引用本文
李小鑫, 朱建, 鞠建, 解吕中. 直出式绿激光汽化切除术与侧出式绿激光汽化切除术治疗良性前列腺增生的疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(5): 352-355.
LI Xiaoxin, ZHU Jian, JU Jian, XIE Lyuzhong. Efficacy of straight greenlight photoselective vaporesection of prostate vs. side light green laser vaporization of prostate in treatment of benign prostatic hyperplasia . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 352-355.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.013
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直出式绿激光汽化切除术与侧出式绿激光汽化切除术治疗良性前列腺增生的疗效比较
李小鑫1, 朱建1, 鞠建1, 解吕中1
1南通大学附属南通中医院泌尿外科 226001 江苏南通
通信作者：解吕中,xielvzhong@163.com
收稿日期: 2020-01-05
基金项目:南通市卫健委科研项目（WKZL2018042）; 南通市科技局科研项目（MSZ18213）
摘要

目的：观察比较直出式绿激光汽化切除术（PVRP）与传统侧出式绿激光汽化切除术（PVP）治疗良性前列腺增生(BPH)的临床疗效。方法：回顾性分析2017年1月–2019年5月接受绿激光治疗的164例BPH患者资料,其中86例接受PVRP手术(PVRP组),78例接受PVP手术(PVP组)。比较两组手术相关指标和术后并发症发生情况,以及手术前后的国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、剩余尿量（PVR）和最大尿流率（Qmax）。结果：PVRP组手术时间明显少于PVP组（ P<0.05）;两组患者术中出血量、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间差异无统计学意义（ P>0.05）;两组患者术后IPSS、QOL、Qmax均较术前明显改善（ P<0.05）,两组间差异无统计学意义（ P>0.05）;无输血及二次手术病例,术后尿失禁等并发症发生率低。结论：采用PVRP和PVP治疗BPH均安全可靠、疗效确切,而PVRP在手术效率上更具优势,临床应用前景广阔。

关键词: 良性前列腺增生; 直出式绿激光汽化切除术; 侧出式绿激光汽化切除术
中图分类号:R697 文献标志码:A
Efficacy of straight greenlight photoselective vaporesection of prostate vs. side light green laser vaporization of prostate in treatment of benign prostatic hyperplasia
LI Xiaoxin1, ZHU Jian1, JU Jian1, XIE Lyuzhong1
1Department of Urology, Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China
Corresponding author： XIE Lyuzhong, xielvzhong@163.com
Abstract

Objective： To compare the efficacy of straight light greenlight photoselective vaporesection of the prostate （PVRP） and side light green laser vaporization of prostate （PVP） for benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods： From January 2017 to May 2019, the clinical data of 164 patients with BPH treated surgically were retrospectively reviewed, including 86 patients in PVRP group undergoing straight light photoselective vaporesection of the prostate and 78 patients in PVP group undergoing side light green laser vaporization of prostate. Clinical data were compared between the two groups, including the surgical indicators and complications after operation, as well as the International Prostate Symptom Score （IPSS）, quality of life （QOL）, postvoid residual urine （PVR） and maximum urinary flow rate （Qmax）.Results： The operation time was significantly shorter in RPVP group. There were no significant differences in blood loss, bladder irrigation time and indwelling catheter time after operation between two groups. After operation, the Qmax, IPSS, QOL and PVR were significantly improved as compared with those preoperation （ P < 0.05）. But there was no significant difference between two groups after operation （ P > 0.05）. All patients had no blood transfusion or reoperation, and the incidence of urinary incontinence was low.Conclusions： PVRP and PVP are safe and efficient procedures for the treatment of BPH. PVRP has the advantages of shorter operation time, and it is worthy of clinical application.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; straight light photoselective vaporesection of the prostate; side light green laser vaporization of prostate

近年来, 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）发病率呈快速上升趋势[1]。现代医学的快速发展, 各种激光技术层出不穷, 其中绿激光因其术中出血少、安全可靠等的特性, 为很多临床医师所青睐。侧出式绿激光汽化切除术（side light green laser vaporization of the prostate, PVP）和直出式绿激光汽化切除术（photoselective vaporesection of the prostate, PVRP）是绿激光治疗BPH常用的两种术式[2]。我院从2017年1月– 2019年5月采用绿激光治疗的BPH患者, 近期疗效满意, 现将两种术式的临床对照研究报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取2017年1月– 2019年5月我院接受绿激光治疗的164例BPH患者进行研究。纳入标准：①经国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, IPSS）、生活质量评分（quality of life, QOL）、最大尿流率（maximum urinary flow rate, Qmax）、剩余尿量（postvoid residual urine, PVR）、经直肠前列腺超声检查及血清前列腺特异性抗原检查明确诊断为BPH的患者; ②根据CUA良性前列腺增生诊断治疗指南, 确定有手术指征; ③采用绿激光PVRP或PVP术式。排除标准：①心肺功能失代偿, 经治疗后评估仍不满意的患者; ②患有前列腺癌、膀胱肿瘤、膀胱结石、神经源性膀胱者; ③有严重尿路感染、尿道狭窄者; ④既往有前列腺手术史、膀胱颈部手术史者; ⑤凝血功能障碍患者。按手术方法分为两组, 其中PVRP组86例, 年龄（72.6± 9.2）岁, 病程（6.5± 1.4）年; 前列腺体积（68.4± 18.1）mL; 术前IPSS（28.7± 3.9）分、QOL（4.9± 0.8）分、Qmax（7.4± 3.2）mL/s, PVR（129.6± 68.5）mL, 术前血红蛋白（129.6± 12.4）g/L。PVP组78例, 年龄（73.5± 8.7）岁, 病程（6.7± 1.6）年; 前列腺体积（67.6± 18.7）mL; 术前IPSS（28.3± 3.5）分、QOL（4.7± 0.7）分、Qmax（6.9± 3.5）mL/s、PVR（121.6± 60.8）mL, 术前血红蛋白（130.5± 12.8）g/L。上述两组各资料比较, 差异无统计学意义。

1.2 研究设备

中国瑞尔通160 W绿激光系统, 专用直出光纤（PVRP组）, 侧出光纤（PVP组）; 杭州Hawk公司激光镜、F27激光操作手件、YSB-Ⅲ 组织粉碎器。

1.3 治疗方法

PVRP手术：患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉, 取截石位, 使用生理盐水持续冲洗, 置入操作镜, 仔细观察精阜、括约肌、前列腺形状、膀胱颈和双侧输尿管开口; 术中分三叶有序地汽化切除腺体：先以100 W功率分别从膀胱颈5点、7点处至精阜两侧各作一条稍宽的纵行标志沟, 深度达包膜; 于精阜近端作一横行沟槽连接两条标志沟, 以镜鞘前端轻推腺体, 采取绿激光汽化、切割、剥离相结合的方式, 沿包膜切除中叶腺体; 再从膀胱颈12点处至精阜上方水平作一标志沟, 以同样的手法分别切除前列腺两侧叶; 若术中遇到出血, 则以30~40 W的低功率近距离照射止血; 调整激光功率至160 W, 修整创面; 最后用组织粉碎器将切除的腺体吸出, 送病理检查。常规留置F22 Foley三腔导尿管, 连接生理盐水持续冲洗膀胱。

PVP手术：患者的麻醉方式与体位同PVRP, 汽化前列腺组织时的初始激光功率设定为100 W, 从膀胱颈5~7点位置开始汽化至精阜近端, 随手术的进行将激光功率逐步调升至160 W, 汽化深度达前列腺外科包膜, 按中叶、左侧叶、右侧叶的顺序进行对前列腺组织进行汽化。使用Elick冲出疏松的病理组织送检。常规留置F22 Foley三腔导尿管, 连接生理盐水冲洗持续膀胱。

1.3 观察指标

记录所有患者的手术时间、术后2 h血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间和并发症发生情况, 术后第3、6个月复诊, 比较两组患者的IPPS、QOL、Qmax、PVR的变化趋势。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以x± s表示, 组间比较采用t检验, 计量资料以例数（%）表示, 组间比较采用χ 2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成手术, PVRP组手术时间少于PVP组, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 两组手术出血量、术后膀胱冲洗时间和导尿管留置时间差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 x± s

两组术后均无输血、无电切综合征（transurethral resection syndrome, TURS）、前列腺包膜穿孔和膀胱损伤发生; 无二次手术病例。PVPR组术中有2例行经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）辅助止血后完成; 3例发生继发性出血, 经保守治疗后控制; 术后有2例患者出现尿潴留并留置尿管, 于5 d后拔管, 均成功排尿; 2例患者出现尿道狭窄, 经尿道扩张后恢复; 有3例患者出现轻度压力性尿失禁, 经盆底训练后1个月内完全恢复; 9例患者有不同程度的尿路刺激症状, 经对症或抗感染治疗后改善。PVP组术后有2例继发性出血, 1例患者出现尿潴留留置尿管, 2例患者出现尿道狭窄, 1例患者出现轻度压力性尿失禁, 12例患者有不同程度的尿路刺激症状, 经治疗后均好转。两组出现并发症患者分别为21例和18例, 差异无统计学意义（P> 0.05）。

对患者行术后3个月和6个月的短期随访, 所有患者IPSS、QOL评分、Qmax和PVR较术前均有明显改善; 两组间比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组患者术后IPSS、QOL评分、Qmax和PVR比较 x± s
3 讨论

一直以来, TURP被认为是治疗BPH的“ 金标准” , 但是该术式出现的TURS、出血、尿失禁、尿道狭窄等并发症的概率较高, 其应用受到不同程度的限制。随着激光技术快速发展和相应设备的改进, TURP的金标准地位不断受到各种经尿道前列腺激光技术的挑战[3], 其中绿激光治疗BPH颇受关注, 其具有疗效显著、出血少、术后恢复快, 并发症少等优点[4, 5, 6]。

绿激光是波长为1 064 nm的氦氖激光穿过磷酸钛氧钾晶体后转化为波长532 nm的绿色可见光, 其绝大部分能量被前列腺组织内的氧合血红蛋白所吸收, 在高效汽化前列腺组织的同时可产生厚1~2 mm的凝固层, 起到良好的止血作用[7]; 绿激光组织穿透浅, 仅0.8 mm, 加之前列腺包膜血管很少, 主要为纤维组织, 绿激光对其汽化效率较低, 因此不易造成包膜穿孔; 术中采用的冲洗液为生理盐水, 可避免水分过多吸收, 防止TURS的发生; 另外, 不同于TURP, PVRP术中不带电工作, 不会出现闭孔反射, 也不会干扰患者体内安装的心脏起搏器等电子设备, 更适用于高龄高危BPH患者。

PVP和PVRP是绿激光治疗BPH常用的两种术式, PVP多推荐用于治疗中小体积前列腺, 而对于大体积前列腺PVRP术式在去除组织、手术效率方面则更具优势[8]; 本研究中PVRP与PVP两种手术方式在膀胱冲洗时间、留置导尿管时间, 无明显差异, 两组术后均无大出血、TURS、膀胱损伤等并发症出现, 提示两种手术方式均安全性高; 术后患者IPSS、QOL、PVR以及Qmax较术前明显改善, 而两组间对比虽差异无统计学意义, 但PVRP组术后第6个月Qmax略高于PVP组, IPSS、QOL、PVR略少于PVP组, 提示PVRP组患者术后恢复及排尿症状改善可能优于PVP组, 但仍需更长的时间随访来证实。

传统的侧出式PVP手术学习曲线短[9], 相对容易掌握, 但此术式采用绿激光侧出光纤, 其折射后会损耗部分能量, 影响汽化效率, 同时其在汽化前列腺组织后形成碳化的凝固层后, 影响进一步组织汽化; 而PVRP组采用的直出光纤激光能量输出稳定, 并采取汽化与切割相结合的方式, 提高了汽化效率; 同时在术中寻找前列腺包膜, 沿包膜分叶剜除增生腺体, 运用组织粉碎器清除组织, 进一步缩短手术时间。本研究中两组患者术前一般资料差异无统计学意义, PVRP组手术时间较PVP组明显缩短, 表明PVRP术式在手术时间上具有优越性。本研究中虽尚未出现绿激光术后复发病例, 但对于较大体积的前列腺, PVP存在手术时间长、残余腺体多、远期疗效不确切以及术后再次手术率高的问题[10], 而PVRP术中沿前列腺外科包膜层面剜除增生腺体, 切除彻底, 可最大限度降低术后复发风险。传统PVP术以汽化为主, 术中获取的为少量烧灼变形的疏松病理组织, 而PVRP术中可获取大量组织送检, 避免误诊。

在总结PVRP手术经验时, 我们认为：①观察增生的前列腺形态, 分三叶进行有序的汽化切除腺体, 不易迷失切除方位。②在寻找前列腺包膜时, 需汽化至一定的深度, 并结合激光镜鞘前端轻剥推腺体的手法, 找出切除层面; 如遇到腺体与包膜黏连或不规则结节阻挡视野时, 可采用汽化切割剥离相结合的方式进行, 获取满意的操作空间, 快速有效地切除增生腺体。③术中一方面尽可能地沿前列腺外科层面切除, 另一方面利用绿激光高效汽化的优势, 去除残留腺体、修整创面, 保持一个光滑平坦的手术创面, 可以减少术后尿路感染的机会[11]。④在术中处理较大血管出血时, 我们通常先加快冲洗液冲洗速度, 辨别出血点, 用30~40 W低功率激光向出血点进行凝固止血, 常常能取得较好的止血效果; 另外, 本组中有2例术中绿激光止血困难, 借助TURP止血后完成PVRP手术, 因此, TURP辅助止血在PVRP术中可以起到重要作用。⑤我们的PVRP术中采用“ 反向组织粉碎术” [12], 将切除的腺体推入膀胱, 利用组织粉碎器粉碎后吸出, 减少了清除组织的时间, 手术效率得到进一步提高; 在粉碎组织前, 前列腺创面需仔细止血, 保持清晰的视野; 吸引粉碎组织过程中膀胱需保持充盈状态, 避免误吸膀胱黏膜而造成膀胱黏膜损伤甚至膀胱穿孔; 遇到表面光滑的腺体时, 可先借助激光将腺体表面粗糙化, 降低负压泵转速, 可提高粉碎效率; 对于质地坚韧的增生腺体, 可将粉碎刀头通过负压吸至腺窝内, 借助刀头固定腺体后, 获得满意的粉碎效果。⑥本研究中我们采用绿激光汽化切割剥离、镜鞘轻柔剥推腺体相结合的手法, 减少对括约肌的机械损伤; 在处理前列腺尖部时, 功率调低至60~80 W, 避免损伤尿道外括约肌; 于尿道外括约肌处保留约0.5 cm长的尿道黏膜, 增加尿道闭合压力[13], 有助于降低尿失禁的发生率。PVPR组有3例患者出现轻度压力性尿失禁, 均通过盆底训练后康复。

综上所述, PVP与PVRP作为绿激光治疗BPH的两种不同手术方式, 均能获得满意疗效, 而PVRP具有更高的手术效率, 并可最大限度地切除增生腺体, 目前虽缺乏大样本及长期随访资料, 但其远期疗效充满前景。

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