引用本文
王毓梁, 李克好, 宋超, 李永响, 赵宏俊, 刘培, 刘鲁东, 乔梁. “改良三明治”法在腹腔镜下前列腺癌根治术中的尿控效果观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(5): 347-351.
WANG Yuliang, LI Kehao, SONG Chao, LI Yongxiang, ZHAO Hongjun, LIU Pei, LIU Ludong, QIAO Liang. Urinary continence recovery after “modified sandwich” technique in laparoscopic radical prostatectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 347-351.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.012
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“改良三明治”法在腹腔镜下前列腺癌根治术中的尿控效果观察
王毓梁1, 李克好1, 宋超1, 李永响2, 赵宏俊2, 刘培2, 刘鲁东2, 乔梁2
1潍坊医学院临床医学院 261000 山东潍坊
2潍坊市人民医院泌尿外科
通信作者：乔梁,lqiaotj@126.com
收稿日期: 2019-07-08
摘要

目的：探讨腹腔镜下前列腺癌根治术应用“改良三明治”法重建尿道的手术安全性以及术后尿控的有效性。方法：回顾性分析潍坊市人民医院泌尿外科2017年1月–2018年12月采用“改良三明治”法尿道重建腹腔镜下前列腺癌根治术（改良组）的患者与同期行常规前列腺癌根治术（传统组）的患者的临床资料,两组均采用筋膜外途径,对比两组患者的年龄、体质量指数（BMI）、穿刺前前列腺特异性抗原（PSA）、穿刺前前列腺体积、穿刺Gleason评分、手术时间、出血量、术后首次复查PSA、术后Gleason评分、术后病理（脉管癌栓、神经侵犯、精囊腺、被膜、尿道前列腺部）及切缘阳性率,随访观察术后尿控情况（拔尿管后1、2、4、12及>12周）。结果：两组患者年龄、BMI、穿刺前PSA、穿刺前前列腺体积、术前和术后Gleason评分差异无统计学意义;手术时间、出血量、术后病理（脉管瘤栓、神经侵犯、精囊腺、被膜、尿道前列腺部）、切缘阳性率、术后首次PSA检查与术前比较差异无统计学意义;改良组拔尿管后4、12周尿控率明显高于传统组（ P=0.012, P=0.011）。结论：腹腔镜下前列腺癌根治术应用“改良三明治”法重建尿道,具有安全性和可行性,可以明显改善术后控尿效果,具有临床推广价值。

关键词: 改良三明治; 腹腔镜前列腺癌根治术; 尿控
中图分类号:R737.25 文献标志码:A
Urinary continence recovery after “modified sandwich” technique in laparoscopic radical prostatectomy
WANG Yuliang1, LI Kehao1, SONG Chao1, LI Yongxiang2, ZHAO Hongjun2, LIU Pei2, LIU Ludong2, QIAO Liang2
1Department of Clinical Medicine,Weifang Medical University, Weifang 261000, China
2Department of Urology, Weifang People's Hospital
Corresponding author： QIAO Liang, lqiaotj@126.com
Abstract

Objective： To investigate the safety and efficacy of urethra reconstruction via the “modified sandwich” technique of laparoscopic radical prostatectomy （LRP）.Methods： We retrospectively analyzed the clinical data of LRP from January 2017 to December 2018, in the Department of Urology, Weifang People’s Hospital. The patients undergoing the “modified sandwich” technique served as experimental group, and those receiving the original technique served as control group. Both groups were treated by extrafascial pathway. The demographic, perioperative and follow-up data were used for comparison. Specifically, the perioperative data included prostate specific antigen （PSA）, volume of prostate, Gleason score, surgical duration, bleeding amount, pathology （invasion of vascular, nerve, seminal vesicle, capsule and urethra） and the rate of positive surgical margin （PSM）. We followed up the postoperative urinary continence at 1st week, 2nd week, 4th week, 12th week and then monthly after extubation.Results： There were no statistical differences in demographic and perioperative data. The recovery of the urinary continence was significantly better in the experimental group than in the control group since extubation at 4th week and 12th week （ P= 0.012, P= 0.011）.Conclusion： The “modified sandwich” technique of LRP is safe and feasible in urethral reconstruction, which could significantly improve the urinary continence during the early period of postoperation.

Keyword: modified sandwich; laparoscopic radical prostatectomy; urinary continence

腹腔镜下前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的首选治疗方法, 尿道重建是术式的关键环节, 但其术后尿失禁发生率高, 常常需要较为漫长的恢复过程。已有诸多学者就此问题进行研究, 其中保留膀胱颈口[1]、保留前列腺侧筋膜[2]、保留尿道括约肌[3]、前部悬吊[4]、后壁加强[5]均具有提高早期尿控的效果。我们通过观察、学习三明治法手术重建方式, 根据术者经验进行改良, 取得良好的临床应用效果, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析潍坊市人民医院2017年1月– 2018年12月收治的行腹腔镜下前列腺癌根治术55例患者的临床资料（采用“ 改良三明治” 法尿道重建技术30例, 常规前列腺癌根治术25例）。所有患者术前均行穿刺活检, 确诊为前列腺癌并具备手术指征, 无手术禁忌证。手术由同一主刀医师或在其指导下完成, 术前所有患者均签署知情同意书。术后通过电话、门诊随访了解其拔管后1、2、4、12及> 12周的尿控恢复情况。

1.2 手术方法

手术准备：患者全身麻醉, 取仰卧位, 垫高腰部, 常规消毒、铺巾。取脐下正中切口, 长约3 cm, 依次切开腹壁各层直至腹直肌, 钝性分离至腹直肌下腹膜外间隙, 置入扩张器, 注气1 000 mL进行扩张, 然后将10 mm Trocar置入切口上缘, 全层缝合2针缩窄切口固定。经Trocar将腹腔镜置入术区, 连接光源及CO2气体, 在腹腔镜直视下于下腹壁各点（左、右髂前上嵴与脐连线中内1/3交界处）进行穿刺, 分别置入12 mm Trocar, 随后置入腹腔镜操作器械。

镜下操作：先将耻骨后、膀胱（前列腺）前脂肪清除, 打开盆底筋膜, 暴露前列腺尖部, 切断耻骨前列腺韧带, 2-0倒刺线缝扎背深静脉复合体（dorsal vascular complex, DVC）（图1A）。找到膀胱前列腺交界, 应用超声刀横断膀胱前列腺交界, 向后分离, 打开荻氏筋膜, 游离双侧精囊, 使用超声刀切断双侧输精管, 仔细分离前列腺直肠间隙, 至前列腺尖部。用剪刀横断前列腺尖部尿道, 注意远端尿道背面不游离, 保留后正中嵴。沿筋膜外处理前列腺两侧壁, 完全剥离前列腺。

图1 手术过程示意图
A:缝扎DVC; B:后壁加强; C:吻合膀胱颈口与尿道; D:前壁悬吊

“ 改良三明治” 法吻合尿道-膀胱颈口：①先以3-0倒刺线从7点向5点平行三针吻合后壁相关组织（荻氏筋膜、膀胱背面、尿道括约肌后方及后正中嵴）, 三针一起拉紧, 将膀胱拉向尿道, 降低吻合尿道的张力, 第四针贯穿膀胱全层, 从黏膜出针（图1B）; ②连续顺时针吻合膀胱颈口和远端尿道（8针）, 期间留置F18（30 mL）三腔气囊导尿管（湛江市事达实业有限公司, 中国）（图1C）; ③用3-0倒刺线连续缝合尿道逼尿肌群、盆底筋膜残端、耻骨前列腺韧带及膀胱前壁行吻合部前壁悬吊（图1D）。

传统组在手术准备、镜下操作、术后处理均同改良组, 吻合膀胱颈口和远端尿道时, 采用直接吻合尿道的方式, 以2-0化学合成线自7点方向开始, 顺时针吻合, 最后打结, 不进行后壁加强和前壁悬吊。

耻骨后留置引流管, 关闭手术切口, 留置导尿管。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析, 计量资料采用x± s表示, 采用独立样本t检验对比患者年龄、BMI、穿刺前PSA、穿刺前前列腺体积、术中出血量、手术时间、术后首次复查PSA; 计数资料采用卡方检验对比两组穿刺病理Gleason评分、术后Gleason评分、术后病理（脉管癌栓、神经侵犯、精囊腺、被膜、尿道前列腺部）、术后切缘阳性率、对比术后拔除尿管不同时间的尿控恢复率, 当P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、BMI、穿刺前PSA、前列腺体积、穿刺病理Gleason评分的差异无统计学意义（表1）。两组患者手术时间、出血量、术后病理检验结果（脉管癌栓、神经侵犯、被膜、尿道前列腺部）、术后Gleason评分、切缘阳性率差异无统计学意义（表2）; 两组术后首次复查PSA差异无统计学意义（表3）。本研究以患者不使用尿垫或至多使用1片尿垫作为尿控功能良好的定义; 拔除尿管的时间常规为术后14 d。拔除尿管后所有患者均进行盆底肌功能训练, 3组/d, 每组30次。

表1 两组患者基本情况、穿刺病理情况
表2 两组患者手术、术后病理情况
表3 两组患者术后首次PSA、尿控情况

本研究传统组有2例（2/25）患者出现吻合口瘘, 分别留置14、11 d腹膜外引流管。2例（2/25）患者拔除导尿管后出现尿潴留, 于我院门诊定期尿道扩张后逐渐痊愈。改良三明治组未出现明显的手术并发症。

改良三明治组中, 拔除尿管后1、2、4、12周的尿控恢复率分别为6.7%、26.7%、70.0%、86.7%; 传统手术组对应恢复率为12.0%、24.0%、36.0%、56.0%。其中改良组拔尿管后4、12周尿控率明显高于传统组（P=0.012, P=0.011）。两组> 12周的尿控恢复率差异有统计学意义, 传统组远期恢复率明显大于改良组。说明改良组在提高早期尿控恢复上具有明显优势（表3）。

3 讨论

前列腺癌在欧美发达国家的发病率位居所有男性恶行肿瘤首位, 在我国前列腺癌的发病率逐年升高[6, 7]。随着我国PSA筛查的不断普及, 越来越多的前列腺癌患者被早期诊断, 前列腺根治性切除术作为治疗前列腺癌的首选术式[8], 主要用于临床诊断为局限性前列腺癌的患者。我院针对穿刺病理为前列腺癌的患者进行1~6个月新辅助内分泌治疗后, 复查PSA在低水平的情况下行根治性手术切除治疗, 既可以降低肿瘤分期, 使前列腺体积缩小, 也可以使因穿刺造成的前列腺周围炎症渗出逐渐吸收, 解剖层次更分明, 有利于手术操作。目前主流的手术方式有开放性手术、腹腔镜手术及机器人辅助的腹腔镜手术[9]。术者应结合自身经验、实际选择术式。

腹腔镜下前列腺癌根治术最常出现的并发症为尿失禁, 如何取得良好的术后控尿效果是该术式的核心问题。Tewari等[11]最早提出尿道周围完全组织重建技术改善了术后早期尿控, 经过多位学者的观察研究, 保留膀胱颈口[1]、保留前列腺侧筋膜[2]、保留尿道括约肌[3]、前部悬吊[4]、后壁加强[5]等方法均被证实可以提高早期临床控尿率。有学者根据国内学者报道的三明治法重建尿道方法[12], 结合自身经验, 改良三明治法, 即①先以3-0 v-lock倒刺线从7点向5点将膀胱颈口与尿道断端外括约肌缝合以加强后壁; ②用3-0倒刺线常规8针法缝合将膀胱颈口和远端尿道端端吻合, 更换留置F18 Foley尿管1根; ③用3-0倒刺线连续缝合尿道逼尿肌群、盆底筋膜残端、耻骨前列腺韧带及膀胱前壁行吻合部前壁悬吊术。术后配合盆底肌功能训练（3组/d, 每组30次）, 在拔除尿道后第4周、第12周时术后尿控恢复率分别为70.0%, 86.7%。本术式在重建尿道的基础上、在不增加手术并发症及切缘阳性率的前提下, 最大限度完成了腹腔镜下尿道周围组织的重建。我们在加强后壁的过程中, 可以通过调节气腹压力和连续缝合逐渐拉紧的方式尽量减少缝合中的组织撕裂损伤。亦通过加强后壁相关组织（荻氏筋膜、膀胱背面、尿道括约肌后方及MDR）缓解尿道重建中的张力。有学者报道加强后壁还具有减少术后膀胱吻合口瘘发生的作用[12]。

本研究局限性主要有：①回顾性研究, 样本量较小; ②由于术者熟练程度的不同, 在手术时间的比较上, 存在较大的偏倚; ③缺乏远期随访数据, 未能进一步评估患者远期并发症及尿控的具体情况, 这亦是我们后续前瞻性研究中需要改进的工作方向。

综上所述, 采用腹腔镜下“ 改良三明治” 法膀胱尿道吻合手术过程安全, 操作可行性高, 在不增加手术并发症和影响治疗效果的同时, 可以改善传统手术方法中的尿控效果, 尤其是早期尿控恢复。且手术操作更简便, 学习曲线短, 值得临床推广。但本研究病例数量有限, 仍需大量临床研究进一步证实。

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