者正常排除尿液等分泌物时受到刺激, 会引发炎症, 导致尿道无法通畅, 尿道狭窄复发率提高, 降低手术成功率。同时观察组患者术后IIEF-5评分与术前相比无明显差异, 而与对照组相比显著提高（P< 0.01）, 说明等离子电切治疗对患者勃起功能影响微弱, 且与冷刀切开治疗相比效果更好。由于勃起神经与尿道组织紧密相连, 因此术后勃起功能成为判断手术效果重要指标之一, 因等离子电切属于低温切割汽化, 且其高频电流只是在瘢痕位置局部形成回路, 不会损伤勃起神经, 因此对患者勃起功能影响微弱。而冷刀切开治疗受限于术中因创伤出血造成的视野障碍, 增加了对正常组织损伤的可能性, 且瘢痕清除不彻底, 易造成勃起神经损伤, 导致术后勃起功能减弱。本研究还发现, 术后两组最大尿流率与术前相比显著升高; 其中观察组明显高于对照组, 提示经尿道等离子柱状电极与环状电极联合治疗可提高尿流率, 分析这是由于单纯冷刀切开治疗只松解狭窄环, 但未清除瘢痕组织, 而经尿道等离子柱状电极与环状电极可避免其不足, 从而使尿道腔通畅, 进而提高尿流率。刘建刚等[13]研究了20例采用等离子柱状电极和环状电极联合治疗后尿道狭窄的病例, 指出该方法还可有效避免对尿道括约肌损伤, 从而减少勃起功能障碍, 保障患者性功能。在本研究中, 观察组患者术后并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。研究表明, 瘢痕组织清除彻底, 术中避免对尿道周围正常组织损伤会有效降低术后并发症发生, 等离子电极气化切割不仅术中出血少, 有效将瘢痕组织降解去除, 还能减少对周围组织损伤, 因而并发症发生率更低[14]。

综上所述, 经尿道等离子柱状电极与环状电极联合治疗可减少手术时间, 降低出血量, 减少术后复发, 提高尿流率, 对患者勃起功能影响不大, 值得临床推广。

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